IV. Période gravidique
L'œuf, nous le savons, possède à un certain degré de son développement 2 enveloppes : l'amnios et le chorion. Parvenu dans l'utérus, il s'y fixe s'il est fécondé et bientôt cet organe lui fournit une troisième enveloppe caduque dont nous avons à étudier la formation en décrivant l'évolution de la muqueuse utérine pendant toute cette période.
A. Corps.
a) Pour les anciens (Hunter), la muqueuse n'existait pas, d'où la conception suivante :
Il se forme à l'intérieur de l'utérus une couche de Ivmplie coagulablc qui, bouchant tous les orifices utérins, formera la caduque. L'œuf débouchant de la trompe décolle, refoule cette caduque et se place entre celle-ci et la couche musculaire. La caduque repoussée par l'œuf porte le nom de caduque réfléchie, celle qui reste adhérente à la paroi utérine est la caduque directe, la caduque se reproduisant entre l'œuf et la couche musculaire sciait la caduque intermédiaire.
Cette théorie a vécu, nous le savons, mais il était bon de la rappeler pour expliquer l'origine de certaines expressions (caduque réfléchie, caduque Intermédiaire) doni l'emploi esl courant.
b) Théorie actuelle Cosle,, Ilubin). La caduque est duc a la transformation de la muqueuse. L'œuf arrivant but la muqueuse menstruelle plissés et turgescente s'y
crée une loge dont les bords s'élèvent et l'entourent complètement (caduque ovulairé) pendant que sa base s'épaissit (caduque placentaire). La partie de la muqueuse non adhérente à l'œuf est la caduque utérine.
A mesure que l'œuf se développe, les caduques ovulairé et utérine prennent contact de plus en plus intimement. Vers le troisième mois, la caduque ovulairé est en contact avec toute la muqueuse utérine et obture les orifices des trompes et le col. L'espace virtuel qui existe entre les deux caduques disparait môme le quatrième mois par soudure et fusion.
Voici les modifications d'ensemble de la muqueuse utérine :
Pendant les premiers mois de la grossesse, la muqueuse augmente beaucoup d'épaisseur: on y distingue deux couches : superficielle ou compacte, profonde ou spongieuse. Le tissu interglandulaire est très riche en vaisseaux. Les cellules sont de deux sortes : rondes ou polyédriques à plusieurs noyaux (cellules deciduales).
Pendant le second mois, les glandes s'allongent et se dilatent et la couche profonde de la muqueuse présente une texture de plus en plus alvéolaire. La couche compacte devient encore plus dense par suite de la pénétration des villosités fœtales dans son intérieur.
Pendant le troisième et le quatrième mois, les différences s'accentuent entre les couches et ces différentes caduques prennent leurs caractères propres (voir plus loin).
Au cours du cinquième mois, la caduque réfléchie et la caduque vraie sont soudées l'une à l'autre. Dans la caduque inter-utéro-placentaire, les capillaires sont très dilatés et forment de vastes sinus sanguins entre les villosités qui ont pénétré dans le tissu de la caduque.
Pendant le huitième et le neuvième mois, la caduque utérine s'amincit par suite de l'effacement des espaces de la couche spongieuse. Les espaces sanguins et les veines qui en partent se dilatent au maximum.
Nous avons à examiner maintenait les modifications d'ordre intime qui accompagnent ou déterminent celle évolution.
a. Caduque utérine.
Au début do la grossesse elle est épaisse, très vasculaire, richement plisséo, criblée d'orifices glandulaires ; puis son épaisseur diminue et on assiste à un processus d'atrophie progressive.
1. h'èpithélium cylindrique à cils vibratiles est d'abord pour Robin remplacé par un épithélium pavimenteux polyédrique à noyau sphérique avec ou sans nucléole granuleux. Puis Fépithélium manquerait par place et disparaîtrait au moment de la fusion des deux caduques.
2. Les glandes perdent leur épithélium dans leur portion superficielle. La partie profonde au contraire non seulement conserve ce revêtement mais pousse des prolongements, s'élargit au point que les culs-de-sac glandulaires forment à eux seuls la presque totalité de la couche profonde de la caduque (portion spongieuse de Friedliinder). Nous verrons quel rôle important ces culs-de-sac jouent dans la reproduction de la muqueuse au moment du post-partum.
3. Les cellules du chorion rnuqueux augmente de nombre et de volume et forment des assises multiples. Dans les couches superlicielles elles sont arrondies et globuleuses (cellules rondes de Friedliinder) ; dans les couches profondes elles sont fusiformes et aplaties (cellules en aiguille de Friedliinder).
4. Les vaisseaux persistent dans la caduque, ils y forment de riches réseaux, de larges sinus veineux anastomosés entre eux. Des espaces lymphatiques entourent les glandes et les vaisseaux sanguins. A la lin de la grossesse les vaisseaux s'oblitèrent et s'atrophient excepté au voisinage du placenta.
Donc en somme au début hypertrophie de la muqueuse, à la lin atrophie.
(3. Caduque ovulaite.
Elle a au début la même structure que la caduque utérine, puis s'amincit de plus en plus, s'atrophie en même temps que les villosités choriales, l'atrophie commençant par le pôle opposé à la caduque placentaire.
y. La caduque placentaite.
Se continue' avec les caduques utérine et ovulaire dont elle partage au début la structure. Son hypertrophie formera le placenta maternel, tandis que les villosités choriales en rapport avec la caduque placentaire s'hypertrophiant ainsi que les vaisseaux formera le placenta fœtal. Le placenta résulte de la conjonction du chorion et de la caduque utéro-placentaire.
Nous ne pouvons entrer dans le détail des travaux qui ont eu pour objet la structure du placenta et parmi lesquels il faut citer ceux de MM. Mathias-Duval, Retterer, Prenant, Kôlliker, nous dirons simplement qu'il semble acquis que chaque viliosité est recouverte d'un épithélium peu épais et que parconséquent le système vasculaire des villosités fœtales est complètement fermé. Deux théories se trouvent en présence pour expliquer les relations inter-utéro-choriales. Pour Léopold, le tissu de la caduque et les villosités se pénètrent réciproquement « comme les doigts étendus des deux mains enlacées ». Pour Kôlliker, les espaces intervilleux sont simplement remplis par du sang maternel par inondation sanguine, cette inondation étant provoquée soit par la destruction spontanée des parois des capillaires, soit parla prolifération rongeante des villosités.
o. Chute de la caduque.
Pendant la délivrance, la déhiscence se lait entre la muqueuse du corps et celle du col,
la muqueuse du col reste adhérente au col, la muqueuse du corps au contraire est caduque.
1. Pour Robin, la séparation entre la muqueuse du corps et la paroi utérine commence dès le quatrième mois ; elle serait provoquée par la formation entre la caduque et l'utérus d'une nouvelle membrane d'apparence gélatineuse et très mince destinée à remplacer la muqueuse, en sorte que la paroi utérine ne serait jamais à nu, même après la chute de la caduque. Quant à la caduque utéro-placentaire, sa partie superficielle seule serait expulsée.
2v Pour Friedlander et la plupart des contemporains, toute la caduque se divise en deux couches. La portion superficielle seule formée par la couche des cellules rondes et une partie des cellules à aiguilles est expulsée au dehors. L'autre portion profonde formée par les culs-de-sac glandulaires et la majeure partie des cellules à aiguilles reste adhérente à la musculeuse et c'est à ses dépens que le travail de reconstitution s'effectuera.
La caduque expulsée a une épaisseur d'un demi-centimètre environ. Sa face interne adhère au chorion, sa face externe ou utérine est irrégulière à fond jaunâtre ; on y voit quelques vaisseaux pleins de sang non encore obstrués.
Le travail de reconstitution dure encore trois semaines.
//. Col.
La muqueuse du col ne subit du fait de la grossesse que des modifications peu importantes. Contrairement à celle du corps, elle n'est pas caduque.
La muqueuse devient cependant plus «'paisse, grisâtre, œdématiée, plus résistante ; elle conserve sensiblement sa structure normale. Toutefois les éléments histologiques sont séparées par une substance amorphe et transparente, Le réseau capillaire sous épithélial que
nous avons vu si développé siii le corps ne se prolonge
pas sur le col. Il y a hypertrophie des éléments épi— théliaux pavimenteux, cylindriques et caliciformes, et c'est la sécrétion de ces derniers éléments qui remplit la cavité cervicale et forme le bouchon gélatineux de la grossesse.
Il se produit en somme une solution de continuité entre la muqueuse du col et celle du corps au moment de la délivrance.
