PIERRE BERNARD VAN LOO

de Harlem.

INTRODUCTION

J'ai étudié au Laboratoire BoERHAVE deux ovaires ayant subi des modifications pathologiques.

Comme je constatai bientôt que ces deux tumeurs étaient formées par des follicules atrésiques, j'ai cru que je ne pouvais déterminer leur nature exacte qu'après avoir fait une étude de la bibliographie relative à cette question.

La première partie de ce travail contient donc un résumé de ce que l'on connaît concernant les follicules atrésiques dans l'espèce humaine.

Lorsque, ainsi préparé, j'étudiai minutieusement les deux ovaires dont je disposais, la nature des altérations devint claire pour moi, mais en même temps je pus constater des faits qui me paraissent d'une importance plus générale. Ce que mes préparations microscopiques m'ont appris me permettent de dire que l'involution du follicule de DE Graaf s'accomplit, à certains points de vue, autrement qu'on ne l'a admis jusqu'à ce jour.

La seconde partie de mon travail comprend donc, outre la description et l'interprétation des deux tumeurs, une contribution à l'étude de l'involution des follicules atrésiques de l'ovaire.

J'ai, en outre, pour être plus complet, fait précéder l'histoire de la maladie à la description de ces deux ovaires.

INVOLUTION DU FOLLICULE OVARIEN ATRÉSIQUE.

Depuis la découverte du follicule de DE GRAAF au XVIIe siècle et de l'oeuf des mammifères par VON Baer en 1827, l'ovaire a toujours été un sujet d'études de prédilection. Il est d'autant plus étrange que pendant longtemps on a prêté si peu d'attention à des états du follicule de DE Graaf, qui cependant jouent, sans nul doute, un rôle important dans l'histoire de sa vie. Dominé par l'idée que tout follicule expulse l'ovule en son temps et subit les modifications qui en sont la conséquence, on se borna à étudier avec soin les corps jaunes.

Ce n'est qu'en 1863 que F. GROHE émit la probabilité que de nombreux follicules ovariens s'atrophiaient sans s'être rompus. Des 4000 oeufs, dit-il, qui existent à peu près dans les deux ovaires, il ne peut y en avoir que 360 qui soient expulsés pendant les trente années que la femme est menstruée; l'immense majorité des follicules doit donc disparaître d'une autre façon, attendu que dans les ovaires des femmes âgées on ne rencontre pas d'ovules ou du moins n'en trouve-t-on que très rarement.

Le défaut que présente cette manière de raisonner consiste dans la relation qu'elle suppose exister entre la menstruation et l'ovulation. On a pu établir, en effet, que ces deux processus sont indépendants l'un de l'autre (LEOPOLD) (14), de telle sorte que le nombre des follicules rompus peut être beaucoup plus considérable; mais cependant ce nombre reste toujours notablement inférieur à celui des ovules qui existent dans l'ovaire et que KÔLLIKER (39) a évalué à 12000 et WALDEYER (25), à 60000.

Des preuves plus décisives ont été successivement fournies par HENLE (38), LUSCHKA (40), SLAVJANSKY (2), NAGEL (6), SCHOTT- LAENDER (8) et autres. Leurs préparations microscopiques démontrèrent l'existence de l'atrésie des follicules chez l'adulte.

Le nombre des follicules qui subissent l'atrésie est beaucoup plus considérable que celui des follicules qui se rompent. La majeure partie des follicules très petits ne subissent pas d'involution atrésique ; pour les follicules de taille moyenne et les follicules mûrs, l'involution est la règle et la rupture, l'exception (SCHOTTLAENDER).

SLAVJANSKY (i) et Beigel (27) considèrent comme preuve de

l'involution des follicules chez les enfants, que l'on ne connait pas d'observations démontrant la rupture de follicules de DE Graaf et l'expulsion de l'ovule avant le début de la puberté, bien que cependant dans les ovaires de ces mêmes enfants on trouve des follicules mûrs en même temps que des modifications histologiques qui plaident en faveur de la disparition de follicules ovariens. KLEBS et KLOB (44) pensent bien que jusqu'à la puberté les ovaires sont au repos, mais cette affirmation est contredite par la découverte que l'on a faite de follicules mûrs dont le développement ne le cède en rien à ceux de femmes à maturation sexuelle (SCHULIN (29), THOMPSON, SLAVJANSKY). Même dans les ovaires de nouveau-nés, Nagel (6), LEBEDINSKY (26), HoELZL (32) et DE SlNÉTY (18) ont trouvé maintes fois de semblables follicules, de sorte qu'il ne peut être question d'un repos absolu de l'organe, quoique le processus évolutif puisse être moins actif '). Ces observations sont d'accord avec les faits constatés par WALDEYER (24), qui dit avoir trouvé dans les ovaires de jeunes enfants des membranes homogènes, brillantes, avec un contenu granulo-fibreux et qu'il considère comme des restes de follicules atrésiques (p. 267).

Dans ces derniers temps presque tous les observateurs ont été d'accord pour admettre que non seulement l'involution du follicule atrésique se rencontre depuis l'enfance jusqu'après l'âge critique, mais qu'il faut la considérer comme un fait physiologique constant.

Cependant parmi tous ces convaincus, P. MûLLER reste incrédule comme Thomas; dans son „Sammelwerk der Geburtshùlfe", il mentionne l'atrésie du follicule avec un?

HOELZL (32) trouve que l'on a tort de qualifier ce processus de „physiologique". Il pense que l'on doit considérer comme la cause de l'atrophie du follicule , qui dans des circonstances favorables aurait pû arriver à maturité , des troubles de nutrition locaux ou généraux, qui ne déterminent pourtant pas de phénomènes cliniques constatables , ni même de modifications anatomiques.

Mais du moment que, grâce aux rapports anatomiques de l'ovaire, ces troubles de nutrition se manifestent toujours et doivent se manifester, ils tombent à mon avis, dans le domaine des phénomènes vitaux normaux. C'est précisément parce que tant de follicules s'atrophient physiologiquement que la nature , dont la tendance la plus puissante est la conservation de l'espèce, produit une telle surabondance d'ovules.

Nombreuses sont les transformations qui peuvent se produire

1) Kolliker (Gewebelehre 1867) a trouvé, déjà pendant les derniers mois de la vie foetale, des follicules complètement développés avec ovules mûrs.

dans les follicules non rompus; mais toutes conduisent au même résultat final : à sa disparition

Il n'est pas à désirer, à mon avis, que l'on donne au follicule en voie d'oblitération le nom faux corps jaune (corpus luteum spurium), comme l'a proposé BEIGEL (27). Lorsqu'un nom, auquel chacun rattache une notion déterminée, est appliqué à un autre état déjà connu, cela doit nécessairement amener une confusion.

GROHE (9) et DE COSTE sont les premiers qui aient donné quelque indication concernant la disparition du follicule ovarien. Lorsqu'un follicule mur ne se rompt pas, le liquor folliculi, d'après eux, se résorbe, la membrane granuleuse subit la dégénérescence graisseuse, le follicule se rapetisse et, finalement, ses parois s'affaissent, se fusionnent et il se forme une cicatrice.

Déjà GROHE parle d'un phénomène qui, diversement interprété, est resté un sujet de discussion dans la bibliographie. Il remarqua que parfois, dans la forme d'involution décrite, il se développe dans la paroi du follicule une épaisse membrane vitreuse qui, par sa transparence homogène contraste fortement avec son entourage (p. 275). Dans ce cas aussi les parois du follicule s'affaissent et se fusionnent, mais la membrane transparente, qui persiste très longtemps, se retrouve dans la cicatrice.

Dans les follicules plus petits et même dans les plus petits , où il ne s'est pas encore formé de liquor folliculi, il se produit de même, dans l'ovule et dans les cellules épithéliales, un gonflement granuleux et une dégénérescence graisseuse. L'ovule présente un aspect finement granuleux; on distingue à peine la vésicule germinative ; les noyaux des cellules épithéliales disséminées irrégulièrement disparaissent et , finalement , il reste dans le stroma de l'ovaire, richement vascularisé, une cavité remplie de détritus finement granuleux et de gouttelettes de graisse; cette cavité se rapetisse et disparait.

Les résultats obtenus par SLAVJANSKY (i) ne concordent qu'en partie avec ce que nous venons de dire. Cet auteur admet aussi pour les follicules mûrs et les follicules plus petits, pour autant qu'ils possèdent déjà une thèque interne , que le tout premier début consiste en une dégénérescence graisseuse étendue de la membrane granuleuse.

Mais, d'après SLAVJANSKY, les cellules de la thèque interne subissent aussi, à ce stade, une dégénérescence graisseuse. D'après HlS (12) il existe déjà physiologiquement une grande quantité de petites gouttelettes de graisse dans les cellules de la thèque interne, sans que pour celà la vitalité de ces cellules semble diminuée. SLAVJANSKY admet ensuite que conjointement avec la dégénérescence de la membrane granuleuse et de l'ovule, les

1) Ce résultat n'est pourtant pas toujours atteint (v. p. 274).

gouttelettes de graisse augmentent en dimensions et en nombre dans les cellules de la thèque; les limites de ces cellules disparaissent et elles se désintègrent en détritus.

J'ajouterai immédiatement que cette opinion de SLAVJANSKY n'est confirmée par aucun des autres observateurs.

SLAVJANSKY admet aussi ensuite un stade de rétraction. Le follicule s'aplatit1); l'ovule perd sa forme sphérique et la zone pellucide se plisse. Pour le cours ultérieur de l'involution, SLAV- JANSKY et avec lui tous les autres auteurs ne partagent pas la manière de voir de GROHE. Tandis que ce dernier admet simplement que les parois du follicule s'affaissent et se soudent, de telle sorte que le tout constituerait un processus régressif certain, les autres auteurs reconnaissent un stade d'accroissement exagéré.

SLAVJANSKY voit apparaître de petites cellules arrondies et ovalaires qui, pénétrant entre la membrane propre (p. 271), bien conservée, et la membrane granuleuse, finement granulée, atteignent la cavité du follicule et s'y transforment en cellules fusiformes et en cellules étoilées qui s'anastomosent les unes avec les autres. Entre ces cellules se trouve une quantité relativement grande d'une substance intercellulaire, homogène, transparente, de sorte que cet ensemble en impose pour du tissu conjonctif muqueux. Cette masse remplit toute la cavité du follicule, qui s'est en quelque sorte affaissée et elle ne laisse qu'au centre ou quelque part à la périphérie un espace pour l'ovule en voie de rétraction. Ce tissu est relativement riche en cellules, en comparaison au tissu analogue, qui existe dans les follicules qui ont expulsé leur ovule (de Sinéty. (17)).

A ce stade, dit SLAVJANSKY, la membrane propre se présente toujours à la coupe sous la forme d'un anneau fermé, épais et homogène. Je reviendrai plus loin sur cette membrane propre (p. 271); mais je désire dire dès maintenant que SCHOTTLAENDER, HOELZL, Benckiser, Schulin et autres prétendent que son existence n'est pas constante lorsque l'involution s'accomplit normalement.

Ensuite il se produit des modifications dans la thèque interne. Elle s'épaissit en dedans en formant de nombreuses saillies papilliformes; cela est dû à ce que, au lieu d'être constituée par des cellules disséminées, elle consiste maintenant en de nombreux éléments cellulaires arrondis, polymorphes, très écartés les uns des autres, entre lesquels se trouve du tissu conjonctif à fins faisceaux de fibrilles et de nombreux vaisseaux. Cette prolifération cellulaire a été vérifiée par les auteurs qui se sont occupés plus récemment de la question ; toutefois ils n'admettent pas la

1) Cette rétraction du follicule n'a parfois pas lieu, d'après Schulin (29); on trouve alors des follicules sphériques sans membrane granuleuse. Schulin cherche la cause dans une pression intrafolliculaire exagérée, qui en même temps pourrait constituer une circonstance prédisposant à une dégénérescence kystique consécutive.

dégénérescence qui précéderait cette prolifération (p. 263); mais ils font dériver des éléments préexistants les cellules de la thèque néoformées.

Cette prolifération de la thèque interne est bientôt suivi d'une métamorphose fibrillaire qui se développe de la périphérie vers le centre, d'après Sciiulin (29); du centre vers la périphérie, d'après Schottlaender (8). Les cellules épithélioides néoformées s'écartent les unes des autres et des fibrilles apparaissent à leur place.

A ce stade, dit Slavjansky, la continuité de la membrane propre est interrompue et l'on ne voit plus que des faisceaux clairs et en forme de stries, là où se trouvait primitivement la limite entre la paroi du follicule et son contenu

En même temps le tissu muqueux jeune qui occupe le centre du follicule s'est transformé en tissu conjonctif fibrillaire, dételle sorte qu'il devient difficile de distinguer les limites des diverses couches.

La cicatrice ainsi formée porte le nom de corps fibreux (corpus fibrosum); ce corps fibreux, ou bien se transforme directement en tissu ovarien normal, ou bien plutôt il se transforme en corps blanc (corpus albicans). Le tissu cicatriciel, qui d'abord est riche en cellules et plus tard n'en contient que peu, se gonfle alors par dégénérescence colloide-hyaline. Ces corps blancs, homogènes, brillants, hyalins (?) ainsi formés se résorbent plus tard et sont remplacés par du tissu ovarien normal.

Il se pourrait, dit SCHOTTLAENDER (7) que cette dégénérescence hyaline (?) fût une transformation destinée à rendre la résorption plus facile; -selon moi la nature hyaline des corps blancs serait alors fort douteuse.

Pendant la métamorphose fibrillaire du follicule, de nombreux vaisseaux sanguins sont séparés du restant du système circulatoire par le tissu conjonctif cicatriciel néoformé. Le sang qu'ils renferment produit, selon WAGENER (52) et SCHULIN (29) une pigmentation des corps blancs, que l'on a si fréquemment observée, et qui leur vaut alors les noms de corps rouges ou de corps noirs (corpora rubra s. nigra). Tantôt une petite partie seulement du corps noir est pigmentée, tantôt le corps l'est tout entier, mais cela ne se présente que rarement (SCHULIN).

Longtemps encore après que ce processus est terminé, on peut reconnaître l'endroit où siégeait le follicule disparu et ce n'est que très lentement que le tissu cicatriciel se transforme en stroma ovarien normal.

Cette transformation, d'après HoELZL, s'accomplit de la manière suivante: le stroma en voie de prolifération fournit des éléments cellulaires jeunes, des fibroblastes , qui se distinguent des fibroblastes que l'on rencontre dans tout autre tissu cicatriciel en ce qu'ils

1) V. p. 295 pour ce qui concerne la signification de cette disposition.

empêchent, déjà de bonne heure, la formation de substance intercellulaire fibrillaire; il se forme donc un tissu à larges mailles, qui ne se rétracte pas.

Cette manière de voir, confirmée par NAGEL (6), est combattue par SCHOTTLAENDER , qui admet que la cicatrice du follicule se rétracte.

Dans les petits follicules , dans lesquels il ne s'est pas encore différencié de thèque interne aux dépens de la paroi (Schott- LAENDER (7) ), le contenu dégénère de la même manière que cela se passe, d'après SLAVJANSKY, dans les follicules plus volumineux; mais la cavité du follicule est comblée par un tissu de prolifération uniforme, dépourvu de formations papillaires, comme on devait d'ailleurs le supposer a priori , en raison de l'absence de la thèque interne. Ce tissu de prolifération qui apparait ici présente, comme nous le verrons plus tard, la même texture et la même origine que le tissu central, à cellules étoilées, des follicules mûrs en voie d'oblitération (NAGEL, HOELZL). Finalement, il se forme ici aussi un corps fibreux qui disparaît après un temps plus ou moins long.

Schottlaender, Slavjansky, Grohe, Nagel et autres n'ont jamais trouvé d'hémorrhagie ou de pigment sanguin qui en dérive, ni dans les grands ni dans les petits follicules lorsque l'involution s'accomplissait normalement. Le pigment sanguin, qui de temps à autre existe dans les corps noirs, a une autre signification, d'après ces auteurs.

Telle est, dans ses grandes lignes, la marche de l'involution normale du follicule atrésique. Avant de passer à l'examen des diverses circonstances qui peuvent exercer une influence sur la marche et sur le résultat définitif de l'involution, je crois que c'est ici qu'il convient de discuter d'une façon plus détaillée, quelquesunes des phases de ce processus.

Nous avons vu que l'involution est la conséquence de deux processus très intimement liés: i°) un processus régressif comprenant la disparition de l'ovule , de l'épithélium et du liquor folliculi ; 20) un processus progressif comprenant la formation consécutive du tissu central et la prolifération de la thèque interne.

Pour nous en tenir tout d'abord au processus régressif, nous allons examiner comment et sous quelle forme l'ovule et l'épithélium du follicule disparaissent.

Le noyau de l'ovule ainsi que les noyaux des cellules épithéliales disparaissent , soit par chromatolyse (FLEMMING) , soit par atrophie simple.

On appelle aujourd'hui chromatolyse un processus, par lequel la chromatine du noyau, transformée et ramassée en grumeaux, pendant que la membrane nucléaire persiste longtemps ou disparaît rapidement, se résout en grains et se dissout lentement ou rapidement dans le liquide, qui est fourni par le protoplasme environnant avec ou sans transsudation vasculaire.

Dans l'atrophie simple, la chromatine du noyau ne subit pas de modifications. Le réseau nucléaire pâlit et disparait sans changer de forme ni de place; la membrane nucléaire et la forme du noyau se maintiennent longtemps , mais on finit par ne plus distinguer la moindre trace ni de l'une ni de l'autre.

Le protoplasme de l'ovule et des cellules épithéliales disparaît, soit par dégénérescence graisseuse , soit par la soi-disant dégénérescence albuminetise.

Dans la dégénérescence albumineuse, qui apparaît de même dans les cellules épithéliales lors de la formation du liquor folliculi, il se montre dans le protoplasme des granulations, que l'on ne peut analyser mais qui se distinguent bien des granulations graisseuses et qui donnent au corps de la cellule un aspect foncé. Dans la suite le protoplasme devient plus clair, les limites de la cellule disparaissent et le protoplasme lui même disparait (SCHOTtlaender).

Quelle que soit la façon dont le protoplasme s'atrophie, le résultat final du processus est toujours sa destruction.

Cette destruction affecte parfois dans l'ovule un caractère particulier, que SLAVJANSKY appelle une dégénérescence hyaline, tandis que SCHOTTLAENDER la considère plutôt comme une nécrose par coagulation, avec formation de substance fibrino-hyaline.

C'est probablement ce même processus, dont WALDEYER (24) et LUSCHKA (40) ont trouvé le terme final sous la forme de nombreux corps homogènes, hyalins, dans des ovaires d'enfants, où les ovules disparaissent en si grand nombre.

On rencontre dans des follicules en voie d'involution atrésique toutes les combinaisons possibles des diverses formes de dégénérescence du noyau avec les diverses formes de dégénérescence du protoplasme.

SCHULIN indique, comme premier début de la dégénérescence de l'ovule, la plasmolyse: le vitellus se rétracte de telle sorte qu'il se forme des vacuoles entre la zone pellucide et le vitellus. En même temps la zone pellucide dégénère en une masse hyaline, parfois dans sa totalité, parfois après avoir été dilacérée par des cellules épithéliales immigrées (SCHOTTLAENDER (8)).

Sur ces entrefaites, l'ovule a perdu son enveloppe de cellules granuleuses, de sorte qu'il se trouve à nu dans le liquor folliculi.

Peu de temps après, la vésicule germinative disparait, le plus souvent par chromatolyse , tandis que le protoplasme de l'ovule disparait ordinairement par dégénérescence graisseuse.

LOTHROP et SCHOTTLAENDER ont trouvé, dans le protoplasme d'ovules en voie de dégénérescence, des masses granuleuses qu'ils considèrent comme des dérivés de cellules. Ils ne se prononcent cependant pas sur la question de savoir si ces débris de cellules contenus dans l'ovule doivent être considérés comme des produits d'une dégénérescence, ou bien comme des matériaux nutritifs pour l'ovule. D'ailleurs ces deux auteurs ne sont pas du même

avis sur la nature de ces cellules: tandis que LOTHROP les considère comme des leucocytes, ScHOTTLAENDER les tient pour des cellules épithéliales.

On ne peut douter plus longtemps, dit-il, qu'en réalité des cellules épithéliales, condamnées à disparaître rapidement, ne pénètrent dans le vitellus d'ovules atrésiques.

SCHULIN (29) se rallie à cette manière de voir. A un stade avancé de la disparition de l'ovule, dit-il, des cellules granuleuses traversent la zone pellucide et pénètrent dans le vitellus.

PflûGER (47), qui le premier observa ce phénomène, le compare à des clous qui seraient enfoncés, attendu que parfois une partie de la cellule granuleuse est située en dehors de l'ovule, tandis qu'une autre partie se trouve engagée à son intérieur. Comme SCHULIN, VON BRUNN (30) et PflûGER considèrent ces phénomènes comme de nature régressive. Enfin, disons encore que parfois, dans des ovules très jeunes, dont le noyau est absolument intact, on peut observer des gouttelettes qui se colorent en noir par l'acide osmique. On ne sait pas encore s'il faut, avec NAGEL (6), considérer ces gouttelettes comme du deutoplasme ou, avec GoTTSCHALK, comme des gouttelettes de graisse résultant d'une dégénérescence, ou, avec ScHOTTLAENDER (37) comme des gouttelettes de graisse déposées dans le protoplasme mais ne provenant pas d'une dégénérescence.

Lors de la dégénérescence de l'épithélium granuleux, il apparaît surtout une atrophie chromatolytique du noyau, associée à une dégénérescence graisseuse du protoplasme. Comme les cellules épithéliales se détruisent physiologiquement lors de la formation du liquor folliculi, on ne peut admettre que Vinvolution du follicule repose sur des phénomènes de dégénérescence de l'épithélium folhailaire. Le criterhim principal qui indique le début de Vinvolution est l'état dans lequel se trouve l'ovule (SCHOTTLAENDER).

En ce qui concerne la partie progressive de l'involution du follicule, je ne puis être aussi bref; les faits, il est vrai, sont bien établis, mais on n'a pas encore dit le dernier mot sur leur interprétation. C'est ainsi que , depuis plus de 30 ans, on discute . sur l'origine de la grande masse de cellules néoformées qui interviennent dans la constitution de l'épaisse thèque interne proliférante et pourvue de nombreuses saillies.

Dès le début il régna deux théories principales: l'une fut défendue par Wagener (52), Bischoff, Pflûger (47) Funke et Zwicky, qui dérivaient de la membrane granuleuse tout le processus de prolifération de la paroi du follicule. L'autre théorie était défendue par VON Baer, DE COSTE, HlS et KÔLLIKER, qui pensaient que c'est la thèque interne qui prolifère. La manière de voir de VALENTIN (48), PATERSON et Henle, d'après laquelle le tissu néoformé résulterait de l'organisation du contenu du follicule, ne tarda pas à être abandonnée. Une opinion intermédiaire entre les deux premières manières de voir que nous avons

signalées, fut soutenue par LUSCHKA (40), SCHROEN (41) et Wal- DEYER (24), qui faisaient intervenir dans le processus de prolifération à la fois la membrane granuleuse et la thèque interne , la membrane granuleuse recevant ses vaisseaux de la thèque interne. Waldeyer décrivit alors aussi les cellules de la thèque néoformées comme des cellules épithéliales. SCHULIN se rallia à la manière de voir de Waldeyer. Les cellules de la membrane granuleuse, dit-il, gonflent, forment de la lutéine qu'elles déposent dans leur protoplasme et deviennent ainsi des „cellules à lutéine". Ensuite, la membrane granuleuse, primitivement dépourvue de vaisseaux, se trouve parcourue par des vaisseaux provenant de la thèque interne, dont les cellules, qui déjà auparavant possédaient un caractère plus embryonnaire , gonflent à leur tour et finissent par être complètement semblables aux cellules à lutéine. C'est ainsi que toute limite entre la membrane granuleuse et la thèque interne disparaît. Plus tard, en 1877, DE SlNÉTY distingua deux couches : une couche interne , qui remplit la cavité du follicule et qui „est un vrai tissu cicatriciel de nouvelle formation, pauvre en éléments cellulaires" et une couche externe de „ granulations jaunâtres libres", qui naît par hyperplasie périfolliculaire et hypertrophie des éléments de la thèque interne. Aujourd'hui NAGEL, GEGENBAUR, BENCKISER, SLAVJANSKY et SCHOTTLAENDER sont d'accord pour admettre que les éléments épithélioides néoformés de la thèque interne proviennent de cette dernière. SCHOTTLAENDER dit que la ressemblance si frappante qu'il a constatée entre les deux espèces d'éléments démontre que les cellules de la thèque , à un stade déterminé, ressemblent tellement aux cellules qui se forment plus tard que l'on ne peut songer à admettre une intervention directe de leucocytes ou de cellules épithéliales. Il trouve, il est vrai, de nombreux leucocytes dans la thèque en voie de prolifération, mais il leur attribue un autre rôle (p. 270).

Mais avec ce phénomène, le processus progressif du follicule n'est pas terminé , ainsi que nous l'avons vu. Les limites régulières des cellules de la thèque disparaissent et une couche de tissu de néoformation bourgeonne , tantôt d'un côté , tantôt partout, dans la cavité du follicule.

D'où provient ce tissu néoformé? A ce sujet trois théories ont été émises: l°) ce tissu proviendrait de la thèque interne; 2°) il proviendrait de leucocytes ; 30) il proviendrait de V endothélium de la membrane propre.

C'est BUBNOW (Centralblatt fur Gynaecol. 1868) qui est le fondateur de la théorie de l'origine leucocytaire. Se basant sur des recherches faites à l'aide du vermillon, un réactif (?) des corpuscules blancs du sang, il émit l'hypothèse que l'organisation des thrombus serait accomplie par les leucocytes qui, émigrant à travers la paroi des vasa vasorum , pénétreraient dans le thrombus et s'y métamorphoseraient en cellules jeunes de tissu conjonctif.

SLAVJANSKY pense que c'est pe cette façon que la cavité du follicule s'organiserait. Ici aussi des leucocytes pénétreraient à travers la membrane propre et se transformeraient en tissu conjonctif.

Depuis la publication de BAUMGARTEN (Ueber die sogenannte Organisation der Thromben. Ccntralblatt fiir die medic. Wissenschaft 1876), qui démontra à l'évidence que ce ne sont pas les leucocytes , mais les cellules endothéliales de la paroi vasculaire, qui fournissent le tissu conjonctif jeune pour l'organisation des thrombus, cette opinion de SLAVJANSKY a perdu beaucoup de sa vraisemblance. En même temps l'objection, qu'il fait contre la formation du tissu conjonctif central aux dépens des cellules de la thèque interne *) , peut être faite , avec autant de droit , contre sa théorie de l'origine leucocytaire de ce tissu. SCHULIN attribue aussi aux leucocytes la paternité du tissu conjonctif jeune central; mais SCHULIN admet en même temps que les cellules granuleuses y interviendraient, après s'être transformées en leucocytes.

ScHOTTLAENDER croit pouvoir manifestement conclure, de ses préparations, à l'origine de ce tissu aux dépens de la thèque interne (WAGENER, à ce point de vue, se rallie à sa manière de voir); mais en même temps il croit que les leucocytes jouent un certain rôle dans l'atrésie des grands follicules. Il a vu notamment des follicules, dans lesquels au sein du liquor folliculi coagulé, il se trouvait, outre des restes épithéliaux, des noyaux de forme spéciale. Ces noyaux, les uns libres, les autres entourés de cellules épithéliales ayant subi la dégénérescence graisseuse, appartiennent, selon SCHOTTLAENDER, à des leucocytes, quî probablement interviennent pour enlever les restes de cellules et les détritus. HOELZL a aussi observé des leucocytes dans la paroi et dans la cavité de follicules en voie d'oblitération; mais il ne leur attribue pas plus d'importance que l'on n'en attribue à leur présence dans tout processus de granulation.

Lorsque SCHOTTLAENDER parle d'une thèque interne, il se rallie à ceux qui distinguent deux couches à la paroi du follicule.

La plupart des histologistes (VON Baer, Henle, ZlEGLER, Nagel etc.) distinguent à la paroi des très grands follicules, une couche interne, molle, à grandes cellules, riche en vaisseaux et une couche externe , plus dense , plus fibrillaire , contenant moins de vaisseaux, mais des vaisseaux plus volumineux.

WALDEYER et, plus récemment, Hoelzl n'admettent qu'une paroi unique au follicule. En réalité on ne trouve pas de limite histologique nette dans cette couche de tissu qui change insen-

1) Slavjansky soutient qu'il serait impossible aux cellules de la thèque de traverser la membrane propre. En admettant que cette membrane possède la texture que Slavjansky lui attribue, il serait certainement aussi impossible aux leucocytes de la traverser que de traverser la membrane de Descemet, car l'une et l'autre, d'après Slavjansky, présenteraient la même texture.

siblement de structure. Ce passage insensible du tissu fibrillaire superficiel vers le revêtement interne, à grandes cellules, ne nous étonne pas, lorsque nous nous rappelons l'origine de la thèque interne. Cette dernière dérive son origine d'une couche de tissu conjonctif qui, à un stade reculé du développement du follicule, se différencie en thèque interne et en ce qui plus tard persistera comme thèque externe.

Il nous reste encore à examiner la troisième opinion que l'on a émise sur l'origine du tissu cicatriciel central du follicule, c'est-à-dire sa formation aux dépens de l'endothélium de la membrane propre. Cette théorie est défendue par BEULIN (31).

Je pense qu'avant de faire connaître les arguments qu'il invoque, il est bon de parler brièvement de la membrane propre.

La membrane propre fut pour la première fois décrite par KoLLlKER (39) comme une mince membrane basale sans structure, fortement réfringente, interposée entre Pépithélium folliculaire et la thèque interne, cette membrane correspondant à la membrane basale qui existe dans les glandes. Frey, dans son „ Histologie und Histochemie" parle aussi d'une membrane propre caractéristique, mince et sans structure, qu'il trouve souvent dans les follicules jeunes et rarement, au contraire, dans les follicules anciens. De même GERLACH parle de cette membrane , qu'il parvint à mettre nettement en évidence en traitant par la soude en solution. Klob (44) a aussi observé de temps à autre cette membrane; mais il la considéra comme le produit d'une inflammation, qui aboutit à la différenciation d'une substance fibrineuse sur la face interne de la paroi du follicule. KRAUSE (37) et HENLE (38) nient énergiquement l'existence de cette membrane et Wal- DEYER ne l'a rencontrée que rarement.

En 1870, SLAVJANSKY (i) donna une description plus détaillée de cette membrane. Déjà à un stade jeune du follicule primordial , lorsque l'épithélium ne forme pas encore un anneau fermé , il constate l'existence , entre cet épithélium et le stroma de l'ovaire , d'une ligne brillante , annulaire , sans structure , semblable à celle qui existe dans les glandes acineuses.

Pendant que le follicule s'accroît, cette membrane s'épaissit et, finalement, elle constitue une zone distincte, interposée entre la membrane granuleuse et la thèque interne.

A l'aide du traitement par le nitrate d'argent, SLAVJANSKY croit pouvoir affirmer — et en cela il est confirmé par BEULIN (31), CORNIL et Ranvier (49) — que cette membrane, que la plupart des observateurs considèrent comme étant sans structure, constitue, en réalité, une couche endothéliale complète.

Il estime que c'est vraisemblable d'ailleurs, parce que l'on constate souvent la nature endothéliale des membranes basales. C'est ainsi que Schwalbe a démontré la nature endothéliale de la membrane propre des glandes de la muqueuse du duodénum. LEOPOLD a constaté le même fait pour ce qui regarde les glandes

utérines et Df.BOVE (Archives de physiol. 1874) prétend que toutes les membranes homogènes sous-jacentes aux épithéliums sont des formations endothéliales.

Cette membrane propre ou, du moins, cette membrane endothéliale intervient , d'après BEULIN , dans l'oblitération de la cavité du follicule, de telle sorte que ce processus correspondrait à ce qui se passe lors de l'oblitération des petits vaisseaux. Il estime, comme Slavjansky, qu'il est invraisemblable que la thèque interne, qui à ce stade de l'involution a subi la dégénérescence graisseuse, entrerait en activité et il croit même, qu'en admettant qu'il en fût ainsi, la membrane propre, parfaitement continue et fortement épaissie, constituerait une barrière infranchissable au tissu de la thèque en voie de prolifération.

Mais on peut faire beaucoup d'objections à cette manière de voir. D'abord , la dégénérescence graisseuse de la thèque interne , que BEULIN admet en s'appuyant sur SLAVJANSKY (car la conclusion théorique que déduit BEULIN ne repose sur aucune observation), est niée par ScHOTTLAENDER , SCHULIN et la plupart des autres auteurs. En outre, ScHOTTLAENDER , dans sa publication (7) signale bien de temps à autre l'existence d'une membrane transparente entre la membrane granuleuse et la thèque interne, dans des follicules en voie d'involution; mais il ne lui reconnait pas le caractère d'un endothélium. Cette membrane, dit-il, n'existe pas d'une façon constante — ce que confirment Schulin et Hoelzl — ; elle offre souvent des dimensions très variables non seulement dans des follicules de même taille d'un même ovaire, mais encore en les différents points de son étendue dans le même follicule et elle apparait à des époques très variables du développement dans les divers follicules. Ajoutons qu'à l'intérieur de cette zone claire, on voit par ci par là quelques noyaux, absolument identiques aux noyaux des cellules de la thèque interne, ce qui fait qu'alors la soi-disant membrane propre semble plutôt constituer la couche la plus interne de la thèque interne, dont le tissu s'est gonflé et a pris un aspect hyalin, à la suite de la disparition des cellules. Les noyaux qui se trouvent dans la membrane propre ne sont donc. pas des noyaux de cellules endothéliales, comme le pense SLAVJANSKY, mais les noyaux persistants de cellules de la thèque ayant subi la dégénérescence hyaline. BENCKISER (14) et NAGEL (6) se rallient à cette manière de voir.

HOELZL estime que la membrane délimitante homogène , qui existe souvent dans le follicule en voie d'oblitération, n'est pas identique à la membrane basale ou membrane propre de SLAV- JANSKY dont l'existence est vivement contestée et qu'il tient, en outre, pour une formation inconstante, qui n'existe que dans des circonstances pathologiques. Dans ces circonstances , il attribue aussi, avec SCHOTTLAENDER, à ces membranes une structure hyaline. Hoelzl prend donc une position intermédiaire entre

Slavjansky-Beulin, qui considèrent les membranes homogènes, à tout stade de la vie du follicule , comme identiques et comme des formations endothéliales et Sci-IOTTLAENDER , d'autre part, qui considère ces membranes comme constituant toujours un produit de dégénérescence.

HOELZL fait ensuite remarquer que c'est précisément dans l'ovaire de femmes atteintes d'aménorrhée que SLAVJANSKY à trouvé d'une façon constante cette membrane, sous la forme d'un épaisse couche continue. Or, ici des dispositions anormales peuvent exister. Les troubles de nutrition de l'organisme, qui déterminent l'aménorrhée, peuvent en même temps déterminer une altération dans la marche de l'involution.

De cet ensemble d'observations et aussi de la description qu'a donnée PATENKO (13) de l'involution chez des personnes âgées (v. p. 276), où cette membrane joue précisément un rôle, il résulte qu'en raison de sa structure hyaline, on doit la considérer, dans l'involution , comme une formation anormale en rapport avec une nutrition défectueuse.

Mais alors la théorie de BEULIN s'écroule aussi, non seulement parce qu'on ne peut attribuer à la membrane propre un caractère endothélial (SCHOTTLAENDER , BENCKISER, Nagel et Hoelzl), mais surtout parce qu'elle fait défaut, en tant que couche épaisse et continue telle que l'a décrite SLAVJANSKY, dans l'involution physiologique et ne s'y montre que de temps à autre , sous la forme de segments discontinus de substance hyaline. Il ne peut donc alors non plus être question d'une barrière opposée aux tissus envahissants et les jeunes cellules du tissu conjonctif peuvent librement et sans obstacle pénétrer de la thèque folliculaire entre ces segments hyalins peu nombreux, pour gagner la cavité du follicule.

Nous en avons fini avec ce que l'on sait relativement à la marche de l'involution normale du follicule , telle qu'elle se présente dans la grande majorité des cas.

Dans certains cas cependant, le processus involutif s'écarte du processus normal, soit dans sa marche, soit dans son résultat. La cavité du follicule en voie d'oblitération n'est pas toujours comblée par la thèque en prolifération et par le tissu central formé de cellules étoilées et d'une substance gélatinateuse intersticielle.

Dans les petits follicules le tissu central fait défaut et la cavité est comblée par la thèque interne qui prolifère, sous forme de papilles, vers son intérieur.

Par petits follicules il faut comprendre ici de petits follicules murs ou presque mûrs et non pas de jeunes follicules , chez lesquels, au contraire, l'oblitération se fait précisément aux dépens de la thèque du follicule non encore différenciée, de telle sorte

qu'alors toute la cavité est remplie par du tissu conjonctif gélatineux.

Dans les follicules très grands (et la taille d'un follicule normal est, d'après LEOPOLD (14), très variable et peut atteindre même un diamètre de 2,6 cm.), il arrive souvent que ni les larges plis de la thèque interne hypertrophique et hyperplasique , qui proéminent dans la cavité du follicule, ni le tissu central à cellules étoilées ne parviennent à remplir la cavité du follicule; dans ce cas la cicatrisation devient incomplète et il en résulte la formation de kystes dépourvus d' épithêlium , qui peuvent encore s'accoître par accumulation de liquide dans leur cavité.

La paroi de ces kystes , tapissée à sa face interne par les restes de la thèque, peut proliférer et il se forme alors des kystes uniloculaires de V ovaire. Mais ces derniers sont toujours dépourvus d 'épithêlium , même lorsqu'ils atteignent le volume d'une tête d'homme.

D'après NAGEL (5), jamais des kystes revêtus d'épithélium ne se formeraient aux dépens du follicule de DE GRAAF. On trouve bien, il est vrai, dans l'ovaire des follicules volumineux, même très volumineux, tapissés par un épithêlium; mais ils doivent être considérés comme des follicules normaux, dont les dimensions varient entre des limites très étendues.

A la moindre affection pathologique, le follicule de DE Graaf réagit en perdant sa membrane granuleuse et par l'oblitération des capillaires de sa thèque; il en résulte que le volume d'un follicule de DE Graaf tapissé par un épithêlium ne saurait jamais dépasser les limites d'un follicule normal, attendu que le liquor folliculi est produit par la membrane granuleuse et par les capillaires de la thèque.

On doit donc supprimer de la série des altérations pathologiques V expression d'hydropisie du follicule , a moins que Von ne veuille simplement désigner par la de grands follicules normaux.

Il y a peu de temps STEFFECK (46) a émis l'idée que, dans l'involution du follicule ovarien avec formation cystique, l'épithélium folliculaire dégénéré pourrait être remplacé par un épithêlium cylindrique élevé. Il en résulterait alors qu'il pourrait se former de vrais kystes épithéliaux aux dépens de follicules en voie d'oblitération.

Indépendamment du volume du follicule, l'état du stroma peut aussi exercer une influence sur le processus involutif. Comme l'ovaire est très richement vascularisé et doit l'être d'ailleurs à cause de l'énergie qu'il doit développer pour permettre la maturation d'ovules nombreux et la régénération de grandes pertes de tissu, on peut facilement comprendre que des influences pathologiques, telles qu'une inflammation, une hémorrhagie, un traumatisme etc., peuvent exercer une grande influence sur les éléments spécifiques, lorsqu'il se produit des troubles de la nutrition permanents ou passagers. Si donc le contenu d'un follicule de DE Graaf se détruit à la suite de l'un ou l'autre trouble de

nutrition capable de déterminer une dégénérescence, la thèque qui se trouve soumise à l'influence de ce même trouble n'est pas en état de combler la perte de substance en formant du tissu de granulation ; alors il se forme de nouveau des kystes dépourvus d'épithélium, qui constituent la preuve macroscopique de cette hyperplasie imparfaite.

Et si encore finalement les cavités des follicules se comblent, dans ce cas, la persistance de corps fibreux et de corps blancs nombreux témoignera de l'insuffisance du pouvoir de résorption et de régénération.

A deux reprises différentes déjà j'ai parlé d'une formation de kystes dépourvus d'épithélium et il me reste encore à signaler quelles sont les modifications qui se produisent alors. Au début ces kystes, immédiatement délimités par la thèque du follicule, sont remplis d'un liquide clair ou trouble et la thèque émet dans la cavité de petits bourgeons qui témoignent d'un effort impuissant à l'oblitération de cette cavité. Cette impuissance formatrice de la thèque se manifeste en outre, histologiquement, par le petit nombre de vaisseaux et de cellules riches en protoplasme qu'elle contient ainsi que par la prédominance du tissu conjonctif fibrillaire.

Après quelque temps la nature fibrillaire de la substance intercellulaire disparait et fait place à une masse homogène caractéristique. Ainsi se forme autour du contenu du kyste une enveloppe homogène, hyaline.

Plus tard encore, comme c'est habituellement le cas pour les formations hyalines, il se forme, par déchirure, des plaques hyalines, qui montrent encore qu'elles ne sont que des segments d'une capsule précédemment complète.

L'organisme tentera toujours de reprendre son rôle et de vider ces kystes. Pour celà, ou bien l'enveloppe homogène des kystes peut être traversée par le tissu ovarien jeune ou bien cette enveloppe s'épaissit, se déprime et se plisse de telle sorte qu'elle finit par constituer un noyau hyalin, qui se trouve comprimé par le tissu de granulation envahisseur. (HOELZL, Nagel).

Nous ne pouvons nous étonner que ces altérations soient surtout fréquentes chez les femmes âgées, étant donné qu'avec l'âge, la nutrition des tissus, l'activité des échanges matériels qui débarrassent l'organisme des éléments anciens et, enfin, l'énergie formatrice qui en produit de nouveaux, toutes ces fonctions diminuent.

KiSCH (28) fait observer qu'à partir de l'âge critique il se fait un développement de plus en plus considérable du tissu conjonctif du stroma, en même temps qu'une métamorphose régressive des follicules de DE GRAAF. Cette hyperplasie du tissu conjonctif s'accomplit de la périphérie vers le centre de l'ovaire et entrave les formations épithéliales. Il est certain que cette sclérose, ainsi que l'absence de congestion menstruelle, doit empêcher l'involution des follicules de s'accomplir complètement.

PATENKO (13) a décrit une forme d'involution , qu'il a principalement observée chez des femmes âgées et qu'il appelle „la sclérose du follicule".

Cette forme d'involution se présente dans des follicules petits ou grands, mûrs et rompus. La membrane propre, fortement épaissie et fermée par sclérose, se plisse en se rétractant, en même temps que les éléments spécifiques disparaissent. La thèque interne prolifère et, lorsqu'elle n'existe pas, c'est la thèque non différenciée encore qui fournit du tissu conjonctif jeune. Sous la pression exercée par ce tissu , qui ne peut se frayer un passage à travers la membrane propre, les plis formés par la membrane propre affaissée se rapprochent et finalement la membrane propre se trouve ramassée en un noyau, de forme étoilée, homogène et brillant, entouré par le tissu cicatriciel fibrillaire (corps fibreux).

Il y a donc entre ce mode d'involution et le mode normal une différence frappante. Tandis que dans l'involution normale la soi-disant membrane propre n'existe pas ou bien existe sous la forme de petits bandes disséminées qui ne tardent pas à disparaître, ce qui fait que la cicatrice est diffuse, dans l'involution dont nous parlons, la membrane propre prend son développement maximum et persiste sous la forme d'un noyau étoilé.

Le corps fibreux ainsi formé est, d'après PATENKO, dépourvu de vaisseaux sanguins et les vaisseaux du voisinage sont oblitérés. A l'intérieur du noyau étoilé il peut naturellement se trouver du liquide de toute nature, représentant les restes non résorbés du liquor folliculi ou une accumulation d'un liquide néoformé.

PATENKO ne se prononce pas sur la structure de la membrane propre, mais si, avec ScHOTTLAENDER , Hoelzl, NAGEL et BENCKISER, nous la considérons comme une partie de la thèque interne ayant subi la dégénérescence hyaline, alors nous nous expliquons que chez de vieilles personnes cette dégénérescence soit plus prononcée , plus étendue et nous comprenons en même temps que cette forte membrane hyaline une fois formée trouble , par sa présence, le processus de l'involution, la résorption se trouvant rendue défectueuse. A mon avis, cette forme d'involution se rattache parfaitement à l'involution physiologique déjà décrite. En effet, là aussi la présence de la soi-disant membrane propre est considérée comme de nature pathologique et attribuée à des troubles de nutrition peu importants. Il fallait donc s'attendre à voir apparaître cette membrane , mais beaucoup plus développée, dans le cas spécial qui nous occupe, attendu que les troubles de nutrition sont ici plus importants encore; en outre, en raison de son développement plus considérable, cette membrane devait modifier encore davantage la marche de l'involution.

Mais indépendamment des influences, ayant leur siège dans V ovaire même ou qui agissent directement sur lui, des causes plus

éloignées peuvent aussi intervenir dans la marche du processus de l'involution.

J'ai en vue ici l'utérus et le restant du système génital. Puisque les ovaires et l'utérus forment un système, dont les fonctions sont en connexion très intime, l'état de la matrice doit réagir sur le cours de l'involution. C'est ce qui ressortira aussi de la description , qui va suivre , de la dégénérescence kystique. Cette expression, fort impropre fut employée jadis pour désigner un état hypertrophique de l'ovaire , dans lequel l'ovaire semble constitué par de nombreux kystes folliculaires, dont un grand nombre atteignent les dimensions d'un follicule de DE GRAAF mûr, mais ne les dépassent jamais.

Ce mot est impropre parce que, dans le premier stade du processus tout au moins, il n'est pas question de dégénérescence. La plupart des follicules contiennent un ovule normal et un épithélium folliculaire et rien n'autorise à parler de dégénérescence. Au contraire le tout premier début de l'atrophie du follicule est justement caractérisé par la disparition, l'atrophie, de ses éléments épithéliaux.

Ce processus est plutôt l'expression d'une croissance exagérée du follicule et il conviendrait mieux de lui donner le nom d! '„ hypertrophie folliculaire" (ZlEGLER (19)).

Mais si nous nous demandons quelle peut bien être la cause de ce développement exagéré des follicules, alors les explications que nous fournit ZlEGLER et beaucoup d'autres auteurs sont loin de nous satisfaire. ZlEGLER cherche la cause étiologique de l'origine de cette affection dans un épaississement de la tunique albuginée de l'ovaire et dans une exagération du pouvoir de résistance de la paroi du follicule.

Ces deux causes étiologiques sont purement théoriques et dans beaucoup de cas, elles ne concordent pas avec les faits; de plus, elles exigent à leur tour une explication. Quelle est la cause qui détermine l'épaississement de la tunique albuginée et l'augmentation de la résistance de la paroi du follicule? C'est à tort, à mon avis, que ZlEGLER fait intervenir ici l'oophorite chronique. Cette affection détermine, il est vrai, un épaississement de la tunique albuginée et peut-être aussi, par sclérose du stroma, exagère-t-elle la résistance de la paroi du follicule; mais en même temps, comme toute inflammation chronique, elle a pour conséquence l'atrophie des éléments épithéliaux spécifiques. On ne peut donc alors expliquer pourquoi tant de follicules arrivent à maturation en même temps, alors que physiologiquement on ne rencontre simultanément dans l'ovaire qu'un ou deux follicules mûrs.

L'opinion de ZlEGLER n'a pas non plus satisfait ALEXENKO (16), qui ne peut pas plus admettre la manière de voir de NAGEL, SLAVJANSKY et WALDEYER, qui considèrent la dégénérescence kystique comme un processus physiologique ou celle

de FOERSTER (34), qui la considère comme un phénomène presque (sic) physiologique.

Dans la grande majorité des cas cependant la dégénérescence kystique fait défaut.

Il a paru à ALEXENKO que l'on doit regarder la dégénérescence kystique comme le résultat de la réaction de l'ovaire sur une excitation anormale.

Le type, dit-il, est une hypertrophie des cellules de la thèque qui sont situées sous l'épithélium granuleux. Elles augmentent en nombre et en dimensions et prennent les formes les plus bizarres; elles ressemblent tout à fait aux cellules de la thèque du corps jaune. Mais les vaisseaux augmentent aussi en nombre et en dimensions. En outre, il se produit souvent une hypertrophie de la membrane granuleuse, qui est constituée par plusieurs assises de cellules, et peut même atteindre l'épaisseur de 12 assises de cellules. Enfin, on peut y voir un ovule bien conservé et à différents stades de la maturation.

De cette description il ressort, en tout premier lieu, que nous n'avons pas affaire à un état de dégénérescence, mais plutôt à un état de prolifération, d'hypertrophie, ainsi que l'admettent aussi DE Sinéty et Slavansky.

ALEXENKO attribue cette hypertrophie à une irritation anormale procédant de la matrice et il a constaté que l'hypertrophie folliculaire est souvent la conséquence de l'existence de tumeurs utérines à croissance rapide et particulièrement, de fibro-myômes.

De même que le muscle cardiaque peut s'hypertrophier sous l'influence d'une excitation anormalement grande, pour dégénérer ensuite, soit parce que l'apport nutritif devient insuffisant, soit parce que toute hypertrophie pathologique est vouée comme telle à une métamorphose régressive, de même ici un processus de dégénérescence succède à une évolution anormalement grande des follicules de l'ovaire qui, pour autant qu'ils ne se sont pas rompus, disparaissent par atrésie.

ALEXENKO pense que dans la dégénérescence kystique des troubles nutritifs jouent un certain rôle, que les matériaux nutritifs finissent par n'être plus suffisants pour la masse cellulaire qui augmente toujours et que c'est cela qui provoque l'involution.

Beigel (27) dit que tout follicule mûr, qui ne se rompt pas, régresse et SCHROEN (41) essaye de donner une explication du système de BEIGEL. Dès que le follicule est arrivé à maturité , dit-il, l'organisme, par raison économique, pourvoit aux autres parties de l'ovaire et ne lui fournit pas plus longtemps les matières nutritives nécessaires à un développement ultérieur.

SCHOTTLAENDER cherche la cause de l'involution qui n'est pas produite par traumatisme, hémorrhagie, inflammation ou toute autre influence pathologique, bref de l'involution idiopathique — sit venia verbo — , dans les vaisseaux de la thèque interne. FLEMMING a fait connaître que le liquor folliculi est

produit, en partie par les cellules granuleuses qui se désagrègent et en partie, par transsudation vasculaire; or, une altération dans la formation du liquor folliculi peut déterminer une nutrition défectueuse de l'ovule et entraîner sa dégénérescence ultérieure. D'après Schottlaender, l'involution pourrait être provoquée par une transsudation anormale, accompagnée d'une augmentation dans la teneur en eau du liquor folliculi.

Cette hypothèse n'est basée sur aucun fait d'observation; elle n'a donc, comme telle, qu'une valeur minime mais, si même elle était juste, la question ne serait que déplacée et il faudrait se demander quand et dans quelles circonstances les vaisseaux transsudent davantage.

La marche de l'involution consécutive dans les ovaires qui ont subi la dégénérescence kystique , dépend complètement de l'état du stroma. Si le stroma est normal, il se formera une cicatrice parfaite; mais si le stroma a eu beaucoup à souffrir, soit par suite de la pression exercée sur lui par les nombreux kystes en voie de dilatation, soit par suite de toute autre circonstance, alors se formeront ces kystes dépourvus d'épithélium, dont nous avons déjà parlé et il se produira un état qui, à mon avis, mérite mieux le nom de „ dégénérescence kystique".

Nous avons dit p. 278 que des tumeurs à croissance rapide de l'utérus peuvent déterminer dans l'ovaire une activité exagérée: SLAVJANSKY (4) admet aussi cette manière de voir. Toute hyperémie prolongée des organes génitaux, produite par menstruation , grossesse , tumeurs ou autre cause quelconque peut , dit-il, déterminer une évolution plus rapide des follicules, suivie d'involution.

Ce que DE SlNÉTY exprime dans son „ Histologie de l'ovaire de la femme pendant la grossesse" concorde absolument avec cette idée. Il décrit l'influence de la grossesse sur la formation du corps jaune; comment les modifications qui s'y manifestent permettent d'établir une distinction entre corps jaunes vrais et faux corps jaunes, non seulement pendant les quatre premiers mois de la gestation, comme on le croyait, mais que les différences s'accentuent de plus en plus, au fur et à mesure que la grossesse avance. „Du reste, ajoute-t-il, le corps jaune provenant „du dernier follicule rompu n'est pas le seul à subir cette influence „de la grossesse et à une certaine période de cet état physiologique un assez grand nombre de follicules de DE Graaf, contenant encore leur ovule, présentent aussi des changements de ^structure, qui amènent leur atrésie. Ces follicules, ainsi atrésiés, „ont un aspect tout spécial, qui permet très bien de les distinguer „d'un follicule atrésié chez une femme à l'état de vacuité."

Il démontre alors que la paroi d'un corps jaune vrai du 3c mois de la grossesse consiste en deux couches, dont l'interne est formée par du tissu conjonctif fibrillaire pauvre en cellules (tissu folliculaire central) et ne diffère en rien de la couche correspon-

dante du faux corps jaune. La couche externe, qui est en réalité la thèque interne, prend, comme conséquence de la grossesse, un développement beaucoup plus considérable que dans le faux corps jaune. Cette prolifération de la thèque interne va en augmentant au fur et à mesure que la grossesse avance, de telle sorte qu'au 6e mois, le petit noyau n'est plus formé que par la couche interne de tissu conjonctif fibrillaire, qui s'est rétractée et ramassée sur elle-même, tandis que toute la cavité du follicule est ultérieurement envahie par la thèque interne épaissie. „Les mêmes caractères spéciaux, ajoute-t-il, se retrouvent dans „les follicules atrésiés. La cavité s'oblitère peu à peu par la formation de tissu muqueux, comme chez la femme à l'état de „vacuité. Mais là encore la zone de tissu réticulé a subi une „ hypertrophie d'autant plus considérable, que la grossesse est „plus avancée. C'est donc cette hypertrophie graduelle des tissus „et des éléments constituant la membrane propre du follicule, „qui caractérise aussi bien le corps jaune que le follicule atrésié „pendant la grossesse et les différencie de ces mêmes produits „dans l'état de vacuité. Quant au mode d'oblitération de la cavité „ folliculaire , il est le même, qu'il y ait ou non grossesse: formation de tissu cicatriciel fibreux et pauvre en cellules, si le „follicule a expulsé son ovule; production, au contraire, de tissu „ riche en éléments cellulaires, dans le cas où le follicule est „ revenu sur lui-même et s'est atrésié sans avoir expulsé son contenu" (p. 264).

Bref, les communications de ALEXENKO et de DE SlNÉTY peuvent se résumer de la manière suivante :

i°). Aussi bien en cas de grossesse (de Sinéty, Slavjansky, Nagel) qu'en cas de fibro-myômes de l'utérus (ALEXENKO), il peut se produire une évolution accélérée des follicules.

2°). Cette évolution peut dépasser la normale lorsque l'excitation à la croissance est suffisante (ALEXENKO).

30). A cette évolution succède toujours, si le follicule ne se rompt pas, une involution, qui peut se produire à tout stade du développement du follicule et qui peut même ne s'effectuer que quelque temps après que le follicule est arrivé à maturité (Alexenko).

40). Cette involution se caractérise, en cas de grossesse simultanée, par un accroissement de volume, plus que normal, de la thèque interne, tandis que les dispositions du tissu central restent les mêmes que dans l'involution physiologique (DE SlNÉTY).

Que la grossesse soit accompagnée d'une exagération de fonction de l'ovaire, c'est ce qui, en 1865, était déjà connu de Spie- GELBERG (Gôttinger Nachrichten), qui constate que, sous l'influence de la grossesse, les tumeurs ovariennes se développent rapidement. OLSHAUSEN (50) dit aussi dans ses „Krankheiten der ovarien": „il est étonnant de constater combien de fois, à la fin „d'une grossesse, on découvre de grosses tumeurs, dont on ne

^trouvait aucuns symptômes avant le début de la gestation."

L'augmentation extraordinaire du nombre des cellules de la thèque dans des follicules en voie d'oblitération, lorsqu'il y a grossesse simultanée ou des tumeurs utérines à croissance rapide, est considérée par DE SlNÉTY et ALEXENKO comme une réaction du tissu conjonctif sur une excitation anormale, qui a son tour serait une conséquence d'une nutrition exagérée et de l'apport d'une plus grande quantité de sang.

Sur ce point Schulin (29) n'est pas d'accord avec eux. Les ovaires, ainsi qu'il le démontre, reçoivent pendant la grossesse moins de sang que lorsque la femme est à l'état de vacuité, ce qui est dû précisément à ce que la matrice appelle la majeure partie du sang. Mais c'est justement en raison de ces conditions défavorables de la nutrition, que le processus de granulation de la thèque du follicule dure plus longtemps et que la métamorphose fibrillaire tarde plus longtemps à se produire, de même que chez des personnes anémiées, mal nourries, les granulations molles des plaies se développent avec le plus d'énergie et ne montrent aucune tendance à la formation d'une cicatrice fibrillaire.

Il est inutile de démontrer que cette conception de SCHULIN n'est pas fondée. DE SlNÉTY et NAGEL ont démontré que la grossesse , détermine une accélération de l'évolution folliculaire et que , dans des organes mal nourris , il ne se produit et ne peut se produire d'évolution accélérée. De plus, en admettant même que la matrice reçoive .relativement plus de sang que les ovaires, la quantité absolue de sang qui arrive aux ovaires, en "cas d'hyperémie générale des organes pelviens, est plus grande que ce n'est le cas normalement.

Toutefois on ne peut, comme l'admettent DE SlNÉTY et ALEXENKO, considérer comme une cause étiologique de l'accélération de la croissance, une augmentation de l'apport sanguin. U hyper êmie n'engendre jamais V hypertrophie , mais elle la rend possible. Dans le cas qui nous occupe, l'hyperémie satisfait donc uniquement à une condition, sans laquelle l'hypertrophie folliculaire, qui dépend des modifications de l'utérus, ne serait pas possible.

FOERSTER (33) et, déjà avant lui, KLOB (44) considéraient la prolifération de la thèque comme une inflammation formatrice réactive , comme la conséquence de l'état d'excitation anormal occasionné par la matrice. FOERSTER, en outre, appelle cellules endothéliales les nombreuses grandes cellules de la thèque entourées par des vaisseaux et il donne au follicule, à ce stade, le nom d'endothéliome.