DESCRIPTION DES PRÉPARATIONS

OBSERVATION I. Voir Fig. I, Pl. XXI.

Anamnèse. — Déjà depuis longtemps les menstrues sont extraordinairement profuses et constituent de vraies ménorrhagies , ce qui affaiblit considérablement la femme. Par l'examen bimanuel, on constate que l'utérus est en rétroflexion et qu'il a subi un accroissement régulier de façon qu'il atteint à peu près le volume du poing. Les annexes sont normales. . Le second jour après l'apparition de l'hémorrhagie menstruelle, la femme est opérée.

Après l'opération, l'utérus fut aussitôt fixé dans l'alcool. Par la coloration à l'hématoxyline , l'éosine, et l'orange, il se produisit une élection de coloration très favorable, parce que le sang se colorait en brun cuivré. La couche musculaire est nettement séparée de la muqueuse. La muqueuse est parcouru par un grand nombre de capillaires qui sont légèrement dilatés; ils ne le sont cependant pas autant que ceux qui sont situés sous l'épithélium de revêtement et qui en sont séparés par une petite couche du tissu de la muqueuse. A cause de leur grande dimension, ils sont parfois difficiles à distinguer des petites veines. Çà et là on voit un capillaire s'élever verticalement dans la couche superficielle et se renfler presque subitement en une sorte de vésicule, (v. fig. I, Pl. XXI).

Les cellules endothéliales des grands aussi bien que des petits vaisseaux sont fortement gonflées. Parfois ce gonflement intéresse toute la cellule; parfois le noyau seul augmente de dimensions, de sorte qu'il remplit presque toute la cellule.

Sur la coupe transversale des plus fins vaisseaux sanguins ainsi que des vaisseaux de grandeur moyenne, on constate que le nombre des leucocytes s'est manifestement augmenté par rapport à celui des hématies. Nulle part, je n'ai réussi à observer une solution de continuité dans un vaisseau sanguin à l'intérieur du tissu.

Dans la moitié la plus superficielle de la muqueuse, jusque vers la surface, le tissu se colore de plus en plus en brun diffus. On

dirait que l'alcool, grâce à sa propriété de soustraire du liquide aux tissus, a réparti uniformément sur la muqueuse l'oedème dont nous aurons à parler plus loin; par là, d'ailleurs s'expliquerait l'accumulation spéciale du sang, que l'on constate dans le cas qui nous occupe. L'épithélium de revêtement s'est presque partout maintenu en place; çà et là seulement, il s'est désquamé par suite d'extravasations circonscrites qui, suivant qu'elles se prolongent plus ou moins profondément dans la muqueuse, ont détaché une partie plus ou moins considérable de cette dernière. Par suite de la désquamation les petits ou les gros vaisseaux se déchirent , ce qui fait que leur contenu peut s'écouler librement. On ne peut ici déterminer si cette déchirure est la conséquence de la désquamation ou si elle est causée par une pression sanguine considérable à l'intérieur du vaisseau. Plus tard nous verrons que très probablement l'hémorrhagie se produit per rhexin. L'épithélium de revêtement n'accuse aucune dégénérescence , ni à l'examen microscopique , ni à l'examen microchimique. Dans l'épithélium qui s'est encore maintenu et qui recouvre presque toute la surface, ou voit de nombreuses figures caryocinétiques , aussi bien au sommet qu'à la base des cellules. Les tubes glandulaires ont augmenté en nombre et sont légèrement onduleux. En beaucoup d'endroits l'épithélium s'est manifestement gonflé , et ce gonflement intéresse surtout le protoplasme , qui s'est transformé en une masse finement granuleuse , claire et transparente. On constate principalement cette transformation dans cette partie des cellules qui est tournée vers la cavité glandulaire , tandis que le protoplasme siégeant à la base des cellules a pris souvent une coloration brune comme s'il était imprégné d'hémoglobine. Tantôt la base seule des cellules épithéliales, tantôt leur sommet, tantôt toute la cellule est colorée de cette façon. Çà et là, le contenu rosé, finement granuleux, des glandes s'est coloré de la même façon; cependant il est à remarquer que c'est surtout le cas pour la partie du contenu , qui se trouve en regard des sommets colorés des cellules. Il s'ensuit que l'hémoglobine, dissoute dans le sérum, parait imprégner d'abord l'épithélium, puis finit par être éliminée à l'extérieur (v. fig. II, PL XXI).

