CAS II

W. M. K., 53 ans. Abstraction faite d'une paralysie (?) qu'il avait eue il y a 7 ans et dont il s'était guéri depuis, le sujet,

qui était un alcoolique invétéré mais qui, selon son affirmation, n'était pas syphilitique, resta en bonne santé jusqu'au milieu de janvier 1889. Il ne se plaignit à cette époque, que d'un ballonnement du ventre; cet état, ainsi qu'il fut démontré lors de son admission à la clinique universitaire, le 7 février 1889, était déterminé par la présence dans l'abdomen d'une assez grande quantité de liquide. Son apparence à cette époque était assez satisfaisante. Depuis ce moment jusqu'à sa mort, survenue le

21 mars 1889, le symptôme prédominant était de l'ascite qui, disparue à deux reprises différentes à la suite d'une ponction, se reproduisit toujours avec une extrême rapidité. On constata alors un amaigrissement très rapide. Le malade fut comateux les deux jours qui précédèrent la mort. Un liquide noir lui sortit de la bouche (hématémèse ?) et il mourut 2 mois et demi après l'apparition des premiers symptômes.

L'autopsie eut lieu le 22 mars 1889, 17 heures après la mort. Outre les phénomènes cadavériques ordinaires, on constata à l'examen extérieur les phénomènes suivants : oedème des pieds et des bourses, ballonnement de l'abdomen.

La cavité crânienne et la cavité thoracique n'offrent rien de particulier, sauf une pneumonie hypostatique gauche de peu d'étendue et un fort oedème pulmonaire.

Dans l'abdomen se trouve une grande quantité d'un liquide fortement opalescent, jaune verdâtre, sans flocons. L'estomac est fort affaissé, la muqueuse hyperémiée et çà et là on observe des extravasations sanguines. On ne constate aucune néoformation dans l'estomac, ni dans l'intestin. La rate est volumineuse, blême et friable ; son enveloppe présente des épaississements locaux. Le pancréas est absolument normal. Les reins sont flasques, modérément vascularisés et sans aucun néoplasme. Les uretères et les bassinets sont légèrement dilatés; la vessie est volumineuse. On ne trouve de traces de néoplasme en aucun point du ventre.

Le foie n'est pas adhérent au diaphragme. Il est modérément agrandi ; cependant les rugosités de sa surface et la différence de volume des deux lobes constituent des caractères remarquables.

Le lobe droit mesure transversalement (de gauche à droite)

22 centimètres, tandis que le lobe gauche ne mesure dans le même sens , que 6 centimètres. Dans le sens antéro-postérieur ils mesurent l'un et l'autre 16 centimètres environ; tandis que le lobe droit atteint dans sa plus grande épaisseur 7^2 cent., le lobe gauche n'atteint que 3 cent.

La meilleure description que nous puissions faire de la surface du lobe gauche consisterait à dire qu'elle présente les rugosités d'un foie très fortement et grossièrement granuleux, atteint de cirrhose annulaire. Les grains ont une épaisseur de 2 à 9 millim. Le bord libre du lobe est irrégulier et aigu. Nous retrouvons sur les coupes de ce lobe l'aspect d'une cirrhose annulaire. Dans les grains, très nettement circonscrits par du tissu conjonctif, on

voit à l'oeil nu des septums conjonctifs plus grêles. La couleur des îlots est variable, jaune, brun-clair ou verdâtre. La capsule de GLISSON apparaît çà et là sous la forme d'une large bande pourvue de vaisseaux sanguins assez volumineux. Les coupes intéressant le lobe entier présentent un aspect uniforme jusques et y compris une coupe pratiquée juste le long du ligament suspenseur. On peut donc admettre que le lobe gauche est uniformément modifié.

Le lobe droit présente un aspect tout différent. Nous pouvons distinguer à sa face supérieure, deux parties: la partie gauche, analogue au lobe gauche et la partie droite qui se présente, au contraire, sous la forme d'une masse noduleuse, irrégulièrement épaissie.

Cette dernière partie est revêtue d'une portion épaisse du péritoine, d'un blanc-laiteux, de consistance dure, à travers laquelle apparaissent nettement, çà et là, des épanchements sanguins d'un rouge noir. Cette surface dure , d'un blanc-laiteux est sans aucun doute une formation conjonctive, cartilagineuse, épaisse, logée dans le revêtement péritonéal; cependant, pas plus qu'ailleurs on ne trouve ici d'adhérences. Le bord de ce lobe est tronqué, mais à sa partie gauche cependant se fixe une très mince bande fibreuse de 2 millimètres de large, (atrophie totale du bord). C'est sur une coupe frontale que l'on se rend le mieux compte de l'aspect macroscopique du lobe droit. On observe alors l'analogie qui existe entre la partie gauche du lobe droit et le lobe gauche; cependant au point où commence l'épaississement mamelonné, on aperçoit de petites parties claires et nettement circonscrites, qui apparaissent avec netteté dans les îlots séparés et dans les espaces compris entre ces îlots. Examinées à la loupe , elles se distinguent par une structure plus lâche , plus ou moins spongieuse et par leur coloration plus claire. Un peu plus à gauche encore, on voit de nouveau, par-ci par-là, quelques petites parties claires disséminées.

Plus à droite, c'est-à-dire dans la partie noduleuse, on ne voit presque plus rien des lobules du foie. Çà et là on observe encore une lobule isolé; ici d'ailleurs, l'organe est formé par des grains plus ou moins volumineux (2 à 10 millim.) du tissu spongieux dont nous avons parlé précédemment, tissu qui en certains points devient un peu plus compact tandis qu'ailleurs il est extrêmement spongieux. Ces grains sont séparés les uns des autres par des septums de tissu conjonctif, qui présenteraient le caractère de capsules s'ils ne s'insinuaient pas si souvent dans les grains, à la façon de cloisons intermédiaires. Ces septums sont parfois épais et de couleur laiteuse ; mais ils sont parfois aussi très minces et à peine visibles à l'oeil nu. Les masses spongieuses ont généralement une couleur jaune clair; il y en a cependant qui sont jaune d'ocre ou rouge foncé, ces colorations étant la conséquence de transformations régressives et d'épanchements sanguins.

L'épaississement cartilagineux de la capsule se détache assez nettement du tissu sous-jacent, mais adhère cependant avec les septums.

Au niveau du hile du foie , s'observe une grosse masse spongieuse ovalaire , de 2 cent, de large qui , à l'une de ses faces , se perd peu à peu dans le tissu hépatique, tandis que par son autre face, elle se termine librement d'une façon bien nette. Comme le démontre un examen munitieux, la branche droite de la veine porte est gonflée et remplie de cette masse qui y pénètre Vraisemblablement en procédant du tissu du foie ; en réalité elle est ici, d'un côté, unie intimement avec la paroi. Un caillot sanguin repose sur la masse qui , comme nous le verrons plus loin, est constituée par du néoplasme.

La vésicule biliaire, remplie de bile d'un brun rouge foncé, et les canaux biliaires, sont normaux.

Des fragments ont été excisés en différents points du lobe droit et du lobe gauche et durcis par l'alcool ; d'autres fragments •plus petits ont été fixés, par la liqueur de FLEMMING, puis lavés et traités par l'alcool. Des coupes assez étendues bien que très fines ont pu être pratiquées, après inclusion dans la celloïdine.

Il sera bon de procéder ici comme pour le cas précédent, c'est-à-dire de commencer la description histologique en étudiant les transformations cirrhotiques et en décrivant ensuite séparément la néoformation. Il faut avant tout décrire le mode de répartition des tissus, telle qu'il se présente à l'oeil nu. On peut dire que les altérations cirrhotiques, sont assez uniformément réparties dans l'organe tout entier. Pourtant la néoformation, qui correspond aux parties jaunes précédemment décrites, occupe en général presque complètement la partie du foie située à droite; dans cette partie, on ne constaté pas de tissu hépatique ou bien on n'en constate que des portions microscopiques. Plus à gauche, on trouve le néoplasme disséminé entre le tissu hépatique en des points nettement circonscrits; plus à gauche encore, au niveau du ligament suspenseur déjà, on ne rencontre plus de néoplasme. L'aspect est donc celui qui serait obtenu si le néoplasme avait pris naissance dans les parties situées , d'une façon générale , à droite , et se serait propagé ensuite vers la gauche , non pas d'une façon massive , mais pour ainsi dire par infiltration. Ce mode de propagation doit aussi avoir eu lieu dans les parties les plus anciennes , situées en général à droite , car là aussi on trouve encore , dans les cloisons de tissu conjonctif, des canaux biliaires plus nombreux que normalement, et parfois aussi des séries de cellules hépatiques serrées dans le tissu conjonctif.

CIRRHOSE. Le tissu interlobulaire, partout fortement épaissi, est constitué par du tissu conjonctif fibrillaire contenant un nombre variable de noyaux. Alors qu'en certains points ils sont très peu

nombreux, en d'autres points on les trouve en grand nombre , aussi bien comme noyaux ovalaires ou linéaires du tissu conjonctif que comme noyaux arrondis, et fortement colorés de leucocytes. Nous constatons donc des indices d'une prolifération et d'une infiltration cellulaires. Les grosses ramifications de la veine porte ne sont pas modifiées; les plus petites, très nombreuses, sont fortement dilatées; çà et là dans le lobe droit, on trouve une ramification de la veine porte remplie de néoplasme. On ne voit que très peu de ramifications de l'artère hépatique.

Ici aussi on trouve fréquemment de fines travées de tissu conjonctif qui, partant du tissu interlobulaire traversent le lobule clans le sens transversal en se dirigeant vers la veine centrale; ces travées, parfois très grêles et très étroites, sont dans certains cas larges et pourvues de vaisseaux sanguins. En d'autres points, nous voyons apparaître des trabécules hépatiques atrophiques, entre lesquels on distingue alors, à l'aide d'un fort grossissement, une petite quantité de tissu conjonctif fibrillaire; ces trabécules sont disposés en rayons dans le lobule. Je considère ces dispositions comme des stades différents du développement d'un même processus ; ce processus détermine la formation, par prolifération radiaire intralobulaire du tissu conjonctif, de connexions anormales de tissu conjonctif et de vaisseaux entre le district de la veine porte et celui de la veine hépatique, tout comme cela se présentait dans le cas I. Dans le cas présent, on rencontre aussi, dans le district de la veine hépatique, une prolifération de tissu conjonctif parfois très intense, parfois minime, au contraire. La plupart des veines centrales que l'on observe sont larges et certaines d'entre elles sont entourées par des zones atrophiques ou par des cellules hépatiques qui ont subi la dégénérescence graisseuse.

On voit en outre, ça et là, partir de la capsule de GLISSON de fines travées de tissu conjonctif, qui pénètrent dans le lobule et s'y étalent pour ainsi dire en éventail. Ces fines cloisons conduisent parfois un petit canal biliaire et l'on y voit aussi ces nouveaux canaux biliaires que nous décrirons plus tard et qui sont en continuité avec des trabécules hépatiques. Il est extrêmement probable que ces travées de tissu conjonctif doivent être placées sur la même ligne que celles" que nous avons décrites plus haut.

Lorsque de nombreuses travées semblables pénètrent dans le lobule, les trabécules hépatiques sont isolés et les différentes cellules hépatiques peuvent elles mêmes être isolées. On peut dire alors avec raison, qu'on trouve dans le tissu conjonctif hyperplasié des trabécules hépatiques ou des cellules du lobule qui disparait. On y rencontre toutes les transitions possibles jusqu a l'atrophie complète.

Si nous récapitulons toutes ces observations, nous pouvons dire que nous avons essentiellement affaire à une cirrhose pénlobulaire, mais qu'elle n'est pas aussi purement annulaire que dans le cas

précédemment décrit; que l'on voit plutôt le tissu conjonctif pénétrer çà et là dans les lobules. Cette disposition n'est cependant pas assez générale pour me permettre de rejeter le qualificatif „périlobulaire" ou „annulaire".

L'état des cellules hépatiques se trouve en connexion étroite avec la cirrhose. Dans les parties du foie où il ne se forme qu'une minime quantité de tissu conjonctif, les cellules sont normales, sauf en des points très réduits, où se montre une atrophie par stase, accompagnée de dégénérescence graisseuse. Ces derniers phénomènes sont cependant trop rares pour mériter considération.

Les contours des cellules hépatiques sont parfois très nets , mais parfois ils sont à peine distincts. La forme des noyaux est généralement normale : cependant aux points où du tissu conjonctif pénètre dans le lobule, on trouve parfois d'assez nombreux noyaux de dimensions anormales avec de gros nucléoles. Les cellules auxquelles appartiennent ces noyaux présentent généralement des vacuoles ou des gouttelettes de graisse. Ce sont là des particularités que l'on rencontre fréquemment dans la cirrhose ainsi que l'ont déjà signalé KELSCH et KlENER l).

Dans la majeure partie des lobules comprimés, on constate que la disposition des cellules et des trabécules hépatiques est normale. Des trabécules hépatiques, larges d'une ou de deux cellules en continuité les uns avec les autres, présentent l'aspect normal. Cependant souvent il apparaît dans cette disposition une modification remarquable. Au bord du lobule, contre le tissu conjonctif, nous voyons les cellules hépatiques disposées en trabécules plus larges, dont la largeur est d'au moins deux et habituellement même de quatre à six cellules; ils se dirigent directement vers le milieu du lobule. Ils sont disposés à peu près perpendiculairement aux limites du tissu conjonctif; de là ils se dirigent en ligne droite, ne s'anastomosent que peu ou point et sont séparés des éléments voisins par des espaces intermédiaires plus larges qu'à l'ordinaire. Dans ces intervalles, on distingue très nettement l'endothélium de l'espace sanguin, dont les noyaux sont visiblement gonflés; parfois même on y trouve du tissu conjonctif; cependant l'endothélium peut aussi présenter les caractères habituels.

Ces trabécules transformés en petites colonnes montrent nettement une fente centrale , qui peut même s'élargir en un canal ; cette fente suit une direction plus ou moins sinueuse entre les cellules, qui sont de tailles inégales. Lorsque la colonne se trouve coupée transversalement, on constate qu'elle constitue un tube cellulaire, qui offre une ressemblance plus ou moins grande, parfois absolue , avec l'aspect que présente l'extrémité des capillaires biliaires à la périphérie d'un lobule hépatique normal. Le foie

i) Archives de Physiologie, p. 638.

a l'air d'avoir repris en ce point sa structure embryonnaire. Parfois la lumière punctiforme est entourée d'un grand nombre de cellules, d'un nombre même beaucoup plus considérable que ce n'est le cas normalement aux extrémités des capillaires biliaires; la paroi peut même consister en plusieurs assises de cellules. Ces cellules restent pourtant toujours des cellules hépatiques; elles sont peut-être un peu plus volumineuses que d'habitude, mais cependant elles ne présentent aucune altération. On ne trouve ici nulle part de ces transformations que nous avons décrites dans le cas I (page 227).

Dans la lumière punctiforme on observe parfois une petite masse homogène brillante (bile?).

Ces modifications se montrent çà et là au bord de lobules qui , au demeurant, ont un aspect normal. Elles présentent leur maximum d'intensité et de fréquence dans les restes de lobules en voie de disparition. Quand on trouve de ces colonnes, on observe presque toujours aussi, dans leur voisinage, une augmentation du nombre des canaux biliaires. Parfois cependant on voit alors de nombreuses cellules hépatiques fortement atrophiques, soit encore disposées en trabécules, soit complètement isolées.

Cette transformation particulière des trabécules et des cellules hépatiques est en opposition très nette avec l'atrophie par stase, qui se montre çà et là. Que cette dernière apparaisse par-ci par-là, nous ne devons nullement nous en étonner, car le néoplasme siège aussi dans les vaisseaux sanguins et, quoique le cas ne soit pas fréquent, on trouve cependant encore de temps en temps un lobule présentant une atrophie péricentrale par stase typique. Les cellules hépatiques y deviennent de plus en plus petites, subissent la dégénérescence graisseuse et finissent par disparaître tout en conservant cependant jusqu'à la fin leur disposition réciproque, habituelle; il ne s'agit là en aucune façon d'une formation en colonnes.

Ce qui est à coup sûr le plus difficile à décrire c'est la disposition des canaux biliaires, car elle est susceptible de variations très grandes. Nous avons dit plus haut que le tissu conjonctif pénètre aussi dans les lobules et sépare les trabécules hépatiques et même les différentes cellules hépatiques. Quand ce phénomène se manifeste activement à la périphérie du lobule, il se produit alors un fort élargissement du tissu inter-lobulaire , dans lequel on observe soit des séries de cellules hépatiques, soit même des cellules isolées. Il arrive aussi que l'augmentation du tissu conjonctif dans le lobule soit assez uniforme. Dans ce cas on observe pour ainsi dire à l'oeil nu, une fragmentation du lobule en trabécules et cordons isolés; on constate alors également la formation en colonnes, sauf en certains points du voisinage du néoplasme, où sans doute se produisent aussi des transformations secondaires.

Les cellules isolées peuvent exister en nombre plus ou moins considérable ; de plus, elles diffèrent beaucoup les unes des autres

par leurs dimensions. Parfois elles apparaissent irrégulières, étroites et atrophiques et sont sans doute en voie de disparition ; ailleurs au contraire, elles ont un volume considérable, des noyaux volumineux et des contours nets. Tantôt elles se trouvent disposées en séries isolées, tantôt en tubes ou en colonnes bien nets, semblables à ceux qui ont été décrits dans les lobules. Ces tubes possèdent la même lumière étroite que nous avons déjà signalée; quelquefois pourtant leur orifice est un peu plus large. Dans le premier cas, ils sont généralement formés par de grandes cellules bien qu'on en trouve qui sont entourés par des cellules un peu moins élevées; ces cellules, parles caractères de leur noyau et leur protoplasme, ressemblent encore à des cellules hépatiques. Dans certains cas on y observe une lumière plus large encore. Ces tubes se ramifient manifestement. Les cellules deviennent de plus en plus petites; leurs noyaux, qui semblent plus volumineux par suite de la réduction du protoplasme, prennent une forme plus ou moins ovalaire , perdent leurs nucléoles et deviennent plus riches en chromatine. Le protoplasme devenu moins abondant est plus clair et se colore moins vivement par l'éosine. Il est alors impossible de distinguer ces tubes des petits canaux biliaires.

Parfois dans ces pseudo-canaux biliaires, on voit encore çà et là une cellule hépatique qui est restée en retard dans sa transformation et qui ressort , dans la série des petites cellules pâles , comme une grosse cellule colorée en rouge. On voit aussi des tubes dans lesquels la transformation des cellules est à peine commencée et qui, sur une partie de leur périmètre, sont constitués par de grandes cellules hépatiques colorées en rouge par l'éosine, tandis que l'autre partie est formée par de petits éléments pâles à noyaux fortement colorés.

Signalons encore un autre fait que l'on observe dans les petits tubes en forme de colonnes quand leurs parois, comme c'est parfois le cas, sont formées par plusieurs assises de cellules. Il peut arriver alors que , sur les coupes transversales , on trouve plusieurs cellules, parfois seulement un petit nombre, qui ont subi des modifications et dans ce cas, ce sont toujours celles qui délimitent immédiatement la fine lumière du tube qui se trouvent modifiées et jamais celles qui sont situées plus en dehors.

Je désire insister sur ce fait que dans le foie dont il s'agit, aux points où apparaissent ces modifications on n'observe aucun indice d'une prolifération cellulaire ou nucléaire et que l'on ne constate que des signes d'atrophie et de dégénérescence. On y constate l'absence de toute figure caryocinétique ou des figures qui font conclure à une division nucléaire directe : par contre , on constate la présence de cellules hépatiques dont le noyau a disparu et parfois aussi seulement des vestiges de cellules. La néoformation de canaux biliaires a lieu ici dans les points où le tissu hépatique devient atrophique par étranglement ou par épaississement du tissu conjonctif, et cette néoformation est certaine-

ment une conséquence de ce phénomène. Pour ma part, je suis persuadé qu'il s'agit dans ce cas l) de transformations régressives et je me représente les choses comme si l'effet pernicieux qui produit la cirrhose, soit directement, soit indirectement par suite de la formation du tissu conjonctif, exerce sur les cellules hépatiques une action telle que .parmi ces cellules les unes deviennent atrophiques et disparaissent, tandis que les autres prennent des dispositions particulières qui déterminent la formation des colonnes; en outre, comme les transformations régressives progressent et que la formation du tissu conjonctif augmente toujours, la plupart des cellules hépatiques meurent ainsi qu'une partie de celles qui constituent les colonnes; par contre dans certaines colonnes ou tubes, les cellules se rapetissent progressivement, leurs noyaux deviennent ovalaires et riches en chromatine, leur protoplasme clair et de cette façon se forment des tubes qui ressemblent plus ou moins à des canaux biliaires. La première modification que les trabécules hépatiques doivent subir, dans le foie qui nous occupe, pour se transformer en canaux biliaires, ne consiste pas dans la transformation de leur épithélium, mais dans la formation de tubes particuliers, formés par des cellules hépatiques; ce n'est que plus tard que ces cellules se transforment en éléments plus petits, qui ressemblent aux cellules épithéliales des canaux biliaires. Ces transformations particulières des cellules hépatiques ne sont nulle part en relation directe avec le néoplasme. On les trouve aussi bien dans le lobe gauche du foie, où l'on ne rencontre pas de néoplasme, que dans le lobe droit. Par contre , le néoplasme s'observe au voisinage immédiat de trabécules hépatiques normaux. Lorsqu'il se développe à l'intérieur d'un lobule, je n'ai jamais observé de formation en colonnes.

NÉOPLASME. Ainsi que je l'ai déjà dit, le caractère essentiel de ce foie est, qu'en arrière, dans le lobe droit, on trouve pour ainsi dire exclusivement du néoplasme, tandis que le lobe gauche en est dépourvu. Dans la partie gauche du lobe droit, on le trouve entremêlé de façon très irrégulière avec des îlots hépatiques; il en résulte qu'en certains points de cette région on peut parfaitement le voir à l'oeil nu, tandis qu'ailleurs il faut recourir au microscope. Cependant il ne peut être question ici d'un „cancer massif; car même dans les parties situées le plus à droite, on trouve dans le tissu conjonctif dense et entre les foyers de néoplasme , des canaux biliaires et aussi des cellules hépatiques. La néoformation, là non plus, ne s'est pas développée d'une façon diffuse bien qu'il ne persiste qu'une très petite

i) Récemment Kiener (Semaine médicale 1893 n° 44) a vu des divisions nucléaires dans la néoformation de canaux biliaires dans un foie cinhotique; c'est pour autant que je sache la 1*" fois que pareille observation à été faite. On a donc là probablement affaire à un processus de prolifération.

portion du tissu préexistant. Elle semble s'être propagée de droite à gauche, non pas d'une façon massive, mais par infiltration.

La néoformation se rencontre aussi bien à l'intérieur des lobules qu'entre les lobules. Cependant les parties intralobulaircs sont ici beaucoup plus rares que dans le cas I. Entre les lobules on la rencontre parfois nettement dans les ramifications de la veine-porte; cependant ses rapports ne peuvent pas être déterminés avec certitude. Je ne l'ai pas observée dans le système de la veine hépatique.

Les caractères du néoplasme sont ici beaucoup plus uniformes que dans le cas I.

On se souviendra que le néoplasme présente à l'oeil nu un aspect quelque peu spongieux dû à une structure filamenteuse particulière. Ces fils ne sont plus comme dans le cas I visibles à l'oeil nu , mais elles sont très fines et s'anastomosent continuellement. Chacune de ces petites filaments consiste d'abord en une couche endothéliale extrêmement fine qui constitue son revêtement externe, et qui possède en outre de beaux noyaux très nets. Immédiatement en dedans se trouvent les cellules de néoformation, cellules qui sans aucun doute sont de nature épithéliale. En beaucoup d'endroits elles sont cubiques ou cylindriques, à noyaux arrondis ou ovalaires, et constituent une couche régulière appliquée contre l'endothélium. Ailleurs elles sont polymorphes et pour ainsi dire stratifiées. Dans les points où l'on peut bien distinguer cette couche cellulaire elle apparait constituée par des cellules soit régulières, soit irrégulières et sa limite interne semble inégale, à cause de la hauteur variable des cellules ; mais cette limite est loin d'être nette. La cavité délimitée par cette couche cellulaire est parfois vide , bien que ce cas ne se présente que rarement ; parfois elle ne contient que des cellules en voie de destruction ; généralement cependant, la couche épithéliale externe entoure simplement une masse cellulaire, dont les cellules ne diffèrent de celles de la couche externe que par leur disposition irrégulière. Leur taille est sensiblement la même et leurs noyaux, de forme très variable , ont cependant à peu près tous le même volume. Un tel filament rempli de cellules présente à la coupe transversale l'aspect d'un alvéole rempli de cellules disposées sans ordre, alvéole qui d'abord est délimité par une couche externe régulière de cellules et qui ensuite est entouré d'une gaîne endothéliale.

Ces tubes ou filaments présentent dans leurs dimensions de grandes différences. Il en est de très petits, comprenant dix cellules environ à la coupe transversale et pourvus souvent, dans ce cas, d'une lumière punctiforme, de telle sorte qu'il est presqu'impossible de les distinguer des petits canaux biliaires. D'autres ont une épaisseur d'une centaine de cellules. Dans ces filaments ou travées épaisses nous retrouvons , sur les coupes , la tendance à une disposition des groupes de cellules en tubes à lumière puncti-

forme et dépourvus d'endothélium. La néoformation présente donc partout un caractère adénomateux très marqué.

Dans les grosses veines on trouve, comme dans le cas I, mais dans une mesure beaucoup moindre, des tubes et des travées. Comme ces tubes et travées s'écartent ici un peu plus les uns des autres, il est plus facile de juger de l'espace délimité par la gaine endothéliale et on constate qu'il jait partie de la cavité de la veine, comme dans le cas précédent.

Nous retrouvons donc partout la même forme et il ne me resterait plus rien à dire au sujet de la néoformation, si je ne devais attirer l'attention sur les parties intralobulaires. Nous avons dit déjà qu'elles ne sont pas fréquentes; le plus souvent on voit les groupes cellulaires atypiques entourés de toutes parts par du tissu conjonctif; çà et là cependant on peut aussi trouver des places où les cellules du néoplasme et les cellules hépatiques normales sont très étroitement unies et où l'on peut nettement reconnaître les relations qui existent entre elles.

Dans ces points (Pl. XXVIII, fig. 7 et 8), on constate que les trabécules hépatiques se trouvent pour ainsi dire refoulés en dehors par la néoformation et qu'ils sont souvent dirigés très tangentiellement. Je rappellerai encore que l'on ne trouve ici aucune trace de la formation en colonnes ou en tubes que j'ai décrite plus haut.

Les cellules et les trabécules hépatiques sont disposés normalement. Dans ces trabécules non modifiés on voit, à côté d'une ou deux cellules hépatiques dont le noyau et le protoplasme sont normaux, apparaître subitement un certain nombre de cellules dont le protoplasme, un peu plus grossièremeut granuleux, a perdu la coloration propre aux cellules hépatiques et absorbe moins l'éosine. Leurs noyaux sont généralement un peu plus volumineux que les noyaux des cellules hépatiques. Il est souvent difficile de distinguer les limites de ces cellules. Ces cellules se trouvent comme empilées les unes sur les autres dans le trabécule un peu élargi ; ou bien le trabécule , dans le prolongement duquel elles se trouvent, conserve son épaisseur sur une certaine étendue pour devenir toujours plus large, un peu plus loin. Là où l'endothélium du capillaire est visible à côté du trabécule hépatique normal , il se prolonge sans s'interrompre le long du trabécule élargi de cellules atypiques. On peut donc dire que les trabécules et les tubes du néoplasme sont tout à fait analogues aux trabécules hépatiques. Dans l'endothélium on ne constate aucun indice de prolifération.

Si nous passons maintenant du trabécule normal aux cellules atypiques, nous sommes frappés par deux phénomènes.

D'abord on constate parfois très nettement que la limite entre deux cellules hépatiques juxtaposées, c'est-à-dire au niveau du capillaire biliaire, se prolonge directement, sous la forme d'une ligne, entre les premiers éléments atypiques qui apparaissent. En second lieu ,

on voit parfois dans le trabécule, à droite une cellule hépatique normale et à gauche un élément atypique (Pl. XXVIII, fig. 7 et 8). Une seule fois j'ai en outre observé, entre les cellules atypiques un petit point homogène, jaunâtre et brillant; c'était sans doute de la bile dans un capillaire biliaire. Il ne. peut y avoir aucun doute sur l'identité complète de la situation des premiers éléments atypiques et des cellules hépatiques. Si l'on se représente la néoformation, telle que je l'ai décrite plus haut, comme consistant en fibres tubuleuses, leurs lumières doivent alors correspondre à celles des capillaires biliaires. Or c'est, me semble-t-il, réellement le cas. Nous a vons donc ici affaire à une formation cellulaire atypique, qui prend son origine dans les trabécules hépatiques et présente le type de tubes, formés par des cellules hépatiques atypiques.

Les cellules du néoplasme sont plus petites que les cellules hépatiques. Leur protoplasme n'est plus granuleux, velouté; il ne montre plus, ni dans les préparations non colorées, ni dans les préparations traitées par le carmin , la coloration qu'il présente dans les cellules hépatiques ; il est , en outre , devenu grossièrement granuleux. Il fixe aussi le carmin un peu plus qu'à l'état normal. Plus la forme tubuleuse et trabéculaire se montre avec pureté, plus il ressemble au protoplasme des cellules hépatiques normales. D'autres fois la coloration reste plus pâle; mais il est souvent difficile d'acquérir une certitude à ce sujet, parce qu'il apparait dans le protoplasme de petits globules clairs.

Les noyaux diffèrent beaucoup les uns des autres dans leur forme; leur volume est assez constant et est un peu plus grand que celui des noyaux des cellules hépatiques. Ils sont arrondis ou ovalaires , mais peuvent aussi présenter un autre aspect selon la forme de la cellule. Les plus beaux sont situés dans les couches cellulaires les plus externes des fibres. Quand la cellule est cylindrique , le grand axe du noyau correspond à la longueur de la cellule. Ici encore nous retrouvons ce fait remarquable que dans la région où s'accomplit le premier développement de la néoformation , les noyaux de certaines cellules hépatiques , au demeurant normales, deviennent plus volumineux et plus riches en chromatine, (Pl. XXVIII, fig. 7 et 8); en outre, bien que ce caractère soit moins accusé que dans le cas I , les noyaux présentent cependant toujours aussi de gros nucléoles.

Leur teneur en chromatine a augmenté dans de notables proportions, si nous la comparons à celle des noyaux des cellules hépatiques normales. En certains points on observe de nombreuses mitoses ; ailleurs , elles sont plus rares. On les constate là où s'accomplit le développement du néoplasme; cependant je n'en ai jamais observé au voisinage immédiat des cellules hépatiques normales et celles qu'on rencontre à quelque distance de ces cellules, sont peu nombreuses. On les voit le plus souvent dans

les coupes de fibres épaisses ayant l'aspect d'alvéoles. Dans toutes les parties du néoplasme on observe, dans la plupart des cellules, de grosses sphères claires et de petits points très fins et clairs. Ces éléments se colorent en noir par l'acide osmique et constituent donc des gouttelettes de graisse. Il en existe aussi dans les noyaux des cellules atypiques et même çà et là dans presque tous les noyaux. On ne les trouve pas seulement dans les points où la néoformation a déjà fortement proliféré, mais aussi aux points où s'accomplit le premier développement intralobulaire. Malgré l'apparition de ces gouttelettes de graisse, il ne peut être question d'admettre une désagrégation des cellules.

On trouve en outre, comme le montrent les fig. y et 8, Pl. XXVIII, dans le protoplasme de certaines cellules, de petits corpuscules arrondis, pourvus d'un petit point central et qui ne se colorent pas par l'hématoxyline. Une étude munitieuse m'a conduit à la conviction qu'il s'agit ici de noyaux ou de fragments de noyaux en voie de désagrégation, comme on peut le voir dans le cas I, Pl. XXVII, fig. 5.

En résumé, ce foie nous offre un exemple de cirrhose périlobulaire généralisée, qui a une grande tendance à pénétrer dans les lobules et donne lieu à la formation de nouveaux canaux biliaires, qui se forment principalement ici aux dépens de cellules hépatiques, disposées au préalable de façon à constituer des tubes ou des colonnes; dans le lobe droit se trouve, en outre, une néoformation épithéliale, qui peut mériter le nom d'adénome ou d'adéno-carcinome ; elle se développe aux dépens des cellules hépatiques et présente une grande tendance à la formation de tubes, dont les cellules épithéliales ne ressemblent pourtant pas à celles des canaux biliaires.