EXPLICATION DES FIGURES

Tous ces dessins ont été exécutés à l'aîde de la chambre claire, de sorte que non seulement les dimensions et les rapports réciproques des cellules, mais encore la place des noyaux ont été fidèlement reproduits.

Fig. I. Représente une partie du myocarde normal d'un homme mort subitement à la suite d'une chute sur le crâne.

Les cellules musculaires sont serrées les unes contre les autres , laissant entre elles quelques petits espaces lymphatiques et sanguins. Elles se touchent par leurs extrémités et sont unies à l'aide d'une substance unissante. La striation transversale est partout visible et régulière, (fixation dans l'alcool, inclusion dans la celloïdine).

Fig. 2. Représente un petit foyer du myocarde du malade N là où existe

la fragmentation. Autour de ce foyer tout était à peu près normal.

Fixation dans l'alcool et inclusion dans la celloïdine. Cette dernière comble les espaces compris entre les cellules et les réunit.

On voit nettement que les cellules sont très écartées les unes des autres; leur volume en général beaucoup moindre que celui des cellules normales du myocarde, et^ leur aspect fragmenté. La striation transversale est également atténuée , souvent même absente. Le voisinage de ce foyer était normal.

Fig. 3.^ Représente quelques cellules prises dans le foyer si altéré du coeur gauche. Cette préparation a été obtenue par râclage à l'aide du couteau mouillé et après examen direct dans une solution de Na Cl à 0.6. Ici encore on voit clairement que les cellules sont fragmentées. Dans l'une des cellules cette fragmentation s'est produite suivant une ligne passant par le milieu du noyau.

BIBLIOGRAPHIE

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Maurice Letulle, Anatomie pathologique, Coeur, Vaisseaux, Poumons, 1897. Renaut, Gazette des Hôpitaux. 1890.

Recueil des travaux du Laboratoire Boerliaave.

Fi3. 1.

Même lorsqu'on a opéré des cas invétérés, on peut dire que le pronostic est encore favorable.

C'est en considération de ces tumeurs, que depuis longtemps on a éprouvé la nécessité de subdiviser les épithéliomes cutanés en plusieurs groupes. Cette classification a été tentée par divers auteurs; mais celle qu'a proposée Thiersch, de subdiviser ces épithéliomes en tumeurs superficiels, plutôt bénins et en tumeurs profonds, plus malins, a toujours été combattue.

Diverses considérations expliquent les difficultés que l'on a éprouvées à l'admettre.

En premier lieu, on peut faire observer qu'il n'y a pas d'épithéliome qui au début n'ait été petit et superficiel.

En second lieu , il est très difficile de dire exactement à quelle époque un épithéliome a commencé son existence comme néoplasme.

Quelle que puisse être l'étiologie, il est certain qu'on connaît une foule de prédispositions qui préparent le terrain sur lequel se développera plus tard le carcinome.

Il faut ici citer en première ligne, des ulcères, guéris ou non, des lupus etc.; mais on ne peut préciser le moment où ces affections se transforment en carcinomes.

^ Ce sont surtout les épithéliomes bénins, auxquels on donne d'ordinaire le nom d'ulcères rongeants, qui possèdent cette particularité: c'est sur ces affections qu'ont porté mes recherches. Le patient accuse bien avoir eu ça et là une petite pustule qui a disparu ; mais son attention a été spécialement attirée par une pustule qui siégeait dans le sillon de l'aile du nez et qu'il a de temps en temps grattée. C'est à cet endroit que l'on trouve alors l'ulcère chronique, à bord et fond consistants, auquel on applique le diagnostic de épithéliome. On ne saurait presque jamais savoir avec certitude si cette pustule a jamais complètement disparu ou bien si, en cet endroit, il a toujours persisté une altération. Le patient finit par consulter un médecin, parce que l'ulcère existe depuis deux ou trois ans, ou même davantage et que, en dépit de sa petitesse , il a plutôt la tendance à s'étendre qu'à diminuer.

Avec cette anamnèse et la constatation de l'état actuel, où toute l'importance se porte sur l'absence de métastases, on n'hésite pas à poser le diagnostic épithéliome de nature bénigne.

^ Comme traitement, on emploie surtout la cautérisation et ce nest que quand on se sert du bistouri que la tumeur — et cela n arrive pas encore toujours dans ce cas — est soumise à l'examen de 1 anatomo-pathologiste.

A A^ors,la difnculté reste, mais elle devient d'ordre anatomique. Apres Texamen, le diagnostic microscopique paraît ne pas être tacile. Tantôt on conclut à un épithéliome, tantôt, quand on veut se ménager une porte de sortie, on dit qu'il s'agit probablement d'un épithéliome.

Quelques fois même, à la surprise du chirurgien en croit

devoir faire le diagnostique d'un sarcome ou d'un endothéliome.

Après l'extirpation, il n'est pas rare que l'on observe des récidives locales, alors qu'il n'apparait aucune métastase, ce qui est plutôt la caractéristique d'un sarcome que d'un carcinome; mais l'aspect clinique est tellement typique que le chirurgien persiste à maintenir son diagnostic de carcinome.

La question est donc de savoir si une étude minutieuse démontre qu'au point de vue microscopique ces tumeurs appartiennent à un même groupe et s'il est possible de mettre d'accord le chirurgien et l'anatomo-pathologiste.

Afin d'indiquer aussi nettement que possible sur quelles tumeurs ont porté mes recherches, il est bon de rappeler tout d'abord les caractères cliniques qu'elles présentent toutes, pour finir par faire connaître les résultats fourni par l'étude microscopique de quelques unes d'entre elles.

Cliniquement c'est surtout l'ulcération qui, pendant toute la durée de l'affection, prédomine toujours. Cet ulcère présente un fond consistant , qui suppure très peu , est uniformément desséché ou couvert d'une escarre.

Le bord de l'ulcère est durci, à peine proéminant; on y trouve, en outre , de petites nodosités particulièrement consistantes , dont la surface a un aspect nacré, brillant. J'ajouterai que cet éclat nacré , tout en s'observant surtout sur les nodosités , se voit aussi à côté d'elles. Le restant du bord de l'ulcère présente une coloration rosée et est légèrement écailleux. Sur les nodosités peuvent exister de petits ulcères secondaires.

Il faut insister sur ce fait que ces nodosités se rencontrent le plus souvent tout près de l'ulcération principale, mais qu'elles peuvent en être complètement séparées. Elles forment alors un groupe de tumeurs distinctes, dont l'une, centrale, est la plus volumineuse. Ces nodosités reçoivent le plus souvent des cliniciens le nom de perles; mais elles n'ont aucune analogie avec les perles microscopiques des épithéliomas cutanés vulgaires.

La présence de ces ulcères chez des personnes âgées, leur développement lent et l'absence de toute métastase complètent le tableau clinique.

Affirmer que les métastases font toujours défaut, c'est une assertion qui plus tard paraîtra peut-être trop catégorique; mais en attendant je considère ce fait comme l'un des caractères différentiels entre les tumeurs qui nous occupent et l'épithélioma cutané vulgaire.

Je dois cependant déclarer dès maintenant que, quoique toutes mes recherches n'aient eu d'autre but que de chercher à établir une distinction entre ce groupe de tumeurs et les épithéliomes cutanés vulgaires, tout comme on le fait pour les épithéliomes glandulaires, cependant il est certain que l'on rencontre toutes

les formes de transition possibles entre ces deux catégories de tumeurs. On trouve, en effet, des tumeurs qui présentent certains caractères communs avec l'un de ces deux groupes, tel par exemple que la production de métastases tandis que, par d'autres caractères, elles se rattachent plutôt à l'autre groupe.

Il est évident que l'on ne peut songer à déterminer quelles sont les combinaisons qui se présentent alors, ni chercher à établir quelques types principaux de ces formes de transition , qu'après avoir rassemblé des matériaux pendant plusieurs années. Ge n'est qu'alors que l'on pourra constater si les caractères histologiques expliquent suffisamment l'aspect clinique de façon que réciproquement, l'examen clinique puisse décider dans quelle catégorie de carcinomes il convient de ranger telle ou telle tumeur cutanée.

Mais avant de passer à la description des tumeurs que j'ai en vue, je dois encore discuter certains points. En premier lieu, pour quel motif n'ai-je pas fait précéder cette étude d'un aperçu historique ?

La méthode que j'ai suivie et qui consiste simplement à débiter .en coupes sériées quelques-unes de ces tumeurs, m'a révélé des faits si imprévus qu'il m'a paru préférable de me borner d'abord à la description de ce que j'ai constaté.

Il me semble qu'il ressortira de cette description qu'une foule de tumeurs cutanées qui , à première vue , ne semblent posséder que très peu de caractères communs, appartiennent pourtant au même groupe.

L'ulcère rongeant, le „styloide walzenfôrmige Krebse" d'UNNA et certains néoplasmes considérés comme des endothéliomes ou des cylindromes constituent ne sont à mon avis que les principaux types d'un même groupe de tumeurs, bien distinct tant au point de vue génésique qu'au point de vue histologique, et appartenant aux carcinomes. Il m'est impossible d'indiquer où, dans la bibliographie , on puisse trouver des renseignements relativement à ces tumeurs. C'est ce qui m'a décidé à ne pas commencer par faire un aperçu historique et à ne décrire que les résultats de mes propres recherches. J'espère d'ailleurs que mes recherches seront plus tard reprises par d'autres et que l'on verra jusqu'à quel point mes conceptions sont exactes ou inexactes et comment elles devront être modifiées.

Il est encore un autre point sur lequel je voudrais aussi attirer l'attention. Les auteurs anglais diffèrent essentiellement des auteurs allemands au sujet de l'ulcère rongeant. Tandis que les anglais le tiennent pour une entité morbide distincte, la formation de ce type de tumeurs donne lieu, dans la bibliographie allemande, à une grande confusion. Les auteurs allemands, en effet, identifient, pour la plupart, l'ulcère rongeant à l'épithélioma superficiel. Or, comme l'épithélioma superficiel paraît presque toujours être un vrai épithélioma avec perles, il résulte que l'existence même de l'ulcère rongeant se trouve mise en doute.

A mon avis, les anglais ont raison à ce sujet et j'estime que l'ulcère rongeant est bien le prototype des tumeurs que je vais décrire. La cause de cette divergence d'opinion me paraît résider dans le fait que ces tumeurs ne se rencontrent surtout qu'en certains pays. Dans l'Europe occidentale, surtout en France et en Angleterre, elles sont très abondantes, tandis qu'elles sont beaucoup plus rares en Allemagne et en Autriche. Pour ce qui concerne notre pays, il me paraît que cette affection y est très fréquente et qu'elle s'observe surtout en certains points du corps, qui constituent son siège classique: l'aile du nez et le bord de l'orbite. Seules des observations de longue durée pourront décider si mon impression personnelle est réelle.

Parmi les tumeurs dont j'ai disposé, treize au moins appartenaient à ce groupe. Quoique très différentes d'aspect une étude approfondie me démontra qu'elles n'étaient que des variantes d'un seul et même type.

Parmi ces treize tumeurs , dont le diagnostic clinique était pour toutes: ulcère rongeant, épithéliome cutané, ulcère cutané, j'en ai choisi quatre que j'ai soumises à une étude plus minutieuse.

Les raisons qui m'ont guidé dans mon choix sont de nature diverse: c'est aussi bien leur diagnostic positif d'ulcère rongeant que la circonstance que la pièce, une fois enchâssée, se prêtait fort bien à la confection de coupes en séries. Je désirais avant tout les débiter en coupes sériées, parce qu'un examen répété m'avait démontré l'existence, dans une seule et même tumeur, de différents groupes cellulaires qui, au double point de vue de leur genèse et de leur forme, semblaient être indépendants les uns des autres et dont la présence faisait pencher le diagnostic, tantôt en faveur d'un épithéliome, tantôt en faveur d'un endothéliome.

La seule possibilité qui s'offrait de trancher la question était de poursuivre ces amas cellulaires dans toutes les directions et, autant que possible, de rechercher avec quels tissus normaux ils étaient en rapport. Pour cela, il fallait pratiquer des coupes en série de toute une tumeur ou du moins d'une partie assez notable d'une tumeur, pour les étudier consécutivement au microscope.

A ma satisfaction, je parvins presque toujours à poursuivre ces groupes cellulaires et je constatai qu'ils ne sont jamais ou presque jamais complètement indépendants des tissus voisins. Or, c'est là une circonstance qui a rendu très démonstratives mes préparations.

Bien qu'il soit, en général, préférable pour pratiquer des coupes en série, de se servir de l'inclusion dans la paraffine, je me suis servi de celloïdine , ce mode d'inclusion étant plus convenable pour des préparations de la peau avec ses poils et ses éléments cornés. Les difficultés qu'offre le procédé sont largement compensées par la grande facilité avec laquelle on peut procéder à la confection des coupes.

Les coupes sériées ont été traitées par la méthode de double coloration à l'hématoxyline et à l'éosine. Afin de pouvoir colorer simultanément plusieurs préparations, j'ai d'abord surcoloré les coupes par l'hématoxyline; puis, après décoloration à l'aide d'alcohol acidulé, je les ai rendues légèrement alcalines. Ce procédé est avantageusement usité au Laboratoire Boeriiaave. Ce traitement permet aux noyaux des cellules normales de se différencier parfaitement.

La première tumeur que j'ai ainsi étudiée était un ulcère rongeant de l'aile du nez. J'en ai débité une partie en une série de 177 coupes, épaisses de 12,5 à 15 ^.

Voici ce que je signalerai de l'histoire clinique.

Madame X , femme d'un batelier, âgée de 54 ans, a un

ulcère de l'aile du nez. Cet ulcère existe depuis quelques années et s'est lentement développé. Le début de l'affection, qui remonte à 13 ans, était un petit point noir qui s'est lentement transformé , en s'accroissant , en une petite pustule. Cette pustule s'est ensuite ouverte et a persisté dans cet état. De temps à autre elle se couvrait d'une petite croûte, d'une petite escarre, qui se détachait. La pustule devint de plus en plus étendue. On intervint plusieurs fois avec le bistouri et le cautère Paquelin ; mais l'ulcère résista à ce traitement et s'accrût lentement.

Au moment de l'opération, qui fut pratiquée à Amsterdam dans le service du Professeur KORTEWEG, voici quel était l'état des choses.

L'aile du nez a presque entièrement disparu, et est remplacée par un ulcère qui occupe le bord libre de l'orifice externe des fosses nasales. En avant, cet ulcère s'étend jusqu'à la cloison nasale. En arrière, il s'étend jusqu'au point de réflexion de la muqueuse nasale sur la lèvre supérieure. L'ulcère est long et étroit.

Il suppure peu; il est partiellement recouvert par de minces croûtes tandis que, dans le restant de son étendue, on voit le tissu rongé, quelque peu desséché.

En quelques points le cartilage de l'aile du nez est à nu et apparaît sous la forme d'une crête. Les bords de l'ulcère sont par-ci par-là légèrement attaqués et, dans ce cas, cyanosés. Partout ailleurs ils sont légèrement soulevés, durs et garnis de quelques petites nodosités. En quelques rares points de son étendue, le bord est de nature cicatricielle. Les petites nodosités n'atteignent pas le volume d'un grain de riz.

L'épiderme est généralement rosé, mais en de nombreux points, et surtout au niveau des nodosités, il est écailleux et d'un éclat nacré. La largeur du bord est de 1 à quelques millimètres.

La tumeur a été largement excisée dans le tissu sain; elle a donc été totalement extirpée. Elle a été directement traitée par une solution de formaline à io°/0. On l'a ensuite placée 24 heures

dans de l'alcool absolu , que l'on a renouvelé à diverses reprises ; puis, on l'a incluse dans la celloidine ; elle a été colorée comme je l'ai dit plus haut.

La femme s'étant opposée à toute opération autoplastique, on lui a appliqué, après guérison de la paroi, un nez artificiel, qui semblait très satisfaisant et avait été fabriqué par M. GREVERS d'Amsterdam.

Quant à ce qu'il advint dans la suite, je me trouve dans l'impossibilité de le dire, attendu que la femme quitta la ville.

L'ulcère fut coupé dans le sens de sa longueur, perpendiculairement à sa surface; ses limites dans une préparation microscopique étaient donc, d'un côté, la peau de l'aile du nez et de l'autre, la muqueuse nasale.

.Voici ce que l'on a constaté à l'examen microscopique.

A un faible grossissement, on peut déjà distinguer les limites de la tumeur. Elles semblent constituées par une couche très richement nucléée qui, examinée à un plus fort grossissement, paraît être du tissu à plasmomes d'UNNA : nous aurons l'occasion de revenir sur sa signification. En dehors de cette couche de plasmomes, l'épiderme est d'épaisseur normale. Il s'étend encore sur cette couche mais d'une façon très irrégulière, tant pour ce qui regarde son épaisseur totale qu'en ce qui concerne l'épaisseur de chacune de ses couches constitutives. C'est plus loin que l'on rencontre l'ulcère; il s'étend jusqu'à la limite de la muqueuse, qui est un peu épaissie. Là, la couche de plasmomes le délimite superficiellement.

La muqueuse, qui est presque normale, n'est nullepart en continuité avec la tumeur. Outre qu'elle est épaissie, on remarque quelques leucocytes dans son épaisseur.

La surface de l'ulcère est très irrégulière, ce qui est dû, d'une part à ce qu'un lambeau cutané est attaqué par l'ulcération et, d'autre part, à ce qu'en certains points le cartilage proémine.

Nous examinerons maintenant de plus près chacune des parties que nous venons d'énumérer, en commençant du côté de la peau saine.

Nous trouvons d'abord un épiderme d'épaisseur normale. La couche de Malpighi est formée par quatre à six assises superposées de cellules: son assise profonde est formée par des cellules en palissade.

A la surface du corps muqueux de MALPIGHI se trouve une couche granuleuse (stratum granulosum), constituée par deux ou trois assises de cellules ; l'épaisseur de la couche granuleuse est à peu près égale au sixième de l'épaisseur de la couche de MALPIGHI.

Vient ensuite une couche transparente (stratum lucidum), très peu distincte; puis, une couche cornée (stratum corneum). Ces deux couches dans leur ensemble ont à peu près la même épaisseur que la couche granuleuse.

De l'épiderme partent vers la profondeur de nombreuses formations, qui ressemblent à des follicules pileux. Ces follicules sont relativement assez distants les uns des autres, mais la plupart d'entre eux sont très complexes: le plus souvent chaque groupe folliculaire se compose de plusieurs poils avec leurs attributs et de quelques grosses glandes sébacées.

Il est rare que l'on trouve des crêtes épidermiques, saillantes dans le derme et que l'on ne puisse considérer comme des prolongements d'un follicule; en tous cas, elles sont très petites.

Déjà du voisinage des follicules, on voit entre les cellules ordinaires en palissade, d'autres cellules qui se distinguent par leur longueur et leur étroitesse. Elles sont très vivement colorées et peu différenciées, de sorte qu'il est difficile, si non impossible, de décider si l'on a affaire à des noyaux ou à des cellules. On en trouve aussi qui sont particulièrement amincies en leur milieu. Comme les cellules en palissade, elles sont disposées perpendiculairement au tissu conjonctif sous-jacent.

Elles sont plus nombreuses au niveau du col du follicule et disparaissent au niveau de l'embouchure des glandes sébacées.

Si l'on poursuit le follicule pileux en pénétrant dans le derme, on les voit réapparaître en grand nombre là où le poil possède de nouveau une belle assise de cellules en palissade. On en trouve même sur le bulbe du poil; là, comme les cellules en palissade, elles sont un peu plus petites qu'ailleurs. Si l'on examine une glande sébacée, on retrouve de semblables cellules entre les acinus glandulaires. Il est difficile d'établir quel est leur rapport avec, le tissu conjonctif et avec l'épithélium. En tout cas ici elles sont généralement perpendiculaires aux noyaux des cellules étroites et plus sombres du réseau élastique, qui enveloppe tangentiellement la glande sébacée.

Dans les parties les plus profondes des acinus, on les trouve souvent en compagnie de cellules en division caryocinétique. La raison de cette association réside, me semble-t-il, dans ce fait que ces deux espèces d'éléments coexistent à la limite du tissu conjonctif. Je ne saurais dire quelle est la signification de ces cellules longues et étroites. Je ne puis dire non plus si elles existent en qualité et en quantité égale, à l'état normal. Je ne pense pas qu'elles aient quelque relation avec la division nucléaire. S'il m'est permis ^ d'émettre une hypothèse , qui d'ailleurs n'est pas autrement légitimée, je suppose que ce sont des éléments contractiles. Je crois que par leur origine, elles appartiennent au tissu épithélial, bien qu'elles siègent tout contre le tissu conjonctif. Si j'insiste aussi longuement sur ces cellules, c'est que nous retrouverons le même type d'éléments dans la tumeur même.

Pour ce qui regarde la couche granuleuse de l'épiderme, elle s'étend jusqu'au col des glandes sébacées, auquel elle adhère plus ou moins.

Si maintenant nous examinons l'épiderme là où il recouvre

déjà la tumeur, nous constatons qu'il présente de nombreuses modifications (Pl. XXXVII, fig. 9).

En général, toutes les couches qui le constituent sont plus épaisses ; ceci est vrai surtout pour les couches cornée et granuleuse. Toutes les cellules de toutes les couches, au fur et à mesure qu'elles se rapprochent de l'ulcère, perdent de plus en plus leur affinité pour les matières colorantes: l'hématoxyline aussi bien que l'éosine leur donne une coloration diffuse. De plus, les cellules sont un peu plus volumineuses qu'à l'état normal.

C'est l'assise des cellules en palissade qui montre les altérations les plus importantes. Les noyaux ne se colorent plus aussi bien. L'axe longitudinal des cellules n'est plus perpendiculaire à la limite du tissu conjonctif, mais forme avec elle un angle obtus. On a l'impression que ces cellules auraient glissé les unes contre les autres. Les autres cellules de la couche de Malpighi sont moins nettement dentelées sur leurs bords que ce n'est le cas normalement et leurs contours sont souvent difficilement visibles. De même la transition entre la couche cornée et la couche transparente peut être très peu nette. On constate pourtant généralement que la couche cornée surtout est épaissie. On y voit aussi des déchirures transversales qui se continuent avec des fentes parallèles à la surface, ce qui signifie, au point de vue clinique, que l'épiderme se desquame. L'épiderme est en outre subdivisé en plusieurs couches par une substance homogène, qui siège surtout entre les cellules, mais qui paraît cependant se continuer avec le corps des cellules. Je crois que c'est là la cause de l'aspect nacré de l'épiderme.

Il arrive que tout près de l'ulcère l'épiderme est aminci dans son ensemble. Là aussi on constate que les cellules du tissu conjonctif aussi bien que les cellules épidermiques sont mal colorées; il peut même être difficile de déterminer la limite exacte entre ces deux tissus. Cette distinction est parfois plus facile dans l'ulcère même , parce que là l'épiderme est nettement séparé par une fente, du tissu conjonctif.

Parfois l'épiderme du bord de l'ulcère est très mince et rempli de petites lignes de coloration foncée, comme si l'épiderme était détruit. C'est probablement l'effet d'une dessication rapide, qui se produit fortuitement avant que le cycle dégénératif habituel se soit accompli. L'aspect que l'on obtient alors ressemble complètement à celui que nous voyons lorsque nous examinons la zone marginale d'un lambeau cutané normalement excisé qui , avant d'avoir été fixé, a été soumis à la dessication.

La partie de la peau qui recouvre la tumeur est également pourvue de follicules ou de formations qui y ressemblent.

Maintenant que nous avons fait connaître comment se comporte la peau en général , nous devons signaler quelques particularités.

Là où l'épiderme est soulevé par une nodosité de la tumeur

sous-jacente, il peut être très mince. On peut aussi, avant d'arriver au grand ulcère, très souvent trouver de petits ulcères et cela se présente généralement sur les nodosités.

Quelque variable que puisse être l'aspect de l'épiderme, je crois que nous pouvons en donner des explications très simples. D'une façon générale, tout ce que nous avons décrit est une dégénérescence de l'épiderme, occasionnée par un défaut de nutrition. Là où les cellules sont volumineuses et séparées par une substance homogène, nous avons affaire à la conséquence d'une diminution de la circulation intra-épidermique. La dessication qui se présente parfois est la conséquence d'un arrêt total de cette circulation plasmatique. L'amincissement de l'épiderme au niveau des nodosités pourrait être attribué à une tension et à une exagération de la désquamation des cellules superficielles, dûe à une augmentation du frottement auquel elles sont exposées.

Le glissement des cellules en palissade les unes sur les autres pourrait être dû en partie à une tension. Il est même possible que nous devions y voir la manifestation d'un processus en rapport avec la formation de la tumeur: je ne saurais dire de quelle nature est cette corrélation. Tout ce que je puis affirmer, c'est que c'est là où l'on constate la présence de cellules en palissade ayant glissé les unes contre les autres, que l'on a le plus de chance de rencontrer des formes de transition entre ces cellules et les cellules propres de la tumeur (Pl. XXXVII, fig. 9). On pourrait encore en dire beaucoup relativement à ces formes de transition; mais nous devons avant tout continuer la description générale de notre préparation.

Lorsque nous examinons le corps papillaire du derme, nous y trouvons des altérations, déjà à une grande distance de la tumeur. Nous avons déjà dit que les papilles sont larges; une autre altération principale consiste en ce qu'au centre des papilles, il y a des fibrilles qui deviennent très indistinctes. La direction de ces fibrilles est très irrégulière, de sorte que le tissu conjonctif donne l'impression d'une masse compacte finement granuleuse. Ce tissu conjonctif prend dans l'hématoxyline une coloration diffuse. C'est une dégénérescence des fibrilles collogènes, dégénérescence qui se rencontre généralement au bord des tumeurs.

Là où tout s'est transformé en tumeur, on ne voit plus ce tissu conjonctif dégénéré, alors qu'on le trouve encore dans la partie où, à côté des cellules du néoplasme, on rencontre des restes d'autres tissus, tels que poils etc. On le trouve d'une part, en dedans et, d'autre part, en dehors de la couche de plasmomes qui entoure la tumeur. Les plasmomes se groupent autour des vaisseaux, a la périphérie de la tumeur. Entre ces cellules on rencontre le plus souvent des vaisseaux lymphatiques avec un endothélium très net.

La signification de ce tissu à plasmomes n'est pas encore bien établie. Je partage l'avis de ceux qui considèrent ce tissu

comme une formation de tissu adénoïde, qui se développe aux dépens du tissu lymphatique qui entoure les vaisseaux sanguins. En d'autres termes, il ne faut pas y voir une infiltration par diapédèse de globules blancs émigrés des vaisseaux sanguins.

On peut en considérer la formation comme une défense de l'organisme contre un agent nuisible, tendant à se propager le long des voies lymphatiques. Cet agent nuisible, dans le cas qui nous occupe, est aussi bien la tumeur elle-même, qui se développe dans les fentes lymphatiques, que les produits de la tumeur nuisibles pour l'organisme et qui sont charriés par la lymphe.

La formation de ce tissu à plasmomes doit donc être envisagée d'une façon analogue à l'hyperplasie du tissu des ganglions lymphatiques, qui se produit dans les infections chroniques le long des voies qui charrient les produits pathogènes.

On y trouve parfois aussi, bien que ce soit rare, une véritable infiltration. Il est probable que ce fait doive être presque toujours attribué à des infections secondaires dues à l'existence des ulcères et aux altérations dégénératives de la peau que nous avons décrites plus haut.

Il y a même lieu de s'étonner qu'il soit si rare qu'une infection se produise; ce fait peut s'expliquer cependant, ainsi que nous le verrons.

Maintenant nous pouvons étudier de plus près la structure de la tumeur même.

Nous dirons en principe que nous avons le plus souvent affaire à des trainées ou des plaques très étroites de cellules néoplastiques, qui sont très irrégulières de forme et d'aspect (Pl. XXXVI, fig. i). Elles sont situées au sein d'un stroma de tissu conjonctif fibrillaire, très pauvre en noyaux. Nous sommes en présence d'une tumeur squirrheuse, qui correspond parfaitement à la consistance dure que l'on perçoit cliniquement.

Pour ce qui regarde les cellules qui constituent les traînées néoplastiques, elles sont en général très petites. En règle générale, on ne distingue pas les limites des cellules. Si l'on part de cette idée qu'à chaque noyau correspond un territoire cellulaire, on peut se représenter la forme des cellules en se fondant sur la forme des noyaux et sur leur disposition réciproque. En procédant de la sorte, on peut conclure à l'existence de deux types principaux de cellules; entre ces deux types on trouve de véritables formes de transition.

L'un de ces types est caractérisé par un noyau ovalaire, montrant une charpente chromatique très distincte, mais faiblement colorée par l'hématoxyline.

L'autre type a des noyaux très minces, qui se colorent très vivement et ne possèdent pas de réticulum chromatique.

Là où la tumeur est uniquement formée par des cellules de ce second type, on constate qu'elles sont fortement serrées les unes contre les autres. Elles présentent, en outre, toutes la même

direction, cette direction correspondant plus ou moins à celle de la traînée néoplastique elle-même.

Bien que très souvent les cellules de chacun de ces deux types soient réunies en un groupe, on peut cependant aussi les voir mélangées de toute espèce de façons. Mon impression est que, quand les deux types de cellules coexistent, les petites cellules, à noyaux foncés, sont en général plus rapprochées du tissu conjonctif: nous avons d'ailleurs constaté le même phénomène pour les petites cellules de l'assise en palissade de l'épiderme, ainsi que dans les gaines des poils situés en dehors de la tumeur. On trouve bien quelques exceptions à cette règle, mais il me semble que bon nombre d'entre elles ne sont qu'apparentes.

Entre les cellules néoplastiques on distingue un très mince septum de tissu conjonctif, dont l'existence se décèle par la présence d'une ou de plusieurs fibres élastiques. Ces fibres élastiques se voyaient déjà bien par la coloration ordinaire; mais la coloration par l'orcéine de Unna-Taenzer ne laissait plus le moindre doute sur leur existence.

Je considère les deux types de cellules du néoplasme, les cellules rondes et les cellules étroites et grêles, comme étant apparentées et provenant du même tissu. Il n'est pas difficile non plus de trouver des formes de cellules qu'il faut considérer comme des transitions entre les deux types.

Le tissu conjonctif pauvre en cellules renferme peu de vaisseaux et c'est probablement pour ce motif que, comme je l'ai dit plus haut, on ne voyait presque pas de réaction inflammatoire à la suite d'infections.

La chose n'est pas aussi simple que je l'ai indiquée jusqu'ici.

Les parties que j'ai décrites sont, pour la plupart, excessivement petites; mais il y en a d'autres, d'aspect variable, dont l'explication m'a coûté beaucoup de peine.

En premier lieu, on trouve au sein de la tumeur des plaques de tissu cartilagineux; leur présence dans une tumeur de l'aile du nez n'a rien qui doive nous surprendre.

Ce tissu cartilagineux contient peu de cellules; elles absorbent bien les matières colorantes. La substance fondamentale du cartilage se colore elle-même difficilement. Comme nous l'avons dit, ce tissu apparaît nettement au sein de l'ulcère. Il est manifestement en voie de nécrose et est irrégulièrement attaqué par la tumeur. On y trouve généralement des canaux qui réunissent les anciennes cavités cellulaires. Dans ces canaux on voit ça et là des cellules néoplastiques, que l'on doit considérer comme étant la cause de la corrosion du cartilage.

Ce sont là certainement les points les moins favorables pour se faire une bonne idée d'un ulcère rongeant. Quelque intéressant qu'il puisse être de rechercher la façon dont s'opère cette corrosion du cartilage, il s'agit trop ici d'une conséquence de la localisation spéciale du néoplasme pour qu'il vaille la peine de

s y arrêter. Plus importantes sont des formations diverses, que on trouve dans toutes ces tumeurs et qui .semblent toutes avoir les unes avec les autres des rapports d'analogie, bien que leur aspect soit variable quand on les examine sur les coupes

Ce qu'elles offrent de caractéristique, c'est qu'elles siègent dans une zone déterminée Ce fait ne me frappa cependant pas tout d abord; mais, dans 1 intérêt de ma description, il est préférable que je le signale dès maintenant. La zone dans laquelle siègent ces formations, c'est celle où, dans la peau normale, on trouve les follicules pileux avec leurs annexes (poils et glandes sébacées) ainsi que les glandes sudoripares. Comme, en général nos tumeurs sont très superficielles et s'étendent rarement plus profondement que le tissu conjonctif sous-cutané , il s'ensuit que cette zone occupe presque toujours la majeure partie de la tumeur Les parties qui présentent la structure que j'ai signalée comme typique peuvent donc ne pas ou presque pas se rencontrer sur des coupes peu favorables.

Dans la zone superficielle on trouve d'abord des follicules comme en dehors de la tumeur. Ces follicules peuvent être simples ou composés, contenir un ou plusieurs poils et être ou ne pas être des conduits excréteurs de glandes sébacées.

En général, dans la région de la tumeur, les glandes sébacées sont très peu nombreuses.

Ces follicules présentent parfois la structure normale; mais ils montrent souvent, à côté de parties absolument normales, des parties de nature pathologique. Parmi ces altérations pathologiques, les unes sont de nature atrophique et les autres de nature néoplastique. Ici encore on trouve de petites cellules dans la couche des cellules en palissade.

Dans la tumeur dont nous nous occupons, se trouve surtout un follicule composé, volumineux et très remarquable, dont nous décrirons successivement les parties constitutives.

En premier lieu, il en part une épaisse traînée cellulaire, qui ne ressemble à aucun des tissus qui existent normalement dans la peau. Cette traînée, qui s'étend très loin, est largement en continuité avec le col du follicule. Les cellules épithéliales se continuent insensiblement avec celles de la tumeur. Cette traînée est dirigée obliquement par rapport à la surface de l'épidémie , de telle façon que la partie la plus profonde de la traînée est la plus rapprochée de l'ulcère.

Pour se faire une idée de la forme de cette traînée, on peut se représenter un boudin de mastic, clans lequel on ferait une multitude de petites dépressions en le pinçant des doigts.

En deux endroits, on aurait pincé si fortement que, les deux doigts se touchant, les parties du boudin de mastic n'adhéreraient plus que par quelques rares ponts de substance.

C'est ainsi que dans la plupart des coupes, au lieu d'une traînée continue, on voit deux ou trois fragments, qui sont ou

bien complètement séparés, ou bien réunis par de minces ponts de substance (Pl. XXXVI, fig. 2 et 3). Cette traînée néoplastique est essentiellement formée par de longues cellules fusiformes, dirigées dans le même sens qu'elle. Ces cellules forment une enveloppe d'épaisseur variable, délimitant une partie centrale. Les cellules de cette enveloppe, surtout les plus externes, ont en général des noyaux fortement colorés. La partie centrale de la traînée est formée par des cellules plus claires, qui peuvent elles-mêmes être distinguées en plusieurs assises. L'assise superficielle, c'està-dire celle qui est adjacente à l'enveloppe, contient parfois quelques cellules plus volumineuses, pourvues d'un noyau pâle et dont le corps protoplasmique se colore en rose par l'éosine. Sous cette assise, on en voit une autre, un peu plus épaisse, formée aussi par de grandes cellules à protoplasme clair et presque incolore. Enfin, l'assise la plus interne constitue une sorte de moelle, dont les cellules ont des limites très peu marquées. Le protoplasme de ces cellules se colore de nouveau en rose par l'éosine et leurs noyaux sont un peu plus vivement colorés. Entre ces noyaux on trouve de petits amas irréguliers de chromatine.

L'épaisseur de ces différentes couches est très variable; mais là où elles existent toutes, leur ordre de succession est constant (Pl. XXXVI, fig. 2 et 3).

Je considère que, dans leur ensemble, elles représentent un follicule pileux malformé, contenant la racine d'un poil malformé également.

Etant donné que les nombreuses dépressions, pour la plupart étroites et minces, que présente l'enveloppe, sont comblées par du tissu conjonctif, il ne faut pas s'étonner si l'on voit souvent, sur une coupe, du tissu conjonctif entre les cellules de l'enveloppe.

Ce tissu conjonctif pénètre à l'intérieur de l'enveloppe, à la façon des papilles. Ces papilles sont pour la plupart très étroites et souvent renflées en massue. Elles ont une grande importance au point de vue de la bonne interprétation de ces tumeurs, parce qu'on les y rencontre presque toujours et qu'elles peuvent même leur donner une physionomie spéciale. Le tissu conjonctif s'atrophie parfois ; on trouve alors en apparence des espaces vides au sein de l'épithélium. D'autres fois cette atrophie du tissu conjonctif marche de pair avec une prolifération de l'épithélium: nous constatons, dans ce cas, ce que nous avons décrit plus haut, c'est-à-dire qu'une fibre élastique semble réunir le tissu conjonctif à la tumeur.

Nous aurons encore à revenir sur cette atrophie du tissu conjonctif.

On trouve aussi dans l'enveloppe certaines cavités formées uniquement par dégénérescence épithéliale réelle. Dans notre tumeur, ces foyers de dégénérescence sont rares. Dans les tumeurs où ils sont nombreux, ils peuvent leur donner un aspect très particulier.

La moëlle de la traînée épithéliale présente, en certains points, une tendance à se ramifier. De la traînée épithéliale partent plusieurs prolongements ramifiés et sinueux qui, le plus souvent, ne sont autre chose que ce que nous avons appelé le type de la tumeur. Ces prolongements ne sont reliés à la traînée que par quelques cellules. Dans un certain nombre de ces ramifications, l'on voit parfois de petits amas de protoplasme, colorés en rose, avec un noyau sphérique et des vacuoles autour ou au voisinage du noyau (Pl. XXXVI, fig. 4). La signification de ces amas m'était d'abord inconnue; je ne l'ai comprise que lorsque je suis parvenu à poursuivre une ramification néoplastique qui partait du col du follicule.

Ce prolongement présentait notamment les mêmes masses protoplasmiques roses avec des vacuoles. En le poursuivant, je constatai qu'il émettait à son tour, latéralement, de petites traînées néoplastiques et qu'il finissait par se perdre dans les sinuosités d'une glande sudoripare. Les parties roses ne sont que les restes du conduit excréteur d'une glande sudoripare, conduit qui, au demeurant, s'est transformé en tumeur.

La lumière de la glande sudoripare disparaît ou forme aussi , à son tour, une tumeur.

Déjà en dehors de la tumeur on voit des cellules de la glande sudoripare dégénérées et proliférées. Leur dégénérescence consiste particulièrement en une vacuolisation (Pl. XXXVI, fig. 5).

Il est une autre formation, non moins importante, que j'ai pu poursuivre jusqu'à l'extrémité de la traînée néoplastique.

Dans une masse de tissu néoplastique constituée surtout par des cellules fusiformes, on voit subitement l'origine d'un poil. Ce poil peut se suivre sans interruption, sort du néoplasme et là, dépourvu de toute enveloppe, sans gaîne du poil ou de la racine, il traverse obliquement le tissu conjonctif (Pl. XXXVI, fig. 6).

Plus loin, on distingue autour du poil, une trace de cellules de la gaîne du poil. Plus loin encore, les cellules de cette gaîne forment un anneau apparent, dans lequel le poil est logé, avec quelques cellules épithéliales desquamées (Pl. XXXVI, fig. 7). Ce n'est pas là un fait unique; dans ce genre de tumeurs on peut rencontrer plus d'une fois, au milieu du tissu conjonctif, des poils, dépourvus de leur gaîne ou de gaîne de la racine, qui sont généralement en continuité avec la masse néoplastique.

Un autre follicule offre de nouvelles particularités. Du col partent de nombreux prolongements néoplastiques. Au niveau du point où d'ordinaire se trouvent les glandes sébacées, il en émane, à angle droit , une traînée de cellules qui ressemblent tout à fait à un jeune bulbe pileux secondaire. Cette saillie, au lieu de se renfler à son extrémité et de coiffer une papille conjonctive, se transforme en tissu de la tumeur.

Un peu plus loin , on voit d'autres masses néoplastiques partir des cellules les plus superficielles du même follicule. Puis, de

nouveau, on distingue une glande sébacée rudimentaire (Pl. XXXVII, fig. 8), qui peut, à son tour, donner naissance à une tumeur. Quelques-unes de ces masses néoplastiques sont pigmentées et ce pigment ressemble au pigment cutané normal.

Pourtant le plus souvent on peut ramener à d'anciennes hémorrhagies le pigment, que l'on trouve aussi bien dans le tissu conjonctif que parmi les cellules épithéliales. On rencontre même des hémorrhagies récentes.

A côté de follicules, de gaines de poils, de poils eux-mêmes, de glandes sébacées et sudoripares, on peut observer que l'épiderme lui-même peut être le point d'origine de masses néoplastiques (Pl. XXXVII, fig. 9). Il semble que seule l'assise épithéliale la plus profonde, adjacente au tissu conjonctif, donne lieu à la formation de tissu néoplastique: pour l'épiderme, c'est donc la couche des cellules en palissade. Les autres assises jouent un rôle purement passif, ou bien elles ne montrent que des dégénérescences et finissent toutes par disparaître. La raison en est très simple. Toutes les assises épithéliales tirent, en effet, leur origine de la couche de cellules en palissade, qui est la couche de régénération; or, là où cette dernière s'est transformée en tumeur, il se fait d'abord que les conditions de la nutrition des autres couches se trouvent modifiées et l'on peut bien admettre que c'est dans un sens nuisible. En second lieu, la couche régénératrice, au lieu de former ses productions normales vers la surface, ne produit que des cellules néoplastiques et ce, vers le tissu conjonctif. Parfois cependant la couche régénératrice continue à produire des cellules vers la surface; mais alors ces cellules ne sont plus tout à fait normales. C'est de cette façon que je m'explique l'origine de ces formations anormales, parmi lesquelles j'en ai décrit une notamment, comme représentant un poil malformé. Les cellules engendrées du côté du tissu conjonctif, c'està-dire les cellules néoplastiques, sont donc totalement modifiées. Quelque soit le tissu dont elles proviennent, elles forment toujours uniquement des cellules néoplastiques typiques. Jamais elles n'auront une tendance à former, soit une cellule pileuse, soit une cellule de glande sébacée ou toute autre cellule normale: elles sont définitivement devenues des cellules néoplastiques.

Il semble y avoir une exception à cette règle; mais un examen minutieux prouve que ce n'est qu'une exception apparente. Cette exception est que la couche superficielle d'une traînée néoplastique peut former à son tour une couche de cellules en palissade. Cette couche peut être constituée par de belles cellules cylindriques, disposées perpendiculairement à la limite du tissu conjonctif et pouvant présenter une bordure protoplasmique marginale, nette.

Là où ces cellules existent, on peut souvent retrouver, parmi elles, ces cellules longues et étroites, vivement colorées, que nous avons signalées entre les cellules en palissade de l'épiderme et des poils, en dehors de la tumeur.

Dans la tumeur que nous avons décrite jusqu'ici, cette formation d'une couche en palissade est très rare. Dans d'autres tumeurs, elle peut , au contraire , être très fréquente.

Avant de terminer la description de cette tumeur, il nous faut encore discuter quelques questions, qui sont d'un grand intérêt pour la bonne compréhension de ces néoplasmes.

On trouve, en beaucoup d'endroits, que la tumeur et le tissu conjonctif ne sont pas juxtaposés, mais séparés par un espace (fig. i, 2, 3, 9, io, il et 12). Tantôt cet espace est vide, tantôt il contient en minime quantité de la fibrine, qui peut même s'engager entre les fibrilles du tissu conjonctif. Mon impression est qu'une partie de ces espaces sont dûs à une dégénérescence du tissu conjonctif, tandis que d'autres sont des espaces lymphatiques agrandis. Il est probable qu'ils prennent naissance par une combinaison de ces deux processus. Ce sont surtout les papilles de tissu conjonctif qui se trouvent engagées dans le néoplasme, qui semblent sujettes à cette dégénérescence; c'est pour cela que l'on observe souvent des espaces, vides en apparences, entre les cellules du néoplasme.

Là où ces espaces sont abondants, les tumeurs ressemblent beaucoup à certaines tumeurs du groupe mystérieux des cylindrômes.

Parfois on trouve dans ces espaces des restes d'un vaisseau sanguin central.

Comme nous l'avons dit, des hémorrhagies sont très fréquentes dans ces tumeurs et c'est pourquoi il peut arriver que l'on trouve certains espaces remplis de globules rouges. On voit alors des masses néoplastiques contenant des cavités remplies de sang et simulant des vaisseaux sanguins, dont la paroi serait formée par des cellules néoplastiques.

Je possède un bel exemplaire d'une semblable tumeur.

Nous voyons donc que le tissu conjonctif disparaît par dégénérescence, au contact du néoplasme, ce qui permet à la tumeur de s'étendre. Indépendamment de ce mode d'extension, la tumeur se développe aussi par les voies lymphatiques préexistantes.

Mais il y a d'autres particularités encore. L'extrémité d'une traînée ncoplastique peut, par exemple, se diviser en de nombreuses ramifications, tout contre l'enveloppe de tissu à plasmomes. Ces ramifications pénètrent entre les fibrilles du tissu conjonctif. En général, elles n'ont que l'épaisseur d'une cellule et sont encore, dans ce cas, constituées par des cellules étroites et fortement colorées, telles que nous les avons déjà décrites. Il peut alors être très difficile de décider où se trouve la limite de la tumeur.

C'est comme si le néoplasme, h l'exemple d'une amibe, rampait à travers une fente. De même que l'amibe émet un fin prolongement de son protoplasme contractile destiné à la tirer

plus tard dans la fente, de même la tumeur émet des prolongements très bien disposés pour lui former des points de fixation.

L'aspect que présentent ces minces cellules néoplastiques entre les fibrilles conjonctives a conduit Unna à supposer que ce sont des éléments néoplastiques qui se sont aplatis par suite de la résistance que leur opposait le tissu conjonctif. Pour UNNA, ce serait là le motif pour lequel ces tumeurs ont tant de peine à s'accroître et peuvent exister si longtemps sans devenir malignes. D'une façon générale, ce serait à la compression exercée par le tissu conjonctif qu'il faudrait attribuer l'existence, dans ces tumeurs, des cellules longues, étroites et vivement colorées, ainsi que des nombreuses interruptions que l'on y observe dans les traînées néoplastiques.

Je ne crois guère à ce phénomène de compression.

En premier lieu, parce que des cellules qui se laissent aplatir par compression ne possèdent que très peu d'activité vitale. Or, il est généralement admis, que les cellules dont l'activité vitale est minime, possèdent des noyaux qui ont peu d'affinité pour les matières colorantes. Au contraire, les cellules dont les noyaux absorbent beaucoup les matières colorantes sont presque toujours douées d'une vitalité très active et nous savons que les cellules longues et étroites qui nous occupent ont leur noyau bien coloré.

En second lieu, on trouve généralement entre ces cellules aplaties, des éléments cellulaires sphériques. Or, on ne saurait comprendre pourquoi, dans une traînée de cellules néoplastiques qui serait ainsi comprimée, quelques cellules seulement, et éparpillées au hasard, seraient aplaties, tandis que les autres ne souffriraient nullement de cette compression.

En troisième lieu, on trouve encore, comme nous l'avons dit, ces cellules dans la couche en palissade, entre des cellules cylindriques, perpendiculairement placées à la surface du tissu conjonctif.

Enfin, là où existent ces cellules, on trouve le plus souvent les espaces que nous avons signalés plus haut et qui séparent l'épithélium du tissu conjonctif.

C'est ce que l'on peut constater sans difficulté dans toutes les préparations ; on en voit aussi de nombreux exemples dans nos figures.

Un mot encore au sujet de cette séparation. Comme je l'ai dit au début, j'ai réussi à démontrer que l'on peut presque toujours trouver une union intime entre les tissus, de telle sorte que la séparation complète que l'on croit observer n'est, en réalité, qu'apparente. Je pense, d'ailleurs que si des parties épithéliales se trouvaient isolées, séparées, elles seraient aisément entraînées par le courant lymphatique et donneraient facilement des métastases: je considère même cette union intime et continue des éléments néoplastiques avec les tissus voisins comme la cause de la bénignité de ces tumeurs.

En règle générale, la tumeur s'étend jusqu'à l'enveloppe de

plasmomes et même jusqu'à l'intérieur de cette enveloppe. Il y a cependant des exceptions et elles offrent une particularité intéressante. Comme je l'ai dit, ces tumeurs se forment surtout sur l'aile du nez et au niveau de l'orbite. Or, ce sont des endroits où s'insèrent à la peau des muscles striés. On trouve donc aussi très souvent sous la tumeur des fibres musculaires striées, soit isolées, soit réunies en petits faisceaux. Lorsque la tumeur s'étend un peu profondément, on voit le plus souvent, entre les fibres musculaires, des traînées cellulaires dirigées parallèlement aux faisceaux musculaires. Ordinairement ces traînées sont constituées, à la coupe transversale, par deux cellules; elles sont pleines et entourées d'une enveloppe spéciale, ponctuée à la coupe. Leur épaisseur est ordinairement égale à celle d'une fibre musculaire striée. Parfois on constate qu'elles se ramifient. Je n'en connais pas encore complètement la signification; mais ce sont probablement des prolongements néoplastiques qui se sont logés dans les espaces lymphatiques des faisceaux musculaires. Mes préparations ne sont pas absolument démonstratives à cet égard; elles donnent toutefois une grande probabilité à cette hypothèse.

J'ai d'abord regardé ces minces travées comme des produits de prolifération des endothéliums des voies lymphatiques: elles ont même, dans certains cas, fait poser le diagnostic d'endothélioma, diagnostic qui plus tard a été reconnu inexact.

Ces prolongements peuvent s'étendre assez loin et sont probablement la cause des récidives que l'on constate si souvent après l'extirpation de ces tumeurs. La conséquence pratique qu'on en peut déduire, c'est que quand, au moment de l'extirpation d'un ulcère rongeant, on aperçoit un musle de la face, on doit autant que possible enlever ces éléments musculaires. Pour ce qui regarde les muscles eux-mêmes, ils présentent fréquemment des dégénérescences, mais d'étendue très variable. Le plus souvent les faisceaux musculaires deviennent homogènes et apparaissent transparents et gonflés. Des faisceaux dégénérés se trouvent irrégulièrement disséminés entre des faisceaux normaux.

C'est par ce fait que je termine la description de cette première tumeur.

La deuxième série, qui comportait 92 coupes, nous a été fournie par le bord d'un ulcère rongeant, qui s'était développé près de l'orbite chez un homme de 58 ans. Voici l'histoire clinique , telle qu'elle nous a été transmise par le Prof. ROTGANS.

Anamncse. X , menuisier, a reçu, il y a six ans, dans (?) l'oeil

un fragment de fer chauffé au rouge. A la suite de cet accident, une petite fistule a persisté à l'angle interne de l'oeil. Cette fistule sécrétait un peu de liquide et il s'est formé une petite escarre.

Le malade n'a jamais éprouvé de douleur en cet endroit, mais seulement un peu de démangeaison.

Etat présent. A l'angle interne de l'oeil gauche, existe un ulcère de la grandeur d'une pièce d'un centime, couvert d'une croûte jaune, sous laquelle paraît se trouver un fond malpropre.

Les bords sont soulevés. L'ulcère glisse très peu sur les couches sous-jacentes. Les paupières ont leur mobilité normale ; le bulbe oculaire ne présente aucune altération. Pas de métastases dans les ganglions lymphatiques.

Opération. La tumeur est extirpée jusque dans les tissus sains; on se sert de l'anesthésie de SCHLEICH.

La paroi guérit rapidement, en partie par granulation. Deux mois plus tard, il ne s'était pas encore montré de récidive.

Un examen microscopique superficiel et provisoire fit poser le diagnostic de carcinome.

On me confia, pour en faire l'étude, un fragment de la tumeur fixé par l'alcool.

D'une façon générale, cette tumeur présente tous les caractères de la première; il est donc inutile d'en refaire la description.

Je me bornerai seulement à décrire brièvement l'aspect d'un seul follicule.

Ce follicule, près de la surface de la peau, est tout à fait normal: il est seulement un peu plus large que d'habitude. Il est enveloppé de masses de tissu néoplastique , qui partent des cellules périphériques.

La (fig. 10, Pl. XXXVII) nous montre les rapports de ces masses avec l'épiderme.

Du follicule sort un poil. Si on poursuit ce dernier vers sa naissance, on voit qu'il se termine brusquement au milieu des cellules de la gaîne de la racine , sans papille. Nous avons donc affaire à un poil follet.

A côté des cellules qui entourent l'origine de ce poil, se trouve un kyste, dont la paroi est formée par des cellules épithéliales aplaties et qui loge à son intérieur un poil enroulé.

La surface de ce kyste est, en certains points, en continuité avec la tumeur. Cette particularité se montre très bien sur la fig. 10. De l'extrémité profonde du kyste part un follicule pileux, d'où sort le poil enroulé signalé plus haut.

Vers la profondeur, ce poil se termine avec son follicule en un bulbe tout à fait normal et coiffant une papille. Seulement la papille est double. On trouve fréquemment des kystes semblables, provenant de follicules pileux, dans ces tumeurs, aussi bien dans l'étendue de ces tumeurs elles mêmes qu'à leur limite.

Pour ce qui concerne la surface de l'ulcère, je dois dire que ce n'est en plusieurs points qu'un pseudo-ulcère. On y trouve des parties qui sont recouvertes d'un épithélium assez adhérent.

Les cellules de cet épithélium montrent des traces de dentelures; l'épithélium est très pâle et l'on n'y distingue jamais les diverses couches normales de l'épiderme.

Je n'oserais pas décider si nous avons affaire à un mode de

guérison, procédant soit du bord de l'ulcère, soit de l'épithélium néoplastique dénudé à la surface de la tumeur. En tout cas, cet épithélium a un aspect peu constant. Sa présence peut cependant expliquer pourquoi la surface, que l'on considère comme l'ulcère, secrète peu.

Entre les cellules de cet épithélium superficiel, de même que dans l'épiderme qui recouvre la tumeur, on trouve parfois des amas de cellules épidermiques , ressemblant à des perles. Dans la tumeur même, on ne rencontre jamais de ces perles. En outre, certaines parties de cette tumeur possèdent encore de belles cellules en palissade (Pl. XXXVIII, fig. n).

La troisième tumeur était très petite; mais elle cessa bientôt de se laisser couper facilement, de sorte que la série des coupes qu'elle fournit ne comporte que 80 coupes.

Cette tumeur provient d'une femme d'environ 45 ans. Elle siégeait au milieu de la joue. D'après les renseignements verbaux que me donna le médecin, elle ressemblait à un lupus et remontait à 5 ans. Elle a été cautérisée à diverses reprises. Lorsque ses caractères néoplastiques devinrent plus manifestes, l'ulcère fut excisé. On l'excisa de nouveau après récidive. J'ignore quel fut le cours ultérieur de cette lésion.

Ce qu'il y a de remarquable dans cette tumeur, c'est qu'elle est constituée par quelques petites nodosités, complètement isolées, qui diffèrent de structure. Les unes ressemblent beaucoup à ce que nous avons décrit jusqu'ici, tandis que d'autres ne pourraient mieux se comparer qu'à une éponge aplatie, rattachée par un pédicule très large à l'épiderme. Bien que dans son ensemble la tumeur soit assez nettement délimitée et de forme ovoide , on y voit cependant pénétrer de tous côtés des papilles de tissu conjonctif qui, dans notre comparaison, correspondent aux trous de l'éponge. On peut constater souvent cet aspect dans des tumeurs analogues. Là où les travées de l'éponge sont larges et les papilles conjonctives atrophiées, la tumeur a l'aspect des cylindrômes.

Une autre observation permettra de comprendre encore mieux ces petites tumeurs isolées.

J'ai déjà dit que l'on peut les constater à l'oeil nu. Les masses de néoplasme qui constituent une petite nodosité peuvent se composer de plusieurs parties ayant des origines tout à fait différentes. C'est même toujours le cas pour les nodosités qui ont un certain âge: elles se composent alors de nombreuses parties. Les ramifications de ces parties sont cependant tellement entremêlées qu'à l'oeil nu aussi bien qu'au microscope, elles ne forment qu'une unité néoplastique. On peut aussi parfois voir deux nodosités, complètement séparées ailleurs, qui commencent à s'unir en un point.

La quatrième série, la plus grande, comporte 288 préparations. Elle a été faite en vue de chercher à étudier, si possible, quelles sont les premières transformations que l'on peut constater en allant de la périphérie vers la tumeur. C'est dans ce but qu'un prolongement, à extrémité effilée, d'un ulcère rongeant a été débité en coupes sériées jusque dans le tissu sain.

Diverses transformations furent ainsi constatées, mais elles n'aidèrent guère à nous éclairer sur l'origine de ces tumeurs.

Cette quatrième tumeur, qui provient d'une femme de 52 ans, a été opérée à la clinique chirurgicale de Leyde. On a posé le diagnostic de cancer de la face.

Suivant l'anamnèse, l'affection a débuté ans avant l'opération, sous la forme d'une petite nodosité de la grosseur d'une tête d'épingle: elle se développa à la face, sous l'oeil droit.

Cette nodosité finit par s'ulcérer. Elle aurait été incisée une fois par le médecin qui traitait alors la malade.

Nous retrouvons dans cette tumeur à peu près la même structure que nous avons décrite pour les autres.

Une nodosité offre cependant une différence. Nous y constatons notamment la présence d'une mince lame épithéliale, qui pénètre assez profondément dans le tissu conjonctif et est entièrement formée par des cellules dentelées typiques.

Dans la profondeur partent de nombreuses formations néoplastiques, qui s'entrecroisent en tous sens. L'une des plus belles coupes est représentée par notre fig. 12 (Pl. XXXVIII).

Ce qui, dans cette tumeur, attira spécialement l'attention, c'est le grand nombre de Demodex folliculorum qui existaient dans les follicules. Un certain nombre d'entre eux ont pénétré très profondément; quelques-uns même se trouvent au centre d'une glande sébacée.

On rencontre quelques exemplaires de ce parasite dans la plupart de ces tumeurs, ce qui n'a rien d'étonnant, étant donnée la localisation de ce néoplasme. Je ne puis voir dans leur présence que le fait d'une simple coincidence.

Les dégénérations épithéliales que l'on peut rencontrer en dehors de la tumeur sont les suivantes. En certains points, il se forme une cavité dans l'épiderme, le plus souvent entre l'assise des cellules en palissade et les autres couches de l'épiderme. Dans ces cavités se trouvent des débris de cellules, dont les uns sont presque insensibles aux matières tinctoriales, tandis que les autres renferment de la chromatine irrégulièrement disséminée. De semblables cavités se trouvent notamment autour du col des follicules; elles peuvent en occuper une bonne partie du pourtour. La (fig. 13, Pl. XXXVIII) nous en montre une image.

La seconde forme de dégénérations que l'on constate, c'est la présence de petites érosions, qui peuvent intéresser toute l'épaisseur de l'épiderme et qui peuvent s'étendre jusque dans le tissu

conjonctif: elles méritent alors le nom d'ulcères. L'épithélium est souvent légèrement modifié au voisinage de ces ulcères. On constate notamment que le protoplasme se colore très mal et que des vacuoles apparaissent au voisinage du noyau.

Les espaces intercellulaires peuvent aussi produire l'impression de vacuoles. Ces altérations se rencontrent aussi là où une tumeur se développe aux dépens de l'épiderme (Pl. XXXVII, fig. 9).

On trouve quelques leucocytes entre les cellules épithéliales ainsi que dans le tissu conjonctif sous-jacent.

On en rencontre même dans la profondeur, autour des papilles des poils.

Ensuite on voit parfois dans l'assise cellulaire la plus externe, soit d'un follicule, soit d'une glande sébacée, quelques petites cellules fortement colorées, groupées par deux ou par trois. Il est possible que ce soit le début de la formation d'une tumeur; mais on ne peut le démontrer.

Comme on le voit, le nombre des altérations observées est très restreint. Seul un examen répété pourra décider si la présence de ces dégénérations est constante dans ces tumeurs et si on ne les rencontre nulle part ailleurs.

En ce qui concerne les divisions cellulaires, elles sont rares en général. Je n'en ai jamais observé dans les cellules longues et étroites. Je les ai constatées, d'une façon très irrégulière, dans les cellules plus ovalaires, à noyau et protoplasme clairs. Certaines traînées cellulaires, les plus larges d'habitude, montrent parfois diverses figures de division mitosique; mais le plus souvent il n'y en a pas. A ce point de vue, ces tumeurs ne diffèrent pas de la plupart des autres tumeurs.

Tandis que dans beaucoup d'autres carcinomes on trouve de belles dégénérescences nucléaires, elles font absolument défaut dans les tumeurs qui nous occupent. Je n'ai jamais rencontré de parasites auxquels on pourrait attribuer l'origine de ces tumeurs. Le Demodex, dont j'ai parlé plus haut, peut certainement rester hors cause ici.

Nous pouvons donc résumer les résultats de nos recherches de la manière suivante:

1. Les tumeurs cutanées que nous avons étudiées sont des épithéliomes, puisqu'elles sont d'origine épithéliale.

2. Ces épithéliomes forment un groupe autonome, qui se distingue par les caractères suivants.