Les noyaux, à part des figures de division nombreuses, ne présentent pas trace de modifications. Dans très peu de tubes glandulaires seulement, le contenu est constitué par du sang; ce n'est le cas que pour ceux qui siègent au milieu d'une extravasation sanguine ou qui s'en trouvent très rapprochés. Lorsqu'on examine le stroma au moyen d'un objectif faible, on constate, chose qui d'ailleurs est encore plus évidente à un fort grossissement, que les cellules paraissent séparées les unes des autres. Si l'on fait cet examen dans des couches de plus en plus profondes de la muqueuse, on constate que ces transformations deviennent de moins en moins marquées, bien que

cependant, clans les couches profondes, on trouve aussi les éléments plus ou moins séparés les uns des autres. Vers le haut, l'oedème s'étend jusque sous l'épithélium de revêtement.

Les cellules sont nettement séparées les unes des autres, et apparaissent toutes nettement comme des éléments distincts, arrondis ou ovalaires, qui sont anastomosés les uns avec les autres par deux ou plusieurs prolongements protoplasmiques. Le protoplasme est manifestement gonflé, finement granuleux et s'est coloré légèrement en rose par la méthode de coloration employée. Ce gonflement est surtout accusé dans la couche superficielle. Les noyaux sont partout bien colorés; çà et là seulement, on trouve quelques éléments colorés en noir vif et qui surpassent les autres en dimensions. Si l'on examine ces formations disséminées, au moyen d'un fort objectif, on constate qu'elles sont formées par un noyau pâle, autour duquel se trouvent de petites granulations noires de grosseur variable, de sorte qu'elles représentent, sans aucun doute, des „ Mastzellen" d'EHRLiCH.

On trouve des cellules semblables, réparties irrégulièrement dans la couche délimitante de la muscularis. A part quelques leucocytes remplis de pigment, on ne constate aucune autre altération dans le stroma; en tout cas, je n'ai pas eu l'occasion de trouver des cellules géantes. Comme dans cet endométrium il existe une légère inflammation proprement dite, on trouve, en certains points, généralement contre la couche musculaire, des amas de leucocytes qui siègent souvent dans le stroma autour d'une glande, et qui parfois renferment des granulations pigmentaires, mais parfois en sont dépourvus.

Coupe au milieu de la cavité utérine.

A ce niveau, les transformations sont absolument les mêmes. Deux tiers environ de la muqueuse sont envahis par le processus et dissociés par le transsudat. Les glandes ont augmenté en nombre; elles sont peu sinueuses; leur cavité n'est certainement pas dilatée. Outre les „ Mastzellen" dont nous avons parlé plus haut, et qui sont disséminées exclusivement dans les couches superficielles et moyennes du tissu, les cellules épithéliales ont également subi les mêmes transformations. L'épithélium de revêtement, en quelques points seulement, s'est détaché de la couche superficielle. Parfois une fente, partant de la surface libre, s'engage plus ou moins profondément dans la muqueuse; ses parois sont recouvertes de sang et à son extrémité on aperçoit un vaisseau sanguin béant. On trouve, disséminées sans ordre dans cette fente, des particules qui ont été enlevées à la muqueuse, par l'hémorrhagie per rhexin. Dans tout l'endométrium, on trouve des leucocytes rassemblés par groupes plus ou moins volumineux. Au fond de l'utérus les transformations sont moins importantes. Les „ Mastzellen" manquent complètement; l'épithélium de revêtement s'est maintenu en grande partie; beaucoup de figures de division. Pour le reste, même aspect.

OBSERVATION IL

Anamnèse. — A son premier accouchement, deux ans auparavant, la femme fut infectée. Après la période puerpérale, les menstrues devinrent profuses et irrégulières. Six mois plus tard, son médecin lui fit subir le curettage. Depuis, la menstruation devint régulière et l'hémorrhagie très réduite. Lorsqu'on fit l'examen des organes génitaux, on constata que les annexes étaient normales ; l'utérus était légèrement hypertrophié, d'une façon régulière et était placé en antéflexion.

Opération le second jour après le début de l'hémorrhagie menstruelle.

Fixation dans le liquide de MùLLER.

L'épaisseur de la muqueuse utérine dépasse de plus du double l'épaisseur normale. Cette hypertrophie est due particulièrement à une augmentation et à une dilatation des glandes, qui partout ont augmenté en nombre, excepté dans la couche superficielle et dans la couche profonde. Toutes, sans exception , montrent à leur face interne de nombreuses proliférations papillaires et décrivent à travers la muqueuse un trajet plus ou moins sinueux, sans toutefois dépasser la limite de la couche musculaire. Par suite de ce fait, le stroma devient presque nul. Dans presque chaque papille se trouvent quelques globules sanguins jaune-orangé. Les résultats de l'examen étant les mêmes pour presque toutes les coupes, je les condenserai dans mon exposé.

Absolument comme dans la muqueuse utérine normale, les petites artères courent en spirales.

Çà et là, dans les couches superficielles, les vaisseaux paraissent avoir un parcours plus droit, car à la coupe transversale, ils sont plus éloignés les uns des autres.

Pour ce qui concerne les capillaires , on peut les poursuivre facilement jusqu'à la couche superficielle, sous l'épithélium de revêtement; ils sont légèrement dilatés et gorgés de sang. Les cellules endothéliales de tous les vaisseaux, principalement celles des capillaires, ainsi que leurs noyaux, sont manifestement et fortement gonflés. Nulle part, je ne constatai de dégénérescence graisseuse dans ces cellules. En coupe transversale , le nombre des leucocytes apparaît considérablement augmenté par rapport au nombre des hématies. Presque toujours les globules sanguins se trouvent à l'intérieur du vaisseau; en quelques endroits seulement, on les trouve réunis par groupes dans le tissu, ou à la surface libre, en relation avec la cavité utérine. La plupart de ces foyers se trouvent dans la couche superficielle, immédiatement sous l'épithélium de revêtement, qu'ils font proéminer çà et là dans la cavité utérine, ou bien qu'ils ont détaché avec une petite partie de la muqueuse. Un peu plus loin, on trouve un semblable extravasat, entièrement entouré dé tissu sain.

Nulle part les hématies ne se trouvent disséminées, comme semées entre les éléments; partout on les trouve rassemblées en amas. Entre les globules sanguins existent, en certains points, de minces filaments de fibrine. Au milieu des foyers sanguins ou dans leur voisinage, se trouvent des tubes glandulaires, tantôt déchirés transversalement, tantôt bien maintenus dans leur continuité , et qui renferment un nombre variable de globules rouges. Sur cette préparation également il existe une fente qui, partant de la surface , pénètre dans le tissu et atteint le milieu de la muqueuse; cette fente, occasionnée probablement par l'incision de l'utérus, renferme des éléments détachés de la muqueuse. L'aspect des hémorrhagies est tel qu'il nous paraît qu'elles n'ont pu se produire que sur le trajet des déchirures. Ainsi qu'on peut le voir sur d'autres préparations encore, le sang ne pénètre pas entre les cellules épithéliales dans la cavité des glandes, mais ce passage se produit à travers une solution de continuité de la couche épithéliale.

En ce qui concerne la désquamation de l'épithélium de revêtement, on constate qu'à peu près toute la surface est revêtue d'épithélium, à part toutefois les endroits que nous avons signalés, où il en a été détaché par un foyer hémorrhagique placé tout à fait superficiellement; parfois au dessus de l'épithélium de revêtement se trouve une série de corpuscules rouges, qui ont dévallé des parties supérieures de la muqueuse.

Pour étudier convenablement les transformations du stroma, examinons la couche superficielle , là où les cellules ont le moins conservé leur aspect normal. Elles sont ici dissociées par une infiltration séreuse manifeste de la muqueuse (voir Fig. III, Pl. XXI) sans qu'on puisse découvrir une trace de substance intercellulaire. La plupart n'ont entre elles que de faibles rapports, de sorte que leurs contours se montrent nettement et leurs prolongements protoplasmiques se distinguent sans peine. On remarque en tout deux espèces différentes de cellules. Les cellules de la première espèce, qui sont en grande majorité, affectent la forme de fuseaux, elles sont pourvues de deux, trois ou plusieurs prolongements et renferment des noyaux arrondis ou légèrement ovalaires. Leur protoplasme est finement granuleux et faiblement coloré en rose. Les cellules de la seconde espèce sont des masses protoplasmiques irrégulières, pourvues de deux ou trois ramifications de grandeur et d'épaisseur variables. Le protoplasme lui même est coloré plus vivement que celui des cellules fusiformes décrites en premier lieu; c'est pourquoi le noyau, d'ailleurs beaucoup plus gros, est plus fortement coloré. Ces éléments, qui n'existent qu'en nombre restreint, auraient, sans leurs prolongements, la plus grande analogie avec les cellules de la caduque.

Je ne parvins pas à trouver de cellules géantes dans cette préparation. En ce qui concerne les cellules de l'épithélium glandulaire, je n'ai pu y décéler aucune trace de dégénérescence grais-

seuse. Elles sont disposées régulièrement les unes à côté des autres et ont toutes augmenté de volume; cette augmentation porte en grande partie sur le protoplasme, qui affecte, à la suite d'une imbibition séreuse, un aspect finement granuleux, vitreux et transparent. On constate particulièrement ces transformations dans les cellules épithéliales des tubes glandulaires qui sont coupés longitudinalement.

Celles qui sont au fond des glandes diffèrent peu, par leur forme et leur taille, de l'état normal; elles prennent peu à peu les caractères d'une dégénérescence hydropique, à mesure que l'on s'avance davantage sur le territoire de l'infiltration séreuse.

Beaucoup de ces cellules, situées à la surface ou à l'orifice des glandes, affectent une forme cubique. L'hydropisie parait être entrée en régression , et leur contenu se retrouve tout entier sous forme de fins granules dans la cavité glandulaire.

Ainsi que je le faisais remarquer pour l'observation I, les cellules épithéliales se montrent colorées en jaune d'or par l'orange. Ordinairement cette coloration est limitée à la partie périphérique des cellules; souvent cependant leur partie centrale à pris la même coloration, de même que le contenu finement granuleux qui se trouve dans la cavité glandulaire.

Je n'ose décider si ce phénomène est un processus vital ou une particularité de la cellule morte. A part le sang renfermé dans les quelques glandes dont nous avons parlé plus haut, il n'y en avait aucune dont le contenu renfermât des leucocytes; au contraire, j'ai trouvé dans presque toutes les glandes une masse filamenteuse, opaque et colorée en bleu clair par l'hématoxyline; cette masse siégeait parfois librement dans la cavité glandulaire, souvent elle s'étendait jusque dans le protoplasme des cellules épithéliales, de sorte que celles-ci avaient pris également une coloration bleuâtre.

Comme il s'était produit ici une hypertrophie glandulaire, je ne puis décider si cette transformation a sa raison d'être dans l'altération pathologique sus-mentionnée , ou si une sécrétion muqueuse physiologique trop abondante a été produite par le processus menstruel.

Dans le tissu interglandulaire, on rencontre çà et là de petites particules de pigment sanguin.

OBSERVATION III

Anamnèse. — Il y a 12 ans, après un accouchement, la femme fut atteinte de fièvre pendant ses couches. La période menstruelle fut ensuite régulière et sans douleur. Il y a 10 ans, elle prétend avoir eu une fausse couche, et quatre mois durant, un écoulement sanguin.

Depuis lors, les menstrues sont régulières, mais cependant très

douloureuses, et durent de trois à quatre jours. La quantité de sang serait normale.

Troubles génitaux hystériques nombreux.

Les organes génitaux, à part quelques adhérences pelvi-péritonitiques, étaient tout à fait normaux.

Le second jour de l'hémorrhagie menstruelle, la femme fut opérée. L'utérus fut fixé dans le liquide de Mùller.

Coupe du milieu de l'utérus.

La muqueuse , qui est nettement séparée de la couche musculaire, ne parait être que peu épaissie. On ne peut d'ailleurs déterminer que difficilement la valeur réelle de cette hypertrophie; elle est, en tout cas, minime et pas aussi considérable que LEOPOLD l'a décrite.

La plus grande partie de la muqueuse est privée de son épithélium de revêtement ; ce n'est que par-ci par-là que l'on voit des lambeaux d'épithélium en contact avec la muqueuse. Avec le revêtement épithélial, la couche supérieure de la muqueuse s'est presque partout plus ou moins ou entièrement détachée, ce qui fait que sa limite vers la cavité utérine est inégale, irrégulière et dentelée. A part quelques extravasats , de petite ou de moyenne grosseur, qui se trouvent dans le tissu, les plus nombreuses hémorrhagies siègent à la surface. D'autre part, ici, de même que cela a été décrit déjà plus haut à propos de l'observation I, il existe une solution de continuité provoquée par une hémorrhagie et qui pénètre, comme une fente, plus ou moins profondément dans la muqueuse; à son extrémité on aperçoit aussi un vaisseau sanguin béant.

Généralement cependant, les extravasats se trouvent tout à fait à la surface libre , proéminant dans la cavité utérine, ou bien ils sont en rapport avec d'autres, superficiellement placés. Presque partout les foyers sont sillonnés par des filaments de fibrine, aussi bien dans la couche superficielle que dans les petits extravasats qui se trouvent dans la profondeur de la muqueuse. Partout, mais principalement dans les couches superficielles, les vaisseaux capillaires sont fortement dilatés, et leurs cellules endothéliales sont manifestement gonflées ; sur la coupe transversale , le nombre des leucocytes est beaucoup plus grand que d'ordinaire. Ni l'épithélium de revêtement qui est déjà desquamé, ni celui qui est en train de le faire, ne montrent trace de dégénérescence graisseuse. A un plus fort grossissement, on constate également ici une infiltration séreuse; ce phénomène est aussi accentué que dans la préparation précédemment décrite. Plus l'on se rapproche de la surface, plus l'oedème est manifeste. Il en résulte que les cellules du stroma augmentent en dimensions, mais non point en nombre. Cette transformation est, pour le même motif, visible surtout dans les cellules de la couche superficielle. Le gonflement atteint aussi bien le corps des cellules que les noyaux.

Ces noyaux, qui sont beaucoup plus gros que ceux qui se trouvent dans les couches inférieures de la muqueuse, se colorent plus faiblement que ceux-ci, ce qui est dû à l'action du liquide de MULLER. Çà et là seulement on trouve quelques globules rouges disséminés.

La plupart des glandes montrent, comme à l'état normal, un trajet très sinueux. A part quelques unes qui se dirigent obliquement vers la cavité utérine, leur direction est généralement perpendiculaire à la surface. On en trouve parfois qui changent brusquement de direction à mi-chemin et se dirigent alors parallèlement à la surface, pour remplir l'espace formé par la disparition des éléments desquamés de la muqueuse.

Dans les couches inférieures, les cellules épithéliales glandulaires ont conservé leur forme normale. Par contre , dans la moitié supérieure, on rencontre beaucoup de ces cellules gonflées et renfermant un protoplasme transparent, finement granuleux. L'augmentation du protoplasme atteint également cette partie de la cellule qui est tournée vers la cavité glandulaire. En outre , le noyau est arrondi et peut-être un peu agrandi. En ce qui concerne le contenu de la glande, il est très variable: souvent on voit une masse finement granuleuse, légèrement colorée en rose; on y découvre ensuite également des globules rouges, mais seulement dans les glandes qui se trouvent dans un foyer hémorrhagique ou tout à son voisinage. Dans le tissu encore bien conservé, se voit une glande, qui a été coupée suivant sa longueur et dans laquelle le contenu sanguin est en relation avec un extravasat situé à l'extérieur de la glande, grâce à une solution de continuité de la couche épithéliale. Au fond de l'utérus, nous trouvons un gros caillot de forme triangulaire , qui a englobé les différents éléments de la muqueuse, tels que les cellules du stroma, des glandes arrachées etc. Les noyaux sont tous colorés un peu plus faiblement. Le protoplasme des cellules glandulaires, montre tantôt les transformations souvent décrites, qui indiquent une dégénérescence hydropique; tantôt elles sont de forme cubique, avec noyau arrondi, de sorte qu'il est probable que l'hydropisie est entrée en régression.

Dans la muqueuse également, on trouve des cellules épithéliales de cette espèce, de même que des cellules épithéliales glandulaires qui se sont colorées en jaune orangé. Dans le caillot on voit, entre les éléments, quelques fins filaments de fibrine, à côté de filaments muqueux colorés en bleu. Au fond de l'utérus , l'oedème se présente parfois sous la forme de gouttelettes entre les cellules épithéliales, parfois il comprime ces dernières et les repousse de façon à les faire tomber dans la cavité glandulaire, et là, il se mélange avec le contenu évacué par les cellules épithéliales hydropiques. Voir Fig. V, Pl. XXI.

Je terminerai la description de cette muqueuse utérine normale en faisant remarquer qu'indépendamment d'une petite quantité

clc pigment sanguin , il se trouvait dans le stroma quelques figures de division ; mais je n'ai pu observer aucune cellule géante.

OBSERVATION IV

Anamnèse. Troubles hystériques fréquent dans les organes génitaux. La menstruation était toujours régulière, durait de 3 à 5 jours, n'était pas profuse.

La femme fut opérée vingt heures après le début de l'hémorrhagie menstruelle. L'utérus fut fixé dans le liquide de MûLLER.

La couche musculaire et la muqueuse sont nettement séparées l'une de l'autre. La muqueuse utérine n'a que peu augmenté d'épaisseur. Cette augmentation est manifestement visible en un endroit où l'épithélium de revêtement s'est encore maintenu. Outre l'épithélium, le tiers supérieur de la muqueuse est entièrement dissocié et déchiré, de sorte que les éléments n'ont conservé entre eux aucun rapport et que cette partie de la muqueuse s'est résolue en particules de grosseur variable, siégeant librement dans la cavité utérine. On observe partout, entre les lambeaux détachés, du sang irrégulièrement réparