CAS I

G. H., âgé de 60 ans. En dehors de la circonstance que la marche de la maladie fut assez rapide, je ne puis, à mon grand regret, rien relater des faits cliniques.

L'autopsie fut pratiquée le 11 juin 1889, 6 heures après la mort. Abstraction faite des phénomènes cadavériques habituels, on constate encore, à l'examen extérieur: oedème des pieds; ictère très prononcé et disparition de l'ombilic par suite d'un fort ballonnement du ventre.

La cavité crânienne avec son contenu, ainsi que les organes thoraciques ne présentent d'autres particularités qu'une hépatisa-

tion de tout le lobe supérieur du poumon droit et un oedème pulmonaire.

Lors de l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule une grande quantité d'un liquide jaune clair. Les intestins sont dilatés météoriquement; leur paroi est dure, oedémateuse. La rate n'est pas augmentée de volume; son enveloppe est fort épaissie et ridée; sur les coupes , l'organe semble ferme et peu riche en sang.

Les reins sont normaux; la couche corticale est légèrement striée. Au hile du foie, les canaux biliaires laissent écouler de la bile lorsqu'on les incise. L'artère hépatique est vide; la veine porte est fortement gorgée de sang.

Les ganglions mésentériques et ceux qui se trouvent au hile du foie ne sont pas tuméfiés. L'estomac pas plus que le pancréas ne présente de modifications. On ne constate aucune néoformation ni dans ces organes, ni dans d'autres organes qui ont été examinés avec soin à ce sujet.

Le foie est modérément agrandi et pourvu à sa surface de grains plus ou moins volumineux, dont la grosseur varie entre celle d'une cerise et celle d'un pois. En général, les plus gros sont plus nombreux sur le lobe droit; les plus petits sont plus nombreux sur le lobe gauche de l'organe.

Le foie n'offre d'adhérences ni avec le diaphragme, ni avec les organes voisins; le bord du foie est obtus au niveau du lobe droit, il est aigu au lobe gauche. Le lobe droit est beaucoup plus volumineux que le gauche. Leurs dimensions sont dans le rapport de 2 à i.

La vésicule biliaire est modérément remplie de bile foncée et il ne s'y trouve aucune concrétion.

Sur les coupes du foie on constate qu'aux endroits où l'on peut encore nettement distinguer du tissu hépatique, ce dernier offre tous les signes d'une cirrhose annulaire. On y voit de nombreuses parties étranglées par du tissu conjonctif, en même temps qu'il semble que de ces septums plus épais partent des cloisons plus délicates qui pénètrent dans les lobules étranglés. Là, de même que dans les parties qui se montrent nettement altérées, on peut reconnaître partout, même à l'oeil nu, du tissu conjonctif hyperplasié. Il n'y n'existe pas de tissu hépatique normal. L'aspect de cette cirrhose est cependant altéré partout par la présence de parties toutes particulières, qui s'y trouvent disséminées en plus ou moins grand nombre. Dans toute l'étendue du foie on distingue de nombreux néoplasmes, dont la coloration varie entre le jaune-verdâtre et le brun; ils sont généralement arrondis, mous, parfois spongieux. Il n'est pas possible de donner une description détaillée de leur disposition relative. En arrière, dans le lobe droit, au voisinage de la veine cave, se trouve un néoplasme du volume d'une pomme, qui y remplace complètement le tissu hépatique. Une mince couche aplatie de tissu hépatique sépare cette tumeur de la face posté-

rieure du foie. On trouve , en outre , des néoplasmes disséminés sans ordre dans toutes les parties du foie cirrhotique ; leur volume varie entre celui d'une cerise et celui de groupes microscopiques (comme nous le verrons plus loin) , de telle sorte qu'en certains points on trouve un petit néoplasme entre des lobules étranglés par la cirrhose, tandis qu'en d'autres points, on voit apparaître un lobule hépatique isolé au milieu même des néoplasmes.

Sur des coupes les néoplasmes sont parfois nettement circonscrits , tandis qu'ailleurs ils sont dépourvus de limites nettes. Ils consistent en une masse molle, fasciculée qui, surtout dans les tumeurs plus grosses, peut être spongieuse et traversée à son tour par des cloisons de tissu conjonctif. On ne voit cependant nulle part aucun encapsulement net.

Les deux grosses branches de division de la veine porte sont, à partir du point de bifurcation de ce vaisseau, remplies d'un néoplasme fasciculé, qui ressemble aux néoplasmes volumineux qui siègent dans le foie. Sur les coupes du foie on observe des masses semblables dans de nombreuses veines, mais cependant pas dans toutes. La veine cave sectionnée offre un aspect particulier. On y voit flotter des masses fasciculées, qui proéminent de l'une des grosses veines hépatiques, ainsi que de différentes veines hépatiques plus petites qui y débouchent. Ces masses peuvent être complètement détachées des parois de la veine cave ou des veines hépatiques.

Des fragments furent excisés en différents points du foie et étudiés au microscope; la plupart d'entre eux ont été fixés par l'alcool, quelques-uns, par le liquide de FLEMMING.

On constate alors qu'il n'y a pas de fragment qui soit dépourvu de cette néoformation, bien qu'on ne l'y rencontre pas partout de même intensité; en outre, on observe aussi partout des altérations cirrhotiques. Nous décrirons successivement et séparément la cirrhose et le néoplasme. Il sera aussi nécessaire, à l'occasion de cette dernière, de nous occuper des vaisseaux sanguins.

CIRRHOSE. Les altérations cirrhotiques consistent en première ligne en une hyperplasie assez régulière , mais cependant importante, du tissu conjonctif périlobulaire; on y constate également une hyperplasie du tissu interlobulaire. Ces bandes de tissu conjonctif fibrillaire séparent plus ou moins nettement les lobules, ce qui donne l'aspect d'une cirrhose annulaire, ici monolobulaire, là multilobulaire. Dans ce tissu conjonctif on trouve de nombreuses ramifications de la veine porte, plus ou moins volumineuses et largement béantes, vides ou remplies de sang, ou bien obstruées par la néoplasie , comme nous le verrons plus tard. On y remarque, en outre, des ramifications de l'artère hépatique et des canaux biliaires de divers calibres, dont la forme et le nombre sont absolument normaux. On ne constate pas ici d 'hyperplasie des canaux biliaires. Tout le tissu périlobulaire est

richement nucléé. Ces noyaux sont les uns fusiformes et appartiennent au tissu conjonctif, tandis que les autres sont arrondis. Çà et là les noyaux arrondis sont accumulés en amas, de sorte qu'il ne semble pas téméraire de les considérer comme des noyaux de leucocytes. Cette infiltration cellulaire, qui existe çà et là, n'est cependant pas très fréquente ; généralement on la constate au voisinage des néoplasmes les plus volumineux.

Dans les lobules hépatiques ainsi entourés par de larges travées de tissu conjonctif, il est difficile de distinguer des veines centrales. Elles s'y trouvent cependant, mais moins nombreuses que dans le foie normal. Par contre, on y trouve parfois de courts trabécules de tissu conjonctif qui, à première vue, apparaissent comme du tissu conjonctif périlobulaire , mais dans lesquels les ramifications béantes de la veine porte et les canaux biliaires font complètement défaut. Ce fait ainsi que la circonstance que ces trabécules se trouvent à quelque distance des larges travées périlobulaires indiquent que l'on a affaire à du tissu conjonctif péricentral en voie de développement. Cette manière de voir est encore confirmée par ce fait que l'on voit partir, des travées conjonctives périlobulaires, soit sous un angle obtus, soit même sous un angle droit, de petits trabécules fins de tissu conjonctif, que l'on peut poursuivre, soit partiellement, soit même complètement, jusqu'à la veine centrale. On a l'impression d'une continuité directe entre le tissu conjonctif (et vasculaire?) situé entre le système veineux périlobulaire et le système veineux central (intralobulaire) du foie.

Si l'on cherche à se représenter cette disposition, le foie se montre parcouru par du tissu périlobulaire fortement épaissi, d'où partent çà et là de fines cloisons ou des cordons qui traversent les lobules jusqu'au système de la veine hépatique; dans ce dernier district, il existe de nouveau une certaine prolifération du tissu conjonctif.

Nous avons donc affaire à une „ cirrhose biveineuse", avec prédominance de la prolifération périlobulaire, et dans laquelle les ramifications de la veine porte sont fortement dilatées et les canaux biliaires ne sont pas hyperplasiés.

NÉOPLASME. Il n'est pas possible de donner une description générale du néoplasme parce que, dans le foie qui nous occupe, il se présente sous différents aspects. On voit au microscope: i°) les néoplasmes les plus petits, tout à leur début qui apparaissent, en de nombreux points, au milieu des lobules hépatiques. Ils sont trop petits pour être distingués à l'oeil nu; par contre, ils sont très importants pour la genèse du néoplasme. On voit ensuite 2°) les néoformations déjà visibles à l'oeil vu dans les veines, ainsi que 3°) les plus grosses tumeurs. Enfin, 40) certaines parties spéciales situées dans ces dernières offrent assez de particularités pour mériter une description spéciale.

i). En des points où parfois on ne peut, à l'oeil nu, distinguer comme seule altération que la cirrhose, il existe, tantôt au bord, tantôt au milieu d'un lobule, de petits groupes de cellules qui, déjà à un faible grossissement, attirent l'attention par les particularités qu'ils présentent en ce qui concerne leur situation, le volume des cellules qui les constituent et leur rapport avec le lobule (Pl. XXVII, fig. i et 2). Là où ils existent, la structure trabéculaire du lobule a disparu ; les cellules sont disposées irrégulièrement les unes par rapport aux autres et sont réunies en masses serrées nettement délimités. Ces amas de cellules ne montrent aucune régularité, ni sous le rapport de leur volume, ni sous la rapport de leur forme; ils sont séparés, par groupes, par de larges espaces intermédiaires. Dans ces espaces, on observe toujours deux minces membranes pourvues de noyaux (Pl. XXVII, fig. 3) x), qui représentent les parois endothéliales de l'espace sanguin. Ça et là on y voit encore quelques corpuscules rouges. Il m'a semblé que l'on ne peut plus ici parler de capillaires sanguins, mais qu'il vaut mieux employer l'expression d'„espaces sanguins" car ils font plutôt l'impression de fentes que de tubes. Je mentionnerai encore que cette forme particulière de l'espace sanguin peut déjà se reconnaître dans les groupes intralobulaires qui viennent à peine de se former. L'endothélium ne fait jamais défaut.

En outre, on voit encore ça et là, entre les cellules, de petits orifices punctiformes ou circulaires , qui sont de tout autre nature (voir Pl. XXVII, fig. 3 en a); bien que ces orifices ne peuvent se distinguer, du moins avec netteté sur la Pl. XXVII, fig. 1 et 2, cependant je puis certifier qu'on peut très bien les observer dans ces groupes. Ces orifices sont toujours très petits, ovalaires ou circulaires, et ne montrent aucune paroi endothéliale. Mais ils sont toujours délimités par plus de deux cellules hépatiques qui, bien qu'irrégulièrement, délimitent toujours plus ou moins l'orifice par leur face la plus courte , à la façon de douves très épaisses d'un très petit tonneau. Dans ces petits orifices on voit souvent un petit amas jaunâtre ou orangé, homogène et brillant. Lorsque l'on a examiné plusieurs de ces orifices, il ne reste aucun doute sur leur nature. Ce sont les coupes transversales de très fins tubes formés par les cellules du néoplasme ; ils sont souvent très semblables aux parties initiales des capillaires biliaires au bord des lobules hépatiques normaux, que l'on trouve de temps en temps dans le foie normal sous la forme de fines lumières entourées par des cellules hépatiques disposées régulièrement; ce ne sont que des formations atypiques de ces capillaires. Parfois ces lumières se présentent sous la forme de petites fentes entre des séries de cellules et ces fentes constituent probable-

1) Sur les fig. 1 et 2, Pl. XXVII on les distingue également, mais elles sont séparées en partie de la paroi, par rétraction des cellules.

ment alors des coupes longitudinales de tubes semblables. Comme GlESBERS et quelques auteurs français, j'ai cru aussi voir que ces petits tubes ne sont pas continus, mais que l'on a plutôt affaire à des cordons cellulaires pleins qui prennent, en certains points de leur étendue, une forme tubulaire. Je ne suis pourtant pas arrivé, à ce sujet, à une certitude absolue. Il ne faut cependant pas se représenter ces groupes de cellules modifiées comme de véritables tubes atypiques délimités par l'espace sanguin. Au contraire, la plupart d'entre eux constituent des amas cellulaires compacts qui n'ont aucune régularité et présentent les formes les plus bizarres. Ils apparaissent à la coupe optique sous la forme de groupes de 5 à 12 cellules et même davantage, ou bien comme de larges trabécules, ces groupes ou trabécules étant toujours délimités par l'endothélium et ne montrant que çà et là les canaux biliaires atypiques.

Les plus petits amas cellulaires irréguliers sont d'une si grande importance pour la connaissance du développement du néoplasme, parceque dans leur voisinage on peut très nettement reconnaître la transformation du tissu hépatique en tissu atypique. L'image est si nette que l'on doit bien conclure que l'on a affaire au premier stade du développement du néoplasme.

Si l'on étudie à un grossissement plus fort, les plus petits groupes qui nous intéressent et les trabécules normaux qui les entourent, on constate que les trabécules environnants se dirigent, en certains points, pour ainsi dire concentriquement autour de ces groupes. Les uns sont étroits comme s'ils s'étaient atrophiés par compression (Pl. XXVII, fig. 1 et 2) ; les autres ont leur largeur normale. Souvent ils sont dirigés tangentiellement aux nodules et, lorsqu'il en est ainsi, on constate avec la plus grande netteté les modifications que nous allons décrire. Si l'on suit un de ces trabécules dirigé tangentiellement vers le néoplasme (fig. i, en c etc. et Pl. XXVII, fig. 2 en d etc.) , on voit que subitement une des cellules hépatiques du trabécule semble géante relativement à la cellule qui la précède et même, dans des cas rares, on observe que la cellule, de largeur normale sur l'une de ses extrémités, s'agrandit fortement sur l'autre et affecte ainsi, pour ainsi dire, la forme d'ue bouteille (voir fig. 1 en c). La cellule suivante affecte la même forme, mais encore plus prononcée et ensuite on voit apparaître, dans le trabécule déjà devenu atypique, plusieurs cellules disposées en séries irrégulières, jusqu'à ce qu'enfin le trabécule, extrêmement épaissi, comprenne un certain nombre de cellules polymorphes. Un tel trabécule, fortement élargi et formé de cellules devenues déjà complètement atypiques, peut encore conserver, tout comme les trabécules hépatiques, environnants, un trajet plus ou moins tangentiel.

J'insiste dès maintenant sur le fait que je répéterai encore plus tard , que la cellule devenue atypique possède un protoplasme qui diffère, dans une certaine mesure, du protoplasme II. *5

de la cellule hépatique normale qui, comme on le sait, se distingue de toutes les autres cellules épithéliales par sa fine granulation veloutée , sa coloration gris clair ') et sa façon particulière de réagir vis-à-vis de différentes matières colorantes. Je reviendrai ultérieurement sur ce sujet, de même que sur le noyau de ces cellules.

Etant donné que, comme nous le verrons plus loin, ces mêmes éléments existent dans les grandes tumeurs et qu'on les trouve même aussi dans ces masses qui existent dans les grosses veines, je crois pouvoir admettre que nous avons affaire ici à la transformation directe de cellules hépatiques en éléments d'un néoplasme de nature épithéliale et d'accroissement illimité.

Vaisseaux sanguins. Indépendamment des petites parties de tissu atypique que nous avons décrites, se trouvent, dans le tissu conjonctif interlobulaire épaissi, de nombreuses masses cellulaires plus ou moins volumineuses qui ont le même aspect que les masses cellulaires intralobulaires. Il y en a d'extrêmement petites, de 5 à 6 cellules à la coupe transversale, mais par contre, d'autres sont volumineuses. Si l'on cherche à déterminer où cette néoformation a son siège réel, on reconnaît nettement que les canaux biliaires ainsi que les ramifications peu nombreuses de l'artère hépatique sont tout à fait normales. Il ne peut être question d'un accroissement diffus par poussée dans les fentes du tissu conjonctif; les petits groupes siègent nettement dans des espaces préformés, dont l'endothélium délimite çà et là très nettement la cavité. Le néoplasme s'accroît ici dans les ramifications de la veine porte. Cependant, en ce qui concerne la question de savoir de quelle façon il se propage dans ces ramifications, je n'ai, pas plus que Sabourin, pu le déterminer avec certitude. Il est probable qu'il pénètre directement des lobules dans les ramifications les plus grêles de la veine-porte. On ne peut voir aucune trace d'une perforation ou d'un accroissement par poussée à travers les parois veineuses, comme on l'observe dans les carcinomes.

L'endothélium des veines envahies est parfois très net et intact, mais parfois cependant, on ne le voit plus. Pas plus que l'on ne voit une prolifération diffuse d'éléments epithéliaux à travers les parois veineuses, on ne voit pas non plus le tissu conjonctif de la paroi pénétrer dans le petit groupe. Une seule fois seulement, j'ai pu observer en apparence quelque chose de semblable; mais en y regardant de plus près, on constatait que la

i) La coloration gris-brunâtre foncé, que présente le foie sain, se montre dans la cellule hépatique vue sur une préparation microscopique d'un gris clair à peine marquée, de même que l'hémoglobine qui donne au sang sa coloration rouge se montre jaune-verdâtre quand on l'examine au microscope, dans les hématies. La cellule hépatique est si peu colorée que l'on ne se rend habituellement pas compte de sa coloration; mais lorsque des cellules incolores se trouvent en son voisinage immédiat, alors on constate très bien la différence de coloration qui existe entre elles.

coupe avait intéressé une bifurcation de la veine et l'éperon du vaisseau donnait l'impression de tissu conjonctif pénétrant dans le groupe épithélial. Dans les groupes plus petits, on ne voit non plus aucune trace de tissu conjonctif, mais on distingue de nouveau les parois endothéliales des espaces sanguins dont nous avons déjà parlé. C'est comme si le néoplasme proliférait dans les veines sans ressentir l'influence de leur paroi , ou bien comme si cette paroi n'avait pas subi d'influence de la part du néoplasme.

Dans les vaisseaux plus volumineux, la disposition reste la même; on trouve dans ces vaisseaux des espaces tapissés par un endothélium comme dans les groupes primaires et, une fois, j'ai vu une de ces couches endothéliales en continuité directe avec l'endothélium de la veine. Le néoplasme pouvait donc recevoir son sang de la paroi du vaisseau ; mais il n'y avait pas de trace de tissu conjonctif. Je n'ai vu apparaître ce tissu que lorsque se montraient dans les cellules atypiques des phénomènes de dégénérescence très marqués.

Ces dispositions se rattachent immédiatement aux résultats obtenus par l'examen macrospique. Sur les coupes du foie, on voit de gros troncs vasculaires, complètement remplis de néoplasme que l'on peut partout détacher de la paroi. C'est ce que l'on trouve réalisé jusqu'à la bifurcation de la veine-porte. Nulle part il n'existe d'union intime entre la néoplasme et la paroi vasculaire. Cependant la néoformation se fixe dans les vaisseaux; mais cette adhérence n'est opérée que par des espèces de racines qui s'attachent aux fines ramifications vasculaires. On pourrait s'imaginer d'après cela que la néoformation, prenant naissance dans les plus fines ramifications de la veine-porte et se développant dans le sens du courant sanguin, se fusionnerait dans les branches principales en une masse filamenteuse.

Le même cas se présente dans le district de la veine hépatique. Dans certaines veines centrales, on observe nettement la même chose que dans les fines ramifications de la veine-porte , tandis que la masse filamenteuse que nous avons décrite et qui proémine hors des veines hépatiques dans la veine cave, n'est pas soudée à la paroi veineuse. Mais ici les fibres ne sont pas entremêlées comme dans la veine porte.

Si l'on résume tout ce que nous venons d'exposer, on constate que l'on a affaire à un processus de néoformation, qui s'accomplit en d'innombrables points du foie par une transformation des cellules hépatiques en éléments atypiques, qui se disposent d'une façon atypique et se multiplient. L'envahissement occasionné par cette prolifération a lieu entre autres dans les cavités des veines, vers la veine-porte et la veine cave. Elle y conserve le caractère de masses et de cordons cellulaires, uniquement accompagnés et délimités par un endothélium.

Il n'est pas impossible cependant que le néoplasme ne se propage en procédant de vaisseaux plus volumineux dans des vais-

seaux plus grêles. C'est ce que tend peut-être à prouver la présence de certains petits groupes , qui apparaissent aussi au milieu des lobules et dans lesquels on ne peut observer la transformation de cellules hépatiques en éléments atypiques, quoique ces aspects peuvent aussi être interprétés d'une autre façon. Ce mode de propagation n'est pourtant pas de règle, ainsi que le prouve l'étude de points nombreux, identiques à ceux que nous avons représentés Pl. XXVII, fig. i et 2.

Grosses tumeurs. Non seulement le néoplasme s'est agrandi en se propageant dans les veines, mais il l'a fait encore en se développant , en des tumeurs plus volumineuses. Nous avons vu plus haut que dans le lobe droit du foie , se trouvait une tumeur de la grosseur d'une pomme et qu'il y en avait encore deux autres d'une grosseur un peu moindre. On ne peut établir si ces grosses tumeurs se sont formées immédiatement , par développement sur place d'un très petit néoplasme, ou bien si les masses cellulaires ayant déjà pénétré dans les veines, ont joué un rôle dans leur formation. Mais si l'on s'en réfère à la description des foyers plus petits , on ne peut admettre que cette grosse tumeur doive représenter le foyer primaire propre et que tout le reste soit de nature secondaire ainsi qu'à première vue on pourrait être tenté de le supposer. Les grandes tumeurs, qui ne sont pas nettement circonscrites, sont parcourues par des travées épaisses de tissu conjonctif, qui les divisent en lobules dont le volume varie entre celui d'un pois et celui d'une tête d'épingle; ces lobules, à leur tour, sont subdivisés par de fines travées, que l'on peut encore même distinguer à l'oeil nu. Dans ces lobules séparés les uns par des septums épais , les autres par des septums minces, on voit de nouveau ce que nous avons déjà décrit. De grandes cellules polymorphes se trouvent tout à fait irrégulièrement disposées par groupes et lobules qui , à leur tour, sont séparés les uns des autres par des espaces sanguins tapissés par un endothélium. Ici aussi nous observons de nouveau les capillaires biliaires atypiques, qui s'y trouvent en nombre un peu plus considérable que dans les foyers les plus petits. Mais on constate nettement, dans les grandes masses, la nécrose centrale. Là où les masses cellulaires deviennent volumineuses sans que des septums conjonctifs les parcourent, les cellules les plus centrales sont nécrosées; elles se présentent sous la forme de grumeaux sans noyaux, mélangés à quelques autres grumeaux qui présentent encoi-e de petits noyaux homogènes et elles sont entourées d'une paroi formée par plusieurs couches d'éléments atypiques.

Les grosses tumeurs ressemblent donc aux plus petites. Mais il y a en outre des parties qui diffèrent beaucoup des autres.

Formes tubuleuses. Dans la tumeur de la grosseur d'une pomme , certaines parties montrent à l'oeil nu un aspect très granuleux ou très finement fibrillaire. Comme nous l'avons vu, la

même chose existait dans les grosses veines où la néoformation a aussi en partie le caractère que nous décrivons ici. Si l'on cherche à en découvrir la cause, on constate que là, le néoplasme est formé par des cylindres ou des cordons cellulaires anastomosés, qui sont larges de 2 à 5 cellules et délimités en outre par un endothélium (Pl. XXVII, fig. 3 et 4a). Ces cordons sont parfois très serrés, mais parfois aussi très écartés les uns des autres. Il se trouve alors, entre les revêtements endothéliaux, des masses granuleuses, dans lesquelles on distingue en outre une assez grande quantité de chromocytes. Les cordons et trabécules sont en partie pleins et de forme irrégulière à la coupe. Parmi eux il s'en trouve cependant aussi qui, soit à la coupe transversale, soit à la coupe longitudinale, offrent une fine lumière arrondie, correspondant à ces orifices punctiformes et dépourvus d'endothélium , que nous avons signalés dans les autres néoplasmes. Souvent, autour de cette lumière punctiforme, les cellules sont tout à fait disposées comme elles le sont autour des origines des capillaires biliaires d'un lobule hépatique normal. Dans la lumière on trouve aussi de petites masses amorphes, jaunâtres et homogènes.

On a sans aucun doute affaire à des tubes néoformés, à une formation atypique de canaux biliaires. Mais la forme^ tubuleuse se trouve encore beaucoup mieux développée dans la même partie. Elle constitue alors de larges tubes (Pl. XXVII, fig. 4b,c), qui sont délimités par des cellules assez régulières ou parfois aussi un peu irrégulières, toujours entourées, à leur tour, par un endothélium, tandis que la lumière du tube ne présente pas d'endothélium. Parfois on y voit de petits amas amorphes, mais parfois il n'y en a pas. Quelques tubes ont même une largeur telle qu'on pourrait dire qu'il existe dilatation kystique. Plus les tubes sont larges, plus est régulier l'épithélium, tant en ce qui regarde ses noyaux, qu'en ce qui concerne le protoplasme de ses cellules. BRISSAUD a vu les mêmes figures et en a donné une image {Archives générales de médecine 1885, Vile série, T. 16, pag. 143).

Les cellules qui constituent les divers néoplasmes doivent être uniquement considérées comme des cellules hépatiques modifiées.

Aux points où il n'existe pas de néoplasme, les cellules hépatiques sont normales, tant en ce qui concerne leur taille, que pour ce qui regarde leur disposition.

L'hypertrophie des cellules par groupes, phénomène qui se présente fréquemment dans la cirrhose du foie, ne se rencontre que très rarement ici. Le protoplasme des cellules est finement granulé et présente la coloration gris-brunâtre clair des cellules hépatiques ordinaires; parfois on y observe encore une très fine granulation pigmentaire. Il se colore en rose pâle par le carmin boracique, en rouge par l'éosine, comme c'est aussi le cas pour le protoplasme des cellules hépatiques normales. Les cellules con-

tiennent un ou deux noyaux disposés comme à l'ordinaire et ces noyaux montrent (aussi bien dans les préparations alcooliques que dans celles qui ont été fixées par la solution de Flemming) un fin réseau chromatique et un nucléole sur lequel je reviendrai plus tard. On ne découvre dans les cellules, ni gouttelettes de graisse, ni d'autres indices de dégénérescence. Seulement, en des points très disséminés , on voit de petites parties de cellules hépatiques qui , fortement atrophiées, sont situées entre les capillaires dilatés; on a manifestement affaire ici à des troubles de la circulation et à leurs conséquences. Les limites des cellules sont parfois très nettes; parfois elles ne se distinguent que très difficilement.

Si l'on compare les cellules de la néoformation avec les cellules hépatiques, on constate que le protoplasme des premières est un peu plus grossièrement granuleux et que la coloration propre au protoplasme des cellules hépatiques a disparu. Ce protoplasme est devenu incolore et la pigmentation a disparu complètement. Il absorbe un peu plus le carmin que la cellule hépatique normale, quoique cette différence ne soit pas grande et qu'elle ne se fasse sentir que dans les cellules périphériques des groupes. Par l'hématoxyline et l'éosine , il se colore comme celui des cellules normales. Cependant il prend parfois une coloration un peu plus foncée comme par exemple Pl. XXVII , fig. 2.

Les cellules du néoplasme sont extraordinairement polymorphes; mais elles ont toutes des dimensions plus considérables que les cellules normales. On rencontre parmi elles des éléments réellement géants (voir Pl. XXVIII, fig. 6, où la cellule géante est très probablement le produit du fusionnement d'autres cellules). Le protoplasme des cellules fortement hypertrophiées a, contrairement aux cellules hépatiques normales , une grande tendance à la dégénérescence. Déjà dans les points où s'accomplit la transition dans les parties intralobulaires , on voit dans les cellules à peine transformées ou qui commencent à se transformer, des vacuoles plus ou moins volumineuses qui ne se colorent pas en noir par l'acide osmique et ne sont par conséquent pas constituées par de la graisse; elles apparaissent comme des gouttelettes d'un liquide, comme si les cellules étaient hydropiques. Cette vacuolisation n'existe pas à la vérité dans toutes les cellules, mais elle existe partout dans les néoplasmes , sauf dans les parties purement tubuleuses de la grosse tumeur, où les cellules sont aussi plus régulières. Je reviendrai encore ultérieurement sur cette dégénérescence du protoplasme, qui se montre dès le premier stade de la transformation atypique de la cellule.

Indépendamment de ces phénomènes, la plus grande différence qui existe entre les éléments typiques et les éléments atypiques, concerne les noyaux des cellules. Dans les cellules hépatiques non modifiées, les noyaux sont constitués comme d'habitude: leur volume est très sensiblement le même; ils sont vésiculeux, arrondis ou légèrement ovalaires et pourvus d'une membrane nucléaire

nette, de filaments de chromatine peu nombreux et d'un nucléole très petit, mais très net. Ils ne présentent aucune particularité; jamais je n'y ai observé de mitoses.

Lorsqu'on se rapproche d'une néoformation intralobulaire , on remarque que çà et là, dans une cellule hépatique d'aspect normal, le noyau est un peu plus volumineux, et que surtout il y apparait un nucléole très net.

Plus on se rapproche de la néoformation, plus cet aspect devient fréquent (Pl. XXVII, fig. if); peu à peu, si l'on poursuit un trabécule hépatique, on observe que la cellule dans laquelle se trouve le grand noyau avec le gros nucléole, est elle-même anormalement volumineuse et constitue réellement une cellule du néoplasme. Les choses ne se passent pas toujours aussi régulièrement; cependant on peut dire qu'au voisinage des néoformations les noyaux de beaucoup de cellules hépatiques sont beaucoup plus volumineux et renferment surtout des nucléoles plus gros que partout ailleurs; qu'en outre, chose remarquable, les transformations du noyau, pour autant qu'on puisse observer ce processus, précèdent les transformations du protoplasme cellulaire.

Dès que l'on est arrivé dans le néoplasme, l'image que présente le noyau est très variable. Avant tout, il faut dire que les nucléoles de volume anormal existent dans presque toutes les cellules anormales. Le noyau lui même perd sa forme arrondie; il devient ovalaire, présente des dépressions ou prend une forme absolument irrégulière et son volume devient très variable. La place qu'il occupe dans la cellule n'est pas toujours la même. Tantôt il est situé au milieu de la cellule, tantôt tout à fait au bord, comme refoulé dans un angle, sans que l'on trouve dans le protoplasme aucune cause déterminante de cette situation. Ensuite, on distingue souvent deux ou plusieurs noyaux, tantôt de même volume, tantôt de volume différent, ce qui fait que le polymorphisme des cellules le cède encore au polymorphisme ^des noyaux. Dans certaines parties du néoplasme, on trouve même comme nous l'avons déjà dit plus haut, de véritables cellules géantes pourvues de nombreux noyaux (20 et même davantage). Je crois pourtant que bon nombre de ces cellules géantes sont des amas de cellules fusionnées (Pl. XXVIII, fig. 6).

Çà et là, on voit de belles mitoses. J'ai trouvé de très grands asters avec de beaux fuseaux achromatiques et, en outre, des cellules dans lesquelles se montraient très nettement des cordons chromatiques isolés , qui me rappelaient les mitoses atypiques de Hansemann.

Les mitoses n'apparaissent pourtant qu'en nombre restreint et elles se trouvent exclusivement dans les parties transformées du foie; dans les cellules hépatiques non altérées elles font complètement défaut. On ne les rencontre pas non plus dans les points où la transformation est à son début. Il existe aussi des formes de noyaux qui sont simplement étranglés; les uns sont à peuples

et les autres complètement séparés par étranglement. On trouve, en outre, les uns à côté des autres, des noyaux aplatis et que je tiens pour des formes de division nucléaire directe.

Enfin, il existe de très nombreux noyaux offrant les modifications que montre la fig. 5 , Pl. XXVII.

Je dois avant de décrire ces transformations curieuses faire observer que dans le néoplasme , les nucléoles se colorent très bien par la fuchsine. Si l'on colore avec précaution une coupe par l'hématoxyline, de façon à donner au réseau chromatique et à la membrane nucléaire une teinte bleu pâle, les nucléoles restent incolores. La préparation étant traitée ensuite par la fuchsine et lavée dans l'alcool, les nucléoles apparaissent colorés en rouge grenat et le protoplasme présente une teinte rouge grisâtre. On observe alors de grands noyaux pourvus d'un gros nucléole rouge et dont la membrane nucléaire avec ses échancrures multiples prend l'aspect d'une rosette. Ces échancrures peuvent exister en nombre plus ou moins considérable. On observe d'autre part des noyaux présentant des échancrures nettes , dont chacune renferme un petit nucléole ; le grand nucléole a disparu (bien que , dans certains cas , il puisse persister) ; enfin , on voit des amas de noyaux très petits qui se sont sans doute formés par étranglement et qui contiennent chacun un petit nucléole. Le grand noyau avec nucléole volumineux s'est transformé de cette façon en un amas de petits noyaux pourvus de petits nucléoles. Mais jamais je n'ai observé de division du corps de ces cellules à petites noyaux multiples.

Je puis attester que ces petits points rouges ne peuvent être considérés que comme des nucléoles, car j'ai constaté que dans les cellules hépatiques normales aussi bien du foie qui nous occupe que d'autres foies, on trouve des nucléoles qui se colorent de la même façon , et qui se présentent alors sous forme de points excessivement petits. La coloration établit nettement la différence entre le nucléole et le paranucléole et nous retrouvons ici ce caractère particulier que CORNIL a également décrit au Congrès international de Rome, à savoir que, dans le carcinome , il y aurait vraisemblablement hyperplasie des paranucléoles. Ce n'est pas la façon dont le nucléole de la cellule atypique se comporte vis-à-vis des matières colorantes qui le distingue du nucléole de la cellule normale, mais bien ses rapports vis-à-vis du noyau et du protoplasme cellulaire.

Ces relations très particulières, dont les transformations du noyau constituent le caractère essentiel, se retrouvent partout dans les néoformations, aussi bien dans les plus petites, intralobulaires, que dans les grandes que l'on distingue à l'oeil nu ou dans les petits thrombus veineux. Les transformations nucléaires ne sont réléguées au second plan que dans cette partie où, dans la grande tumeur et les masses contenues dans les grosses veines , la forme tubuleuse présente un développement particulier. Dans les cordons pleins que l'on y trouve, ainsi que

dans les parois des tubes plus ou moins larges, les noyaux sont, comme ceux des cellules hépatiques, de petites dimensions, réguliers et pourvus de petits nucléoles. Le protoplasme des cellules, dans les parties adénomateuses , est un peu plus grossièrement granuleux que celui des cellules hépatiques normales; mais de même que partout ailleurs dans le néoplasme, il est incolore quoique les phénoniènes de dégénérescence s'y manifestent avec beaucoup moins d'intensité. Le néoplasme semble y être doué de beaucoup moins d'activité que partout ailleurs.

En ce qui concerne le stroma du néoplasme, je me bornerai à répéter ce que j'ai dit déjà à plusieurs reprises: il n'est représenté que par l'endothélium délimitant les espaces sanguins. Le néoplasme conserve donc le type des trabécules hépatiques avec des capillaires adjacents. On ne trouve un peu de tissu conjonctif que dans les points où des processus de dégénérescence apparaissent avec intensité.

Si nous résumons cette longue description, nous dirons que nous avons ici un néoplasme formé dans le foie lui-même, aux dépens des cellules hépatiques. La forme des éléments, les caractères particuliers du protoplasme, la tendance à la formation de capillaires biliaires atypiques et, enfin, les connexions étroites et directes que l'on peut observer en des points très nombreux, entre les éléments atypiques et les cellules hépatiques normales, tous ces faits nous donnent une certitude absolue à cet égard; si nous mettons en regard de cet ensemble de faits, les résultats négatifs, toujours douteux, fournis par l'étude des autres organes, en ce qui concerne la signification possible de la néoformation comme carcinome secondaire, ces résultats n'ont pas même besoin d'être discutés.

En outre, il s'agit d'un néoplasme qui se forme en des points très nombreux du foie par suite d'une transformation directe des cellules hépatiques en cellules atypiques, néoformation qui se propage dans les veines sans en modifier la paroi et qui forme les grosses tumeurs. La structure du néoplasme est en partie irrégulière et cela dans les points où il commence à se former, tandis que dans les grandes tumeurs nous voyons apparaître ça et là, une belle formation tubuleuse. Le néoplasme se trouve constitué exclusivement par les cellules hépatiques devenues atypiques, par les éléments qui en proviennent et par les parois cndothéliales des espaces sanguins.

Le néoplasme peut donc être désigné sous le nom d'adénocarcinome; il s'est développé dans un foie présentant de fortes transformations cirrhotiques.