MATÉRIEL

Les organes que j'ai étudiés proviennent tous du matériel du Laboratoire BOERHAAVE, qui lui-même est fourni par les autopsies que l'on y pratique on par des envois du dehors.

Mon plan était d'abord de n'étudier que la cirrhose diffuse; mais comme je voulais surtout m'occuper des canaux biliaires néoformés et que ceux-ci se rencontrent dans un grand nombre d'autres affections du foie, je résolus d'étendre mes recherches à quelques formes de cirrhose en foyers, de carcinome hépatique et d'ictère grave , où l'on a trouvé cette même formation de canaux.

L'ensemble des foies que j'ai examinés se répartit dans les six groupes suivants:

26 cas de cirrhose hépatique diffuse;

1 cas de cirrhose hépatique occasionnée par un calcul oblitérant le canal cholédoque;

3 cas de cirrhose en foyers, d'origine syphilitique;

4 cas d'atrophie aiguë du foie;

1 cas d'hyperplasie du tissu conjonctif du foie, à la suite d une péritonite tuberculeuse.

Comme j'avais à rechercher toutes les circonstances dans lesquelles se produisent ces pseudo-canaux biliaires, j'aurais pu comprendre encore dans mes recherches certains cas d'atrophie par compression du foie, de périhépatite chronique, d'hyperplasie du tissu conjonctif du foie autour de corps étrangers ou dans des circatrices; mais j'ai jugé qu'il n'était pas nécessaire de faire ces recherches, parce que les six groupes que j ai cités plus haut me fournissent un matériel suffisant et que de plus les modifications que je recherchais m'y sont offertes avec plus de netteté et d'intensité que dans les affections très localisées que je viens d'énumérer.

Chaque fois que j'ai pu trouver, dans les matériaux fournis par les autopsies pratiquées au Laboratoire BoERHAAVE du i« Juillet 1892 au i« Janvier 1895, des foies présentant ces affections localisées, je les ai examinés de nouveau avec un soin tout

particulier, en ce qui concerne les pseudo-canalicules biliaires et cette étude m'a convaincu que le processus y est absolument le même que dans la cirrhose ordinaire. Je me bornerai donc ici aux groupes précités.

Pour presque tous ces cas, l'histoire de la maladie m'a été fournie avec beaucoup d'empressement par les Professeurs Ro- SENSTEIN et NOLEN, que je remercie ici de tout coeur.

En me servant de ces données, j'ai pu dresser un tableau, dans lequel j'ai indiqué en résumé les constatations anatomopathologiques en regard des symptômes cliniques. On peut de cette façon se faire une idée générale de la question. Ce système a pour avantage , non seulement de faciliter le groupement des altérations histologiques et des symptômes cliniques, mais encore de montrer les connexions qui existent entre eux.

Voici quel a été le mode de traitement des préparations : les morceaux de foie ont été fixés surtout par l'alcool , plus rarement (et alors nous l'indiquerons spécialement) par les liquides de Flemming ou de MuLLER ; cette opération était suivie d'un lavage à l'eau, puis du durcissement dans l'alcool. Plusieurs fragments furent directement débités en coupes, qui furent colorées au carmin boracique, tandis que de petits fragments de tous les organes furent inclus dans la celloidine et les coupes obtenues ensuite colorées par la double coloration de l'hématoxyline et de l'éosine.

Le premier mode de traitement présente cet avantage que par la coloration et le lavage les coupes se désagrègent parfois. Or, par le fait même de cette désagrégation on voit mieux les éléments isolés que lorsque l'inclusion a maintenu en place toutes les cellules.

Le second mode de coloration est spécialement favorable à l'étude du foie, parce que l'éosine donne au protoplasme des cellules hépatiques une teinte rouge-foncé particulière, qui permet de distinguer facilement les cellules hépatiques disséminées isolément dans le tissu conjonctif, les vaisseaux sanguins, les canaux biliaires etc.

RECHERCHE HISTOLOGIQUE DE L'ORIGINE DES CANALICULES BILIAIRES NÉOFORMÉS.

Lorsque l'on doit se faire une opinion sur une question pathologique, il est avant tout nécessaire de bien se représenter l'état que présente, dans les conditions normales, l'organe que l'on veut étudier.

La première question qui se présente donc lorsque l'on veut étudier l'hyperplasie pathologique des canaux biliaires est, à mon avis, la suivante:

Comment se présentent dans le foie normal les plus fines ramifications des canaux biliaires?

Pour chercher à répondre à cette question , on peut suivre deux

voies différentes. ;

En premier lieu, on peut chercher a la résoudre en se livrant à une étude histologique de foies bien préparés. Mais cette étude ne peut être suffisante, si l'on s'adresse, pour l'entreprendre , a des foies provenant de cadavres humains, autopsiés au moins six

heures après la mort. "

On voit bien ça et là dans les trabecules hépatiques une petite fente ou un petit orifice, mais on ne saurait décider si cet orifice ou cette fente est délimitée immédiatement par les cellules hépatiques, ou bien si elle présente une paroi propre , formée elle-même soit par des cellules, soit par une membrane sans structure; ce qui est certain, c'est que dans ces conditions on ne voit pas de paroi propre. %

C'est ainsi que l'on est amené à avoir recours a la seconde méthode d'étude, qui consiste à rendre artificiellement apparents les plus fins canaux biliaires, en les injectant avec l'une ou 1 autre matière colorante. Cette méthode n'étant praticable que sur^ des foies frais et encore chauds, c'est-à-dire immédiatement après la mort de l'individu , on est donc forcé de faire ses recherches sur des foies d'animaux.

En 1864, M. le Prof. Mac GlLLAVRY, au Laboratoire de LUDWIG a injecté des foies de chiens et de lapins, à l'aide d'une solution de bleu de Berlin. Sous une pression de 20 à 30 mm. de mercure, il parvint à injecter une partie d un système de canalicules intra-lobulaires.

Il apparut consister en un système capillaire clos, iorme par de très fins canalicules, communiquant les uns avec les autres et délimités par une membrane hyaline sans structure. Ces canalicules, entourés par des cellules hépatiques, n'offrent aucun rapport déterminé avec le système vasculaire sanguin du toie.

Déjà précédemment, GERLACH '), BUDGE 2) et ANDREJEVIC 3) avaient décrit des capillaires biliaires comme constituant les dernières terminaisons des canaux biliaires.

Il n'a jamais été établi que les capillaires biliaires eussent une paroi propre de nature cellulaire.

Avant de pratiquer des injections dans des foies pathologiques chez des animaux, j'ai aussi injecté au bleu de Berlin ), immédiatement après la mort, les canaux biliaires d'un certain nombre

de lapins sains. . . . .

Lorsque l'injection était bien réussie, voici ce que j ai observe.

i°) Un système de tubes fins, allant de la périphérie au centre du lobule et situés au milieu des trabécules hépatiques; ces tubes

0 Gewebelehve 2te Auflage.

Archiv fur Anat. Phys. und Wissensch. Medizin. 1859. • "y S Si t'unesberichte d. K. Akad. der Wissensch. Bd. XLI1I. Abth. L 1861 f) jSqS la technique que j'ai suivie, lorsque je décrirai mes expénences.

ne se mettent nullepart en contact avec les capillaires sanguins.

Ils sont disposés radiairement , présentent de nombreuses anastomoses et se continuent ainsi, en beaucoup d'endroits, avec

2°) un système de capillaires, qui entourent partout, comme d'un réseau, les cellules hépatiques, de telle sorte que les mailles de ce réseau ne sont occupées que par une seule cellule hépatique. Ces dernières dispositions, je les ai retrouvées dans les figures de M. le Prof. Mac Gillavry.

Dans la description de cet auteur il est parfaitement établi que ces tubes ne peuvent être autre chose que des capillaires biliaires. Il mentionne que ces capillaires biliaires ont un trajet très irrégulier relativement à celui des vaisseaux sanguins, de telle sorte qu'un certain nombre d'e-ntre eux se mettent en contact avec les capillaires sanguins !).

Le premier système que j'ai mentionné est nettement visible lorsque la coupe intéresse le lobule perpendiculairement à la veine centrale, tandisque pour observer le second système il faut que la coupe soit transversale' ou oblique par rapport à la première et qu'en outre on soit assez heureux pour tomber sur un endroit où le nombre des anastomoses est assez considérable 2).

Mais je n'ai pu acquérir une conviction en ce qui concerne la paroi propre sans structure des capillaires biliaires. J'ai bien vu qu'une très mince zone, plus ou moins transparente, sépare leur lumière des cellules hépatiques; mais je crois qu'il faut considérer cette zone comme étant la couche la plus externe, différenciée, des cellules hépatiques délimitantes, c'est-à-dire le soidisant exoplasme. En voici les motifs:

ï°) Là où les cellules hépatiques étaient tombées, détachées, je n'ai vu nullepart la paroi sans structure restée en place. 2°) En beaucoup d'endroits le liquide injecté passait des capillaires biliaires dans les cellules hépatiques par de petits ramuscules renflés, où l'on ne pouvait distinguer la moindre trace d'une paroi hyaline. Ce fait ne concorde pas avec la présence d'une paroi hyaline continue, délimitant un système capillaire clos.

3n) La limite entre cette zone réfringente et la cavité du capillaire est beaucoup plus nette qu'entre cette zone et le protoplasme de la cellule hépatique.

On peut encore rendre apparent le trajet des capillaires biliaires par la méthode de GOLGI, qui remplit d'un précipité d argent les cavités glandulaires en général.

Dans la dernière édition du traité de StôHR, on trouve de

1) Comme je n ai pas injecté en même temps, dans le même foie, les vaisseaux sanguins et les capillaires biliaires, je ne puis donner aucun renseignement personnel sur les rapports réciproques de ces deux systèmes de eanalicules.

2) Cette description concorde d'ailleurs parfaitement avec celle que donne Stoiir, dans la 3ème édition de son Traité, du trajet des plus fins canaux biliaires.

très belles figures obtenues en traitant de la sorte des foies frais d'animaux; il n'y est pas non plus fait mention de l'existence d'une paroi propre des capillaires biliaires.

Cette méthode ne peut être appliquée à l'étude de foies humains, parce qu'on ne peut l'employer que pour des organes absolument frais; cependant un état pathologique nous vient en aide: je veux parler de la stase biliaire, où nous avons pour ainsi dire affaire à une injection naturelle des voies biliaires. Lorsqu'on étudie des foies ainsi atteints et que la direction des coupes est heureuse, on remarque un grand nombre de trabécules hépatiques, coupés transversalement, qui montrent en leur milieu une lumière, occupée par une petite masse très réfringente , verdâtre , qui est de Ja bile stasiée. Or là on ne voit pas de limite entre la bile et les cellules hépatiques , soit sous forme d'une mince couche sans structure, soit sous forme d'une paroi cellulaire.

Résumons maintenant les résultats de ces observations.

Si l'on injecte les voies biliaires dans des foies frais d'animaux, à l'aide d'une solution aqueuse de bleu de Berlin, ou bien si, par la méthode de GOLGI, on arrive à remplir d un précipité d'argent la lumière des canaux biliaires, on constate que les dernières ramifications des canaux biliaires courent entre les cellules hépatiques et sont entourées de toutes parts par ces cellules hépatiques qui, grâce à une modification spéciale de la couche externe de leur protoplasme, leur forment une limite nette. On ne peut considérer ces dernières ramifications des canaux biliaires comme des capillaires constituant des tubes a paroi propre x).

L'étude des foies humains à l'état de stase biliaire^ ou les voies biliaires se distinguent plus nettement que dans l'organe sain, ne montre même plus l'existence de la bordure, soi-disant sans' structure dont nous avons signalé l'existence sur la face des cellules hépatiques qui délimite les capillaires biliaires.

Je crois donc pouvoir conclure que les dernières ramifications des canaux biliaires, chez l'homme, n'ont pas de paroi propre. Pour ce qui regarde les rapports existant entre les canaux biliaires interlobulaires et les capillaires biliaires, je me bornerai à dire que mes préparations injectées montrent que certains capillaires, situés au voisinage du tissu conjonctif périlobulaire , débouchent directement dans de petits canaux biliaires qui courent à la limite du lobule. Je n'ai jamais vu de canaux collecteurs, recueillant la bile d'un certain nombre de trabécules hépatiques pour la déverser dans les dernières ramifications des

0 Lorsque dans la suite je parlerai de capillaires biliaires, j'aurai exclusivement en vue ces lumières siégeant dans les trabécules hépatiques et par lesquelles est éliminée la bile.

canaux biliaires interlobulaires La seule modification que l'on observe dans les trabécules hépatiques à la périphérie des lobules consiste en ce que , çà et là , avant de déboucher dans les canaux biliaires interlobulaires, ils prennent plus ou moins une forme tubuleuse (v. p. 74).

Si nous passons maintenant de ces canalicules biliaires normaux aux pseudo-canalicules biliaires observés dans la cirrhose et dans d'autres affections , nous nous trouvons en présence d'un certain nombre de controverses, que l'on ne peut mieux établir qu'en réunissant en quelques questions tous les points dont elles font l'objet.

Mais auparavant, je pense qu'il sera utile d'en exposer brièvement l'histoire. Le lecteur qui serait désireux d'en lire un aperçu historique étendu, le trouvera dans la bibliographie et entre autres dans le travail de Victor Hanot intitulé: La cirrhose hypertrophique avec ictère chronique, p. 140 à 152.

C'est en 1874, dans les Archives de Physiologie, que CORNIL signala pour la première fois la présence de canalicules biliaires néoformés dans des foies atteints de cirrhose ; mais il indiqua tout spécialement qu'on les rencontre surtout dans la cirrhose hypertrophique. L'année suivante, dans une séance de la Société des hôpitaux, il insista de nouveau sur l'importance qu'il attachait à leur présence dans la cirrhose hypertrophique et déclara qu'ils sont surtout abondants lorsqu'il se produit beaucoup de bile. A la suite de cette communication l'attention fut vivement attirée sur ces formations épithéliales ; aussi l'observation et la description de ces canaux dans d'autres cas d'hépatite se succédèrent rapidement.

Dans leur travail classique sur la ligature du canal cholédoque, CHARCOT et GOMBAULT soutiennent aussi que la prolifération des canalicules biliaires interlobulaires constitue une des plus importantes altérations anatomiques de la cirrhose hypertrophique.

Mais ces canaux biliaires néoformés furent aussi observés dans d'autres cirrhoses. CORNIL lui-même et plus tard WEGNER, VON

WlNIWARTER, LlEBERMEISTER, ACKERMANN, LlTTEN, BRIEGER, A. Tl-IIERFELDER, KELSCH et KlENER , MORIN , FRIEDLÀNDER,

Simmonds et autres les ont trouvés dans toutes les formes d'hépatite interstitielle. Zenker, WALDEYER et CORNIL les ont observés aussi dans l'atrophie aiguë et dans l'intoxication du foie par le phosphore.

Mangelsdorf dit les avoir constatés dans tous les foies al-

1) Le nombre énorme des anastomoses entre . les capillaires biliaires explique parfaitement, à mon avis, comment il est possible que la bile provenant de tant de trabécules hépatiques puisse s'éliminer par le petit nombre de débouchés dont dispose un lobule. Une fois passée de la cellule hépatique dans un capillaire biliaire, la bile trouve tant de voies ouvertes que, par la simple augmentation de pression occasionnée par l'inspiration, elle est facilement chassée du lobulç dans les canaux biliaires.

cooliques qu'il a pu étudier, dans la cirrhose syphihtique, dans la cirrhose qui apparaît en cas de péritonite tuberculeuse et d'atrophie du foie par compression.

Même dans la cirrhose de LAËNNEC („ cirrhose vulgaire des Français), on a trouvé ces canalicules néoformés, quoiqu'en plus petit nombre que dans la cirrhose hypertrophique. Enfin, NEISSER, de Leipzig, les a observés en grand nombre dans des foyers inflammatoires aseptiques, dont il provoqua la formation en injectant dans le foie une goutte d'huile de crotone.

On est donc d'accord pour admettre qu'ils se présentent dans toutes les altérations du foie qui se caractérisent par une néoformation de tissu conjonctif ainsi que dans les foies atteints d'atrophie aiguë.

Nous pouvons donc nous poser les questions suivantes:

A. Puisque dans tous les processus interstitiels du foie et dans les atrophies aiguës de cet organe on trouve des canalicules biliaires néoformés, mais que leur nombre et leur disposition différent beaucoup suivant les formes de cirrhose, ne peut-on pas, dans l'un des points que nous allons énumérer, trouver une indication qui nous fasse connaître les conditions nécessaires à leur production?

i°) l'étiologie de l'affection du foie;

2°) sa durée; .

3°) la présence ou l'absence de stase biliaire ou d ictère ) ;

4°) la forme de la cirrhose et notamment la localisation du tissu conjonctif néoformé;

5°) les altérations des cellules hépatiques et notamment la taçon dont ces éléments réagissent vis à vis de l'agent nuisible qui est la cause de la maladie.

B. D'où proviennent-ils?

1°) des canaux biliaires interlobulaires préexistants? 2°) des soi-disant capillaires biliaires? 3°) des trabécules hépatiques?

C. Quel est leur rôle et que deviennent-ils? i°) servent-ils à la sécrétion?

2°) ou bien à l'excrétion?

3°) sont-ils des formations passagères?

Pour répondre à la première de ces questions, je puis renvoyer au Tableau, qui se trouve à la fin du présent travail.

Il nous montre que nos connaissances relatives a 1 etiologie des cirrhoses du foie ne sont pas encore très étendues. Nous constatons en outre que pour les formes, telles que les deux cirrhoses produites par l'alcool, dont nous connaissons quelque chose relaie C'est à dessein que j'ai ici séparé la stase biliaire et l'ictère, parce qu'il n'y a pas nécessairement ictère là où il y a stase biliaire. L'existence ou 1 absence de l'ictère dépend de la résorption de la bile par les ^ies lymphatiques dans le foie. Lorsque cette résorption n'est pas entravée on observe, en effet, un ictère généralisé; dans le cas contraire, nous avons uniquement à faire a un ictère du foie. (Voir Stadelmann, Der Iktcnts),

tivement à l'une de leurs causes étiologiques probables, il se fait que dans l'une de ces formes on observe de nombreux canalicules biliaires néoformés, tandis que dans l'autre, il ne s'en forme que très peu. On peut en dire autant des trois cirrhoses qui dépendent de la syphilis. Si je fais observer en outre que même là où l'anamnèse d'une maladie nous signale l'abus des^ boissons alcooliques, on n'a pas encore le droit d'attribuer à l'alcool la formation de la cirrhose, et que les expériences entreprises sur les animaux, dans le but d'étudier l'étiologie de la cirrhose du foie, n'ont eu pour résultat que d'augmenter encore les controverses sur ce sujet1), alors je crois pouvoir affirmer, non sans raison, que dans l'étiologie de la maladie nous ne pouvons trouver aucune indication relativement aux conditions dans lesquelles s'accomplit cette hyperplasie des canalicules biliaires.

Pour ce qui regarde la question A, 2°, c'est-à-dire l'influence de la durée du processus, je puis répondre qu'en général cette influence ne peut être déterminée avec certitude.

D'abord il est très difficile de dire, même approximativement, quand le processus a commencé, parce que les malades ne se font soigner que quand les symptômes ont pris une allure inquiétante; en second lieu, c'est difficile parce qu'il y a des cirrhoses très avancées qui restent tout à fait latentes et que très probablement il y a pour chaque cirrhose une période de longue durée qui évolue sans symptômes.

Pour autant que l'on puisse s'appuyer sur ce que nous apprend notre Tableau et pour autant que l'on puisse invoquer comme argument une considération théorique de la question, je crois pouvoir dire qu'en général une longue durée, correspondant par conséquent à une évolution lente du processus, détermine aussi la néoformation d'un plus grand nombre de canalicules biliaires. Ainsi nous voyons que, dans les deux cas de cirrhose dûs à l'alcool, celui dont les symptômes ont été apparents pendant quatre ans après la période latente , est aussi celui qui nous a montré le plus de canalicules biliaires. L'autre , qui a évolué entièrement d'une façon occulte, n'en présentait que très peu.

On pourrait peut être objecter le cas n° XIII , autopsie n° 2 du cours 1889/90, dont l'histoire de la maladie nous prouve que les troubles ont duré sept ans, et où cependant nous n'avons presque pas trouvé de canalicules biliaires néoformés; mais je dois faire remarquer que de ces sept années, il n'y en a eu que deux pendant lesquelles le malade ait manifesté des symptômes d'une affection du foie (sensation de fatigue et de lourdeur dans l'abdomen), tandis que pendant les cinq autres, on a remarqué seulement des sueurs nocturnes, qui ne peuvent être considérées comme un symptôme d'une affection hépatique.

1) Voir la partie expérimentale de cette dissertation.

Pour le reste, notre Tableau n'est pas en désaccord avec la réponse générale que nous avons donnée à cette deuxième question C'est encore la réponse la plus convenable que je puisse déduire des données sur cette question, étant donnés le grand nombre de cas dont la durée est absolument restée douteuse et l'incertitude des autres cas, dont la durée était connue.

Pour ce qui regarde l'hyperplasie des canalicules biliaires dans l'atrophie aiguë, je renvoie à la p. 73 et suivantes.

Quant à la troisième question, l'influence de la stase biliaire ou de l'ictère, je puis y répondre avec certitude: la stase biliaire ne joue aucun rôle dans la néoformation des canalicules biliaires.

Il y a des auteurs qui prétendent que les canalicules biliaires néoformés se rencontrent surtout dans les cas où l'on observe un ictère intense , ou plus exactement une stase biliaire intense.

CORNIL fut le premier à défendre cette manière de voir et il y ajouta même l'hypothèse que ces canalicules biliaires néoformés, non seulement éliminent la bile sécrétée, mais pourraient même produire de la bile.

Les observateurs qui lui ont succédé, et surtout CHARCOT et GOMBAULT avec les adeptes de l'école française, qui regardaient ces canalicules biliaires néoformés comme se produisant surtout et en plus grand nombre dans la cirrhose hypertrophique avec ictère et qui considéraient longtemps la cirrhose par stase biliaire comme la seule cirrhose hypertrophique, étaient d'accord avec CORNIL.

Mais lorsque l'on eût constaté que la cirrhose hypertrophique et la cirrhose par stase biliaire n'étaient pas identiques, quand on eût trouvé dans d'autres affections du foie des canalicules biliaires néoformés en plus ou moins grand nombre, on dut modifier cette manière de voir et l'on maintint seulement que cette néoplasie se produisait surtout dans la cirrhose hypertrophique avec ictère.

Mais même l'auteur qui a jeté le plus de lumière sur la question de la cirrhose hypertrophique, VICTOR Hanot, dit dans son dernier travail sur la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique: „loin d'être l'apanage exclusif de la cirrhose hypertrophique, ces canalicules se voient trop fréquemment dans les '^autres affections pour qu'on puisse leur assigner un rôle prépondérant dans le processus pathologique que j'étudie. Ils se montrent ici comme là sous l'influence des mêmes causes". Et j'ajouterai que parmi ces „mêmes causes", on ne peut comprendre l'ictère ou la stase biliaire, puisque dans d'autres affections, où il existe aussi de nombreux canalicules biliaires néoformés, on ne trouve aucune trace de stase biliaire.

ACKERMANN a prétendu, il n'y a pas longtemps, qu'il existe réellement une relation entre la néoformation des canalicules biliaires et la stase biliaire; mais mes recherches m'ont démontré que ce ne peut être le cas.

Notre Tableau déjà montre immédiatement qu'il n'y a pas la

moindre connexité entre la présence de l'ictère et l'existence de canalicules biliaires néoformés. On n'observe pas ces canalicules néoformés les plus nombreux lorsque l'ictère est le plus intense et de plus longue durée ; par contre, ces formations ne font pas défaut dans d'autres organes où il n'y avait pas d'ictère; enfin, on en a rencontré en très petit nombre dans une couple de foies, alors que de l'ictère s'était montré assez longtemps.

(Comparer N°s III, VI, VII; IX, X, XII, XIII; XIV et XV).

Des trois foies syphilitiques, où il n'y avait pas trace de stase biliaire, deux montrent des canalicules biliaires néofprmés dans les parties atteintes et l'un d'entre eux même nous les montre en très grand nombre (N°. XX).

Des trois cas de carcinome primaire du foie, deux ont été accompagnés d'ictère.

De ces deux cas, celui qui était accompagné de l'ictère le plus intense ne présentait presque pas d'augmentation du nombre des canalicules biliaires, tandis que précisément le foie du patient qui n'offrait pas d'ictère, les montrait un grand nombre; quant au troisième, il en avait beaucoup moins.

Il en est un peu autrement en ce qui concerne les canalicules biliaires néoformés dans les cas d'atrophie aiguë du foie ').

Mes études histologiques de quatre foies atteints d'atrophie aiguë m'ont conduit à cette conclusion que l'on ne peut établir une analogie complète entre les canalicules biliaires néoformés dans cette affection et les pseudo-canalicules biliaires de la cirrhose du foie.

Leur forme aussi bien que leur groupement sont différents et si, en même temps, on songe que le temps, pendant lequel ils peuvent se développer, est beaucoup plus court que pour les autres altérations du foie que nous prenons en considération ici, il devient alors évident que l'on ne peut pas s'attendre à y rencontrer les mêmes dispositions.

En ce qui concerne leur forme, ils n'affectent pas, comme on le constate si souvent pour les pseudo-canalicules biliaires, la forme de petits cordons, formés par des cellules plates, dont le grand axe, de même que celui de leurs noyaux fortement colorés, est parallèle à la direction du canalicule lui-même ; ils constituent toujours, au contraire, de petits tubes, formés par des cellules cubiques pourvues d'un noyau arrondi et de coloration foncée. Ils ne sont pas non plus, comme les pseudo-canalicules biliaires, disposés en un réseau à larges mailles ou placés circulairement autour d'un lobule, loin des gros canaux biliaires; mais on les trouve là où l'atrophie des cellules hépatiques est la plus intense et même là où l'on ne distingue plus rien de la structure nor-

i) La question de savoir à quoi l'on doit attribuer l'ictère dans l'atrophie aiguë du foie est loin d'être résolue encore et il serait impossible pour le moment d'indiquer une relation quelconque entre cet ictère et l'existence de canaux biliaires néoformés. Sur l'ictère dans l'atrophie aiguë du foie, lire : Stadelmann , Dcr Iktcrits.

maie du foie ; ils sont groupés côte à côte autour d un canal biliaire de calibre ordinaire, dans les derniers prolongements de la capsule de GLISSON. Ils sont disposés autour de ce canal biliaire interlobulaire comme dans une grappe de raisin les petits pédoncules qui supportent les grains sont disposes par rapport à la tige principale de la grappe; c'est ce qui a fait croire qu'ils se formeraient par bourgeonnement des canaux biliaires interlobulaires. , • , i

Il est encore à remarquer que, tandis que-dans la cirrhose, les canalicules biliaires néoformés se trouvent toujours logés dans du tissu conjonctif néoformé , ici on les observe autour des canaux biliaires interlobulaires, dans le tissu conjonctif périlobulaire et jamais dans du tissu conjontif néoformé. /

M. le Prof. SlEGENBEEK VAN HEUKELOM, qui lui-aussi a étudie ces préparations, est d'avis que ces petites formations en forme de bourgeons naissent par transformation de ces parties des trabécules hépatiques qui constituent la transition entre les canaux biliaires interstitiels et les trabécules hépatiques normaux, et je suis convaincu que c'est réellement le cas1].

Dans le foie normal on voit parfois au bord des lobules la section de tubes formés par des cellules hépatiques, mais qui se distinguent des autres en ce que leurs noyaux se trouvent situés vers la base des cellules et qu'elles sont elles mêmes disposées circulairement autour d'une mince lumière.^ Ces éléments tubuleux forment la transition entre les trabécules hépatiques normaux et .-tes canaux biliaires interlobulaires. Ce sont ces parties de transition que l'on rencontre à la périphérie de tous les lobules, mais qui ne sont pas toujours visibles, parce que pour cela il faut que la direction de la coupe soit très favorable, ce sont, dis-je, ces parties de transition qui , dans l'atrophie aiguë, persistent, alors que la destruction des cellules hépatiques se fait sur une grande échelle, et qui se transforment en les tubes que nous avons décrits plus haut. En beaucoup d'endroits on voit encore leur continuité avec le trabécule hépatique en voie d'atrophie; leur disposition autour des canaux biliaires interlobulaires concorde si bien avec le débouche des trabécules hépatiques dans les canaux biliaires tel qu on le voit dans les préparations injectées du foie normal, et 1 on voit si rarement des indices de prolifération dans les canaux biliaires interlobulaires, que je vois dans cet ensemble de faits des preuves certaines du bien-fondé de ma manière de voir.

Etant donné que dans l'atrophie aiguë du foie les pseudocanalicules biliaires existent, mais sous une autre forme et sous une autre disposition que dans la cirrhose; étant donne, d autre part, que l'ictère dans cette affection est d'origine inconnue (ce qui n'est pas le cas dans les cirrhoses), il est impossible de déduire,

i) Voir aussi Travail VI de ce recueil.

de la concomitance de ces deux phénomènes, aucune conclusion relative à leurs rapports génétiques.

De ce que je viens de dire je crois donc devoir conclure que la réponse à la question qui nous occupe est absolument négative.

Quant à la quatrième question: Existe-t-il une relation entre la présence des pseudo-canalicules biliaires et la forme de la cirrhose?, je puis, à un point de vue, fournir certaines données.

Les anciens auteurs avaient naturellement, à ce sujet, une opinion toute différente de la nôtre. Il est inévitable qu'une nouvelle façon d'envisager la genèse et le développement de la cirrhose a dû avoir pour conséquence de modifier aussi la manière de voir sur les rapports qui existent entre la cirrhose et la néoformation des canalicules biliaires.

CORNIL, CHARCOT et GOMBAULT ainsi que les autres observateurs de l'école française qui , comme nous l'avons vu , considéraient comme identiques la cirrhose hypertrophique et la cirrhose par stase biliaire et qui considéraient les pseudo-canalicules biliaires comme propres surtout, quoique pas exclusivement, à cette forme de la cirrhose, appelaient insulaire et unilobulaire ce processus de néoformation du tissu conjonctif, par opposition à la cirrhose annulaire et multilobulaire , nom sous lequel ils désignaient la „cirrhose vulgaire de LaËNNEC".

La troisième forme „la cirrhose péricellulaire" était celle qui résulte de la syphilis et spécialement de la syphilis congénitale des nouveau-nés.

Ils considéraient donc la néoformation des canalicules biliaires comme appartenant avant tout à la forme insulaire ou unilobulaire de l'hyperplasie conjonctive et croyaient qu'elle est beaucoup plus réduite dans la cirrhose atrophique de LaËNNEC.

Lorsque plus tard on sépara la cirrhose unilobulaire de la cirrhose par stase biliaire et que l'on considéra la néoformation des canalicules biliaires comme un phénomène général, on laissa à l'arrière-plan toute la question des relations existant entre la forme de la cirrhose et l'hyperplasie des pseudo-canalicules biliaires. La seule opinion qui ait conservé quelque lien avec les anciennes idées, est celle qu'émit, en 1889, ACKERMANN, lorsqu'il prétendit que la néoplasie conjonctive est la condition sine qua non de la formation de ces néo-canalicules. Lorsqu'il parle de la genèse de ces canalicules (et nous y reviendrons plus loin) et les fait naître par prolifération de l'épithélium des canaux biliaires interlobulaires dans les capillaires biliaires dilatés (sic), après atrophie ou disparition des cellules hépatiques, il ajoute:

„Ein solches Vorwuchern geschieht aber, soweit wenigsten „meine Beobachtungen reichen, erst, wenn an die Stelle der die „erweiterten Gallcncapillaren umschliessenden Leberzellen neuvgebildetes Bindegewebe getreten ist, dann aber aûcli immer.

jDenn einerseits finden sich epitheltragende dilatirte Gallen-

capillaren oder, was dasselbe bedeuten wiirde, neugebildete "Gallenkanàlchen nicht im Inneren der noch intacten Acini, "andererseits koramen dilatirte Gallencapillaren ohne Epithel "nicht in den neugebildeten interacinôsen Bindegewebe vor". " Je me rallie entièrement à l'idée que l'on ne rencontre les canalicules biliaires néoformés que là où s'est néoformé du tissu conjonctif dans le foie; pour le reste je renvoie, en ce qui concerne la genèse des capillaires biliaires à la réponse à la deuxième question du groupe B (v. p. 78 et suivantes).

Au sujet de la réponse à la question que nous venons de traiter, j'ai encore à faire remarquer ce qui suit.

Bien qu'il soit certain qu'une néoformation de tissu conjonctif soit nécessaire pour l'hyperplasie des canalicules biliaires, cela ne prouve nullement que toute néoformation de tissu conjonctif dans le foie doivent s'accompagner d'une hyperplasie de ces formations.

Il me semble plutôt qu'il y a un mode détermine d'hyperplasie du tissu conjonctif dans le foie, qui n'entraine que très peu ou pas d'hyperplasie des canalicules biliaires.

Parmi les foies que j'ai examinés il y en a quelques uns qui montrent, dans tout l'organe, un commencement de néoplasie conjonctive dans les capillaires des lobules. On voit partout les cellules endothéliales des capillaires se gonfler, faire saillie dans la lumière et former une substance intercellulaire finement fibnllaire jusqu'à ce qu'enfin, en beaucoup d'endroits, la lumière du capillaire se trouve complètement obstruée par ce tissu (Pl. XXIII, fig. V).

Le plus bel exemple nous en est fourni par le foie de l'antopsie n°. II (autopsie 109 du cours de 1893/94), bien que ceux des nos m, VIII et XVI nous montrent aussi ce phénomène.

Cette néoplasie conjonctive intra-capillaire se présente, en une plus ou moins grande mesure, dans toutes les cirrhoses, ainsi que M. le Prof. SiEGENBEEK VAN HEUKELOM l'a fait ressortir dans sa thèse pour le doctorat '); mais les foies dans lesquels elle se produit uniformément dans tout l'organe et sur une très grande échelle , sans qu'il y ait en même temps une augmentation notable du tissu conjonctif périlobulaire, sont relativement rares. Et c'est précisément dans ces foies que l'on constate en très peu de places seulement une légère augmentation du nombre des canalicules

biliaires. t

Les trabécules hépatiques entourés de toute part d un tissu conjonctif finement fibrillaire ne montrent aucune tendance à se transformer en capillaires biliaires; mais on voit autre chose. Il est à remarquer en effet que non seulement aux bords des lobules , mais encore en leur centre , on voit les trabécules hépatiques prendre la forme de tubes. Sur une coupe transversale, on constate que les cellules hépatiques se disposent régulièrement et

I) Voir le Travail IV de ce recueil.

radiairement autour d'une fine lumière , pendant que leurs noyaux sont situés à leur base (Pl. XXIII, fig. IV).

Le même phénomène a été observé par M. le Prof. SiEGEN- BEEK VAN HEUKELOM dans les cas de carcinome primaire du foie avec cirrhose1), qu'il a étudiés et décrits, et plusieurs des foies que j'ai examinés présentaient aussi cette altération des trabécules hépatiques. Aucun de ces organes ne montrait cependant aussi nettement ce phénomène que ceux où apparaissait cette sclérose intracapillaire diffuse que j'ai décrite plus haut.

Je n'ai pu découvrir aucune relation entre l'hyperplasie des canalicules biliaires et ce changement de structure des trabécules hépatiques.

J'en arrive ainsi tout naturellement à la dernière question de ce groupe : Existe-t-il une relation entre l'augmentation du nombre des canalicules biliaires et l'altération des cellules hépatiques ?

Au premier abord il pourra sembler étrange que j'aie posé cette question; mais comme mon opinion est, ainsi qu'on le verra, que les pseudo-canalicules biliaires sont en relation directe avec les trabécules hépatiques, je ne puis passer sous silence une hypothèse, suivant laquelle des altérations éventuelles des cellules hépatiques pourraient ici avoir une influence.

Mes recherches m'ont appris qu'il n'existe pas de relation directe. Je puis dire qu'en général, si les cellules hépatiques sont dans de bonnes conditions , il y a plus de chance pour qu'il se produise une augmentation du nombre des canalicules biliaires de même qu'une dégénérescence graisseuse des cellules diminue cette chance. Un coup d'oeil sur notre Tableau pourra nous en convaincre.

Dans les n°s XXX, XXII, XI et I, où les cellules présentaient une dégénérescence graisseuse nette, l'hyperplasie des canalicules biliaires était faible ou nulle.

D'accord avec ce que nous avons dit plus haut (p. 71), j'ajouterai que là où la dégénérescence des cellules hépatiques est très intense, la chance et l'occasion pour la formation de nouveaux canalicules biliaires diminuent parce que le processus dure plus longtemps, c'est-à-dire qu'il évolue plus lentement.

Mais je ne puis voir dans la situation et la structure des cellules hépatiques aucune relation directe avec l'apparition de nouveaux canalicules biliaires.

Je^ ne puis abandonner cette question sans parler d'un fait que je n'ai pu retrouver dans la bibliographie, mais sur lequel M. le Prof. Siegenbeek van Heukelom a attiré mon attention lors de ses recherches sur le carcinome primaire du foie avec cirrhose et que j'ai constaté dans plusieurs de mes cas de cirrhose.

Je veux parler d'une sorte de disposition en colonnes des

1) Voir le Travail XXV de ce recueil.

trabécules hépatiques. Tandis que dans les circonstances ordinaiefles trabécules1 hépatiques sont dirigés plus ou moins radiairement et convergent vers le centre (veine centrale) du lobule, i Arrive dans certaines cirrhoses, qu'ils sont disposes parallèlement les uns aux autres, qu'ils sont très larges et hypertrophies et se trouvent insérés, par une large base, perpendiculairement sur une bande de tissu conjonctif périlobulaire hyperplasie, qui sépare deux lobules. On voit parfois six, sept, et même plus, de ces larees travées cellulaires, très allongées et rectihgnes, se dirigeant vers le centre du lobule hépatique, où elles se continuent insensiblement avec les trabécules hépatiques sinueux ordinaires. Les cellules de ces colonnes sont , surtout au voisinage immédiat du tissu conjonctif périlobulaire, très volumineuses et leurs noyaux sont disposés sans ordre à leur intérieur.

J'ai observé nettement cette formation en colonnes dans le foie du N°. II; M. le Professeur SlEGENBEEK VAN HEUKELOM l'a constatée dans deux des trois cas d'adénome primaire avec cirrhose qu'il a étudiés >) (v. fig. III, Pl. XXIV).

Nous abordons maintenant la question très-intéressante: D'où proviennent les canalicules biliaires néoformés? Pour ce qui regarde l'historique de la question, je renvoie à l'aperçu que j.'ai donné au début de ce travail et que je vais compléter. CORNIL (1874), qui le premier a décrit les canalicules biliaires néoformés, a émis l'opinion qu'ils n'étaient autre chose que des capillaires biliaires devenus apparents par suite de la disparition des cellules hépatiques. Comme ces capillaires, dont l'existence réelle n'avait pas été constatée chez l'homme mais plutôt supposée par analogie avec ce que l'on croyait exister chez les animaux, devaient avoir un épithélium plat, tandis que les canalicules biliaires de néoformation pathologique possédaient un épithélium cubique, Cornil supposa que des cellules épithéliales des canaux biliaires interlobulaires s'accroissaient à l'intérieur des capillaires biliaires. Cependant il ne dit pas ce que devenaient les cellules épithéliales plates préexistantes.

CHARCOT et GOMBAULT ne partagèrent pas l'avis de CORNIL. Conformément à l'idée qu'ils s'étaient faite de la cirrhose hypertrophique, après leurs expériences, ils se demandèrent:

Ces canalicules biliaires soi-disant néoformés ne sont-ils pas simplement les canaux normaux dilatés et devenus sinueux? Voici leur réponse à cette question. Cela peut être vrai pour une partie; mais le trajet sinueux des canaux biliaires, que l'on peut suivre sur des coupes épaisses, ne suffit pas à expliquer l'augmentation du nombre de ces canaux et d'ailleurs les canaux biliaires

1) J'ai encore observé cette formation en colonnes dans d'autres foies que j'ai étudiés; mais elle était beaucoup moins étendue, moins développée et moins nette que dans les n"* que je viens de citer.

préexistants, dilates et plus volumineux, sont séparés des canalicules néoformés par du tissu conjonctif. Ces derniers sont situés surtout au voisinage des lobules; leur aspect est différent de celui des canaux biliaires interlobulaires normaux et ils s'anastomosent fréquemment.

Il y a donc vraiment, selon ces auteurs, une hyperplasie de canaux biliaires.

Alors la question qui se pose est celle-ci:

Proviennent-ils par bourgeonnement des canaux biliaires interlobulaires, ou bien par transformation des canalicules biliaires intralobulaires? Ils croient ne pouvoir pas admettre la première de ces deux hypothèses, bien qu'ils n'en nient pas la possibilité. Ils se rallient à la seconde hypothèse et invoquent en sa faveur les arguments suivants :

i°) L'apparition des canalicules biliaires néoformés aux endroits où, selon Eberth et HERING, se trouvent normalement les capillaires biliaires.

2°) Leur continuité avec les trabécules hépatiques ou leur situation au voisinage immédiat de ces derniers.

3°) Leur continuité avec des capillaires biliaires intralobulaires dilatés. Ils ne disent pas positivement d'où provient l'épithélium de ces nouveaux tubules et ils supposent qu'il doit provenir soit de l'épithélium des voies biliaires préexistantes, soit des cellules hépatiques.

C'est alors que KELSCH et KlENER les premiers émirent positivement l'idée que les canalicules biliaires dans la cirrhose naissent des trabécules hépatiques, par métamorphose régressive et agressive.

ACKERMANN prétendit, au contraire, que c'étaient les canaux biliaires interlobulaires qui, par prolifération de leur épithélium à l'intérieur des capillaires biliaires dilatés, engendraient les nouveaux canalicules biliaires, pendant que les cellules hépatiques disparaissaient. Nous devions donc choisir entre ces deux opinions contraires, attendu qu'aujourd'hui encore ACKERMANN, et beaucoup d'autres avec lui, défend son opinion, tandis qu'en général toute l'école française se rallie à celle de KELSCH et KlENER.

Hanot, qui parmi les observateurs français à certainement travaillé le plus la question de la cirrhose , partage aussi la manière de voir de Kelsch et KlENER.

A la suite de mes recherches faites sur des foies humains, je me suis rallié à l'opinion des auteurs français, en raison des constatations et des considérations suivantes.

D'abord le lieu même où siège la néoformation de ces canalicules plaide en faveur de leur formation aux dépens des trabécules hépatiques.

Ainsi que nous l'avons dit plusieurs fois déjà, les canalicules biliaires néoformés sont situés presque exclusivement aux bords des lobules, qui sont entourés de tissu conjonctif; ce tissu con-

jonctif subdivise les lobules en plusieurs parties ou bien les envahit complètement. ron trouve des lobules entourés de tissu 11 "Stf hS£ SU a» sein duquel on voit une sorte de petits <**W^hJŒ^l? en différents endroits, sont en continuité ^efd StrbécSesq hépatiques et qui . sautent immédiatement aux yeux parceque le corps protoplasmique des cellules qui les *w relativement petit et leurs noyaux fortement £!£Te? p^diffŒ (Pl. XXII fig. I et II). Souvent même on t ouve, dans une large bande de tissu conjonctif penlobulaire hypertrophié, des groupes compactes de canaux biliaires très sinueux qui par la forme de leur groupement laissent encore parfaitement reconnaître le lobule hépatique Le tissu conjonctif environnant est, comme dans toutes les cirrhoses avancées, très pauvre en noyaux et c'est précisément là que l'on constate ces altérations, tandis que le tissu conjonctif qui se trouve en dedans de la limite du conglomérat de canaux biliaires est plus riche en cellules tandis que ses fibrilles sont plus fines.

Il y a donc ici une prolifération de tissu conjonctif intralobulaire intense, qui détruit entièrement le lobule hépatique; les trabécules hépatiques sont tous séparés les uns des autres et a leur place, on ne trouve plus que des cordons cellulaires, dont les uns affectent la forme de petits tubules , tandis que les autres n'ont pas de lumière apparente. Par suite de leur ressemblance avec les petits canalicules biliaires, ressemblance qui résulte surtout de la petitesse du corps protoplasmique de leurs cellules constitutives, ainsi que de la coloration plus foncée et de la moindre différenciation de leurs noyaux, on leur a aussi donné le nom de canaux biliaires.

Mais naturellement on ne peut pas encore conclure de la que ces canalicules biliaires se sont développés aux dépens des trabécules hépatiques d'un lobule préexistant.

Il convient d'ajouter que dans beaucoup de foies j'ai vu la transition immédiate entre des trabécules hépatiques et ces canalicules biliaires l).

Comme KELSCH et KlENER, qui ont constaté pour la première fois ce fait que beaucoup d'autres ont vu après eux, j'ai pu, dans presque tous mes cas de cirrhose, trouver des exemples de trabécules hépatiques qui, à la périphérie des lobules, se continuaient directement avec de petits canaux biliaires et lorsque ACKERMANN prétend que ces dispositions ne prouvent rien, je puis, à l'appui de mon assertion, invoquer la disposition que montrent , à la coupe transversale , certains canalicules biliaires , qui sont formés par un cercle fermé de cellules épithéliales , dont quelques unes sont de véritables cellules hépatiques, tandis que les autres sont des cellules plus aplaties et à noyaux plus vive-

i) Par ce mot transition, j'entends ici une continuité réelle.

ment colorés, c'est-à-dire de véritables cellules épithéliales de canaux biliaires. La première de ces deux formes de cellules passe insensiblement à la seconde et il me semble que des figures semblables démontrent suffisamment que les cellules hépatiques se transforment en cellules épithéliales des canalicules biliaires (Pl. XXIV fig. VI et VIII).

C'est Ackermann qui lutte avec le plus d'énergie contre cette manière de voir.

Dans les Archives de VlRCHOW, en 1889, il a publié les résultats qu'il a obtenus à l'aide d'injections faites dans des foies rendus cirrhotiques par voie expérimentale. Il a prétendu que dans la cirrhose, par suite de la disparition des cellules hépatiques , les capillaires biliaires nitralobulaires se dilatent ; qu'en même temps ils s'entourent de tissu conjonctif à fibrilles fines et qu'immédiatement une couche de cellules épithéliales aplaties, provenant des canaux biliaires extralobulaires , les tapisse. Il donne une figure représentant la limite d'un lobule entouré de tissu conjonctif néoformé: on y voit dans le tissu conjonctif plusieurs espaces, remplis de couleur bleue et se continuant avec des lignes bleues qui séparent les unes des autres les cellules hépatiques.

Ces espaces sont délimités par des noyaux de cellules aplatis , allongés, distants les uns des autres et qui ressemblent à des noyaux gonflés de cellules endothéliales de capillaires ; ces noyaux se distinguent encore, à la limite du lobule, sur une très courte étendue , le long des bords des lignes bleues qui séparent les cellules hépatiques. Ces cellules hépatiques sont, en certains points, très petites et en voie d'atrophie et font place à du tissu conjonctif finement fibrillaire.

Il croit pouvoir en déduire que les cellules épithéliales des canaux biliaires prolifèrent vers l'intérieur des capillaires biliaires.

Cette conclusion ne me parait pas fondée.

J'objecterai tout d'abord à sa manière de voir une considération théorique.

Au début de ce chapitre, j'ai établi que l'on ne peut admettre l'existence d'un système de capillaires biliaires à paroi propre; il en résulte qu'il n'est pas possible que des capillaires biliaires persistent (sic) après la disparition des cellules hépatiques et qu'ils se dilatent.

Un espace vide sans paroi propre ne peut plus, après que les cellules qui l'environnent ont disparu, conserver une existence propre, si courte soit-elle.

En second lieu, les tubes que, dans sa figure, ACKERMANN considère comme des canaux biliaires me font bien plutôt l'effet d'être des capillaires sanguins. Ces noyaux aplatis, très distants les uns des autres et affectant plus ou moins la forme de fuseaux, m situation de ces noyaux qui sont appliqués contre les cellules hépatiques précisément comme on le constate pour les capillaires H. 6

sanguins intralobulaires , tous ces faits me conduisent à cette conclusion ^ ^ foies humains je trouvé

de trabécules hépatiques là où l'on trouve entre les cellu es hépatiques des cellules analogues à celle que l'on rencontre dans la paroi des canaux biliaires néoformes , mais que j y ai trouvé, au contraire, des tubes formés en partie par des cellules hépatiques et en partie par des cellules épithéliales des canaux biliaires (Pl. XXIV fig. VI et VIII), alors je suis porte a croire que quand, dans une hépatite chronique interstitielle les celllules hépatiques sont entourées de tissu conjonctif, elles subissent, tant dans la forme de leur corps protoplasmique que dans celle de leur noyau, des modifications telles qu'elles prennent 1 aspect des cellules épithéliales des canaux biliaires. Il est encore une autre observation qui me porte à admettre qu'il en est bien ainsi.

Parmi les foies que j'ai étudiés, il en est un qui provient d un homme de 56 ans (N°. I autopsie 56. Cours 1893/94), alcoolique invétéré, mort de pneumonie le 15 Janvier 1894. Cet homme n'a jamais présenté le moindre symptôme de cirrhose. L'autopsie met au jour un foie de 1780 grammes, finement granuleux a la surface et dont les rétractions^ ne sont pas profondes. Le foieest dur, pâle, gris ou gris-jaunâtre.

Pas d'ascite ni d'ictère.

A l'examen microscopique le foie montre une hyperplasie annulaire peu développée du tissu conjonctif avec infiltration leucocytaire très intense , tandis que l'on voit partout une sclérose intralobulaire qui, en partie, procède du tissu conjonctif périlobulaire hypertrophié et en partie apparait isolée.

Cette seconde disposition est plus rare que la première, mais là où dans les lobules on trouve une prolifération de tissu conjonctif isolée, on constate qu'elle procède manifestement des cellules endothéliales des capillaires sanguins. Ces cellules sont gonflées, font saillie dans la lumière du capillaire sous la forme d'éléments fusiformes et engendrent une substance intercellulaire finement fibrillaire. Il en résulte qu'un tissu conjonctif néoformé remplit toute la lumière du capillaire.

L'augmentation du nombre des canaux biliaires est très minime dans cette cirrhose débutante; mais j'ai trouvé en différents endroits de ce foie, dans de gros canaux biliaires, des cellules hépatiques disposées tout à fait normalement en série , au milieu des cellules épithéliales ordinaires du canal biliaire. (Pl. XXV fig. IX et X).

Entre les cellules épithéliales du canal et ces cellules hépatiques les plus rapprochées, se trouvent en général une ou plusieurs cellules qui , en ce qui concerne leur noyau et leur volume , constituent de vraies formes intermédiaires entre les deux termes extrêmes.

Ces faits prouvent donc que la différence entre les cellules

hépatiques et les cellules épithéliales des canaux biliaires n'est pas si considérable et qu'on peut parfaitement admettre que dans des circonstances pathologiques les premières puissent se transformer en les secondes.

Il y a plus encore: comme on le verra à propos de mes expériences, je n'ai pu que dans un seul cas parvenir à injecter un foie atteint de légères altérations cirrhotiques. Là les cellules épithéliales des canaux biliaires se trouvent en contact immédiat avec les cellules hépatiques, mais on ne voit pas trace de prolifération des cellules épithéliales des canaux biliaires dans les espaces compris entre les cellules hépatiques.

Le fait que les nouveaux canaux biliaires s'anastomosent plaide aussi en faveur de leur formation aux dépens de trabécules hépatiques. En dépit de l'opinion de ACKERMANN, quand on voit l'aspect que présente la fig. VII, Pl. XXIV, on doit admettre que ces tubes sont certainement anastomosés. HANOT dit aussi qu'ils s'anastomosent réellement.

Enfin, je puis encore ajouter une observation de KlENER (Sem. méd. N°. 54, 1893). Cet auteur; dans un cas de „Maladie de Hanot, a pu prendre, trois heures après la mort, des morceaux du foie ; après les avoir bien fixés et colorés , il a trouvé qu'au milieu des lobules hépatiques les trabécules s'étaient fortement élargis. Cela était dû à une notable augmentation du nombre des cellules; sur la coupe transversale, il a pu compter jusque 8 à 10 cellules, dont les 'noyaux étaient en voie de prolifération et de division. Il y a pu voir tous les stades de la mitose. A la périphérie des lobules, les trabécules se rétrécissaient et se transformaient insensiblement en canaux biliaires.

Ces canaux communiquaient avec un réseau de petits tubes situé dans le tissu conjonctif hypertrophié, mais au lieu de s'atrophier comme dans la cirrhose atrophique, les tubes néoformés avaient conservé leur lumière et étaient tapissés par de grandes cellules, dont les noyaux étaient souvent en mitose. Ils continuaient donc à proliférer à l'intérieur du tissu conjonctif.

Il appela l'ensemble de ces phénomènes „hépatite parenchymateuse productive diffuse, aboutissant à la transformation des trabécules en canalicules biliaires."

Nous voyons donc ici des preuves certaines de la prolifération des cellules hépatiques avec tendance à la transformation en cellules épithéliales des canaux biliaires.

Tous ces faits me fournissent assez d'arguments en faveur de cette opinion que les canaux biliaires néoformés que l'on trouve dans les cirrhoses du foie sont des trabécules hépatiques transformés.

Nous en arrivons ainsi à la troisième question, à savoir quel rôle jouent les canaux biliaires néoformés.

Servent-ils à la sécrétion, à l'excrétion ou bien sont-ce des formations destinées à disparaître?

CORNIL qui croyait qu'on les rencontre surtout lorsque la sécrétion biliaire est très intense, admet qu'il est probable qu ils contribuent à cette hypercholie et que par conséquent ils sécrètent de la bile. .

On ne peut nier ce fait avec une certitude absolue; mais il

est très invraisemblable. m

Ce sont précisément les transformations que subissent les cellules hépatiques sécrétantes normales avant de prendre cette forme plus ou moins fusiforme, qui rendent très probable que ces éléments, ont perdu en même temps leurs caractères d'éléments secrétoires de la bile j

Non, les canaux biliaires néoformés n'ont à remplir qu un rôle excrétoire pour autant qu'ils ne s'atrophient pas.

Les auteurs d'il y a dix ans ont dit que l'apparition de ces nouveaux canaux biliaires était un exemple de l'auto-suppléance dans la nature, attendu qu'ils se rencontraient surtout lorsqu'il existe un ictère intense et qu'il s'établissait par conséquent ainsi une tentative de compensation. On ne peut plus envisager la chose aussi simplement, depuis que l'on sait qu'ils se rencontrent dans tous les processus interstitiels du foie.

Il y a cependant un auteur qui , l'an dernier , a encore défendu avec instance cette interprétation téléologique de la raison d'être de ces canaux néoformés. C'est ACKERMANN.

Appliquant la loi de causalité téléologique de PflÙGER à la question de l'hépatite interstitielle, ACKERMANN est d'avis que les canaux biliaires néoformés se développent uniquement pour compenser l'insuffisance des voies d'excrétion. La cause de l'ictère, de la stase biliaire, serait en même temps la cause de la formation des nouveaux canaux biliaires. La stase biliaire notamment maintient ouverts les capillaires biliaires lors de la dégénérescence des cellules hépatiques et de la prolifération du tissu conjonctif et les cellules épithéliales des canaux biliaires interlobulaires trouvent alors l'occasion de proliférer à l'intérieur de ces capillaires maintenus béants.

Une telle conception manque de toute base scientifique. D'abord , nous l'avons vu plus haut , il n'y a aucun rapport entre l'ictère et l'apparition de ces nouveaux canaux biliaires. En second lieu, on ne peut admettre que les capillaires biliaires avec leur paroi propre hypothétique resteraient béants après la disparition

i) Une cellule hépatique qui fonctionne normalement a un aspect particulier gvis-brun-poussière. Dès qu'elle se transforme en une cellule épithéliale d'un canal biliaire, elle perd cet aspect et je crois qu'elle perd en même temps sa propriété de sécréter de la bile. J'ai , à vrai dire , trouvé souvent du pigment biliaire dans un canal biliaire néoformé, mais je crois que cette bile est produite par les cellules hépatiques du trabécule qui se continue immédiatement avec le canal biliaire. Si par exemple, les cellules de la fig. II, Pl. XXII produisent encore de la bile, il pourra arriver que l'on trouve du pigment biliaire dans le canalicule qui est en continuité avec elles.

des cellules hépatiques, afin de fournir ainsi aux cellules épithéliales des canaux biliaires interlobulaires l'occasion de proliférer facilement dans leur intérieur. L'on doit admettre que les canaux néoformés sont bien en partie des voies d'excrétion; mais l'on ne peut expliquer leur apparition dans ce seul but utilitaire. Je dis „en partie" parce que certainement une partie de ces canaux sont destinées à disparaître dans le tissu conjonctif néoformé.

J'ai notamment observé que dans certaines cirrhoses, les trabécules hépatiques se continuent directement avec de fins cordons, que l'on peut avec peine voir constitués par deux rangées de cellules épithéliales aplaties. On n'y distingue absolument aucune trace de lumière, mais en certains endroits, les petits cordons cellulaires deviennent de plus en plus minces pour se perdre dans le tissu conjonctif néoformé et déjà souvent scléreux.

A cause de cette disparition des cordons cellulaires dans le tissu conjonctif néoformé, KELSCH et KiENER sont tentés d'admettre que nous aurions affaire ici à une transformation de cellules épithéliales en tissu conjonctif, à „une hyperplasie épithéliale tendant à l'induration". Ils émettent l'hypothèse que- les cellules hépatiques seraient des cellules embryonnaires primitives , dont les noyaux s'entourent de protoplasme quand elles vont revêtir un caractère épithélial différencié.

Par suite de la dégénérescence et de la disparation de ce protoplasme, le noyau reprend les caractères primitifs d'élément embryonnaire.

Hamilton allait plus loin encore; il admettait non seulement la possibilité d'une transformation des cellules hépatiques en tissu conjonctif, mais prétendait que le tissu conjonctif devait pour la plus grande partie son origine à une transformation des cellules hépatiques. Selon lui, le fait de l'origine mésoblastique du tissu cicatriciel n'est pas en opposition avec sa manière de voir , parce que les cellules hépatiques sont elles-mêmes des formations mésoblastiques.

A ces opinions (que Holm et WlCKHAM LEGG avaient déjà défendues auparavant) j'opposerai seulement ce fait que les cellules hépatiques sont, ainsi que nous l'enseigne l'embryologie comparée, originaires de l'épithélium primaire du duodénum et que par là même la possibilité de leur transformation en tissu conjonctif doit être rejetée définitivement. Je crois que nous avons affaire ici à l'un des nombreux modes de destruction de cellules dans les foies cirrhotiques. Cette disparition de cellules s'effectue, non seulement par la voie de l'atrophie ordinaire, après s'être entourées de tissu conjonctif néoformé , mais encore, après dégénérescence, par nécrose ou atrophie granuleuse ou atrophie pigmentaire.

Nous voyons en outre que les cellules hépatiques (peut-être sous l'influence du tissu conjonctif qui a pénétré dans les lobules),

grâce à la modification subie par leur disposition en rangées prennent d'abord la forme et l'aspect de canaux biliaires et ens te une fois logées entièrement dans du tissu conjonctif de formation ancienne, elles s'y atrophient complètement

Néanmoins la plupart d'entre elles persistent très longtemps et alors les cellules épithéliales conservent leur forme cubique aplatie avec leur noyau situé à leur base et vivement colore.

CONCLUSIONS

Dans l'hépatite chronique interstitielle il n'y a pas de relation visible entre l'apparition de canaux biliaires néoformés et l'etiologie du processus, sa durée, l'apparition de l'ictère ou d'altérations déterminées dans les cellules hépatiques.

La néoformation de canaux biliaires ne se trouve pas ou prèsque pas dans les formes de cirrhose du foie où s'accomplit une prolifération conjonctive intracapillaire uniforme, diffuse, entre les trabécules hépatiques (v. Pl. XXIII, fig. IV et V).

Les canaux biliaires néoformés, dans la cirrhose du foie, se forment aux dépens des trabécules hépatiques. Les cellules hépatiques, après prolifération ou non, deviennent plus petites, en même temps que leur noyau est rejeté vers la base de la cellule et se colore plus vivement par les matières tinctoriales (Pl. XXII, fig. I et II).

Ainsi que M. le Prof. SlEGENBEEK VAN HEUKELOM l'a observé dans le carcinome primaire du foie avec cirrhose, on rencontre souvent aussi, dans des cirrhoses non compliquées, une particularité des trabécules hépatiques, particularité qui consiste en la formation de larges colonnes qui courent parallèlement les unes aux autres et perpendiculairement à la limite du tissu conjonctif périlobulaire hypertrophié (Pl. XXII, fig. III).

Dans beaucoup de cirrhoses, et spécialement dans celles où l'on trouve une prolifération diffuse intralobulaire du tissu conjonctif (prolifération qui procède de la paroi des capillaires), les trabécules hépatiques, grâce à une disposition radiaire des cellules autour d'une fine lumière et à la situation périphérique de leurs noyaux, ont une tendance à prendre la forme de tubes, sans qu'ils se transforment en même temps en canaux biliaires (Pl. XXIII, fig. IV et W).

La manière de voir d'AcKERMANN, d'après laquelle la néoformation des canaux biliaires s'effectue par prolifération des cellules épithéliales des canaux biliaires interlobulaires à l'intérieur des capillaires biliaires intralobulaires ectasiés , est inexacte.

On n'a pas encore démontré l'existence d'une paroi propre aux soi-disant capillaires biliaires, ni chez l'homme par l'étude microscopique minutieuse du foie, ni chez les animaux par la méthode des injections des voies biliaires.

Les canaux biliaires néoformés dans la cirrhose du foie servent en partie de conduits excréteurs de la bile; en partie, ils sont destinés à disparaître et constituent ainsi l'un des modes de destruction des cellules hépatiques dans la cirrhose.

Il est très invraisemblable qui ils sécrètent eux-mêmes de la bile.