Portion cervicale

Pour l'étude des rapports de cette portion, nous procéderons par dissection comme pour une pharyngotomie latérale :

Le bistouri rencontre d'abord les plans superficiels suivants : peau; fascia superficialis, formé ici comme ailleurs d'un pannicule adipeux et d'une couche lamelleuse dans l'épaisseur de laquelle est compris le peaucier du cou ; aponévrose cervicale superficielle, dédoublée pour engainer le sterno-mastoïdien.

Si nous réclinons maintenant en dehors ce muscle slernomastoïdien, nous voyons immédiatement que les rapports varient suivant que la dissection porte au-dessus ou audessous de la bifurcation de la carotide primitive.

1° Au-dessus de la bifurcation, on se trouve en présence d'uD rendez-vous nerveux, artériel et veineux, qui exige une description à part.

Réclinons en avant et en haut la glande sous- maxillaire,

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dont la situation, comme l'a montré Ricard, est très postérieure et inférieure ; si nous procédons toujours de la superficie vers la profondeur, nous rencontrerons successivement : le ventre postérieur du digastrique et le muscle stylohyoïdien ; en arrière de ce dernier et sur un plan un peu plus profond, le tronc veineux tlnj ro- linguo- facial de Farabeuf, et la jugulaire interne ; au-dessous du tronc veineux, le nerf grand hypoglosse qui s'engage plus en avant audessous du digastrique et du stylo-hyoïdien, au-dessus du muscle hyo-glosse ; au-dessous du grand hypoglosse, les carotides externe' et interne, entre-croisées en X à leur origine, l'interne étant d'abord sur un plan plus antérieur et plus superficiel que l'externe ; dans l'angle de bifurcation de la carotide primitive, la glande vasculaire de Luschka ; naissant de la carotide externe, les artères thyroïdienne supérieure, linguale (cette dernière passant sous le muscle hyo-glosse, tandis que le nerf grand hypoglosse est passé au-dessus), faciale, auriculaire postérieure, occipitale et pharyngienne inférieure ; enfin, en arrière de la carotide et de la jugulaire interne, qui s'est placée peu à peu sur le côté externe de l'artère, le pneumogastrique et le grand sympathique, mais ce dernier en dehors de la gaine vasculaire.

2° Au-dessous de la bifurcation on rencontre successivement : Y aponévrose cervicale moyenne dédoublée pour engainer les muscles sterno-thyroïdien, cleido-hyoïdien et omoplato-hyoïdien ; au-dessous de l'aponévrose, le corps thyroïde dont les lobes latéraux remontent jusqu'au milieu du cartilage thyroïde ; caché derrière ces lobes, le paquet vasculo-nerveux dont la face externe est croisée par Y anse de r hypoglosse ; enfin, tout à fait en bas, dans l'angle trachéo-œsophagien, le nerf récurrent qui vient s'engager sous le bord inférieur du constricteur inférieur.

En outre, dans toute l'étendue de cette portion cervicale on rencontre, le long du paquet vasculo-nerveux, dans L'atmosphère celluleuse ambiante, de nombreux ganglions lymphatiques dont la chaîne se continue en haut avec les ganglions profonds de l'espace maxillo pharyngien, et en bas avec les ganglions périœsophagiens.

Conclusions.

De cette étude des rapports du pharynx nous devons, en terminant, tirer quelques conclusions pratiques pour aborder l'organe.

Grâce aux orifices naturels de la face, il n'est pas un point de la cavité pharyngienne qui ne soit accessible à l'observateur; mpis la voie buccale et la voie nasale n'ont pas toujours des dimensions suffisantes pour permettre l'extirpation de certaines tumeurs, telles que les polypes naso-pharyngiens développés dans le pharynx. On comprend donc que les opérateurs ne se soient pas toujours contentés des voies naturelles et qu'ils aient créé des méthodes sanglantes destinées à les agrandir temporairement : méthode palatine, consistant dans l'incision du voile du palais (Manne d'Avignon, Diefîenbach, Maisonneuve, Bœckel) et la résection partielle delà voûte palatine (Nélaton) ; méthode nasale avec résection temporaire des os propres dn nez (Chassaignac, Ollier) ; méthode faciale consistant également dans la résection temporaire ou définitive du maxillaire supérieur (Huguier, Syme d'Edimbourg, Langenbeck).

Mais il se peut que, pour des causes variables suivant les circonstances, l'opérateur soit obligé de recourir à la voie cutanée pour aborder le pharynx. S'il s'agit d'atteindre la portion céphalique de l'organe, les difficultés seront grandes. On ne pourra, en effet, aller à sa recherche par la région parotidienne, par crainte de la lésion de la carotide externe ou du nerf facial. Il faudra alors recourir à l'incision de Watson Cheyne, pratiquée vers la partie supérieure du bord postérieur du sterno-mastoïdien (pharyngotomie postérieure).

Mais s'il s'agit d'arriver sur la portion cervicale du pharynx, on n'aura que l'embarras du choix entre les différents procédés employés jusqu'ici : incision le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, du pavillon de l'oreille à l'os hyoïde (pharyngotomie latérale supérieure de Giisscnbauer) ; incision, en avant encore du sterno-mastoïdien, de l'os hyoïde au cartilage cricoïde (pharyngotomie latérale inférieure de Wheeler) ; incision médiane, de l'os hyoïde au cartilage thyroïde, avec trachéotomie préalable (pharyngotomie antérieure, de Vidal de Cassis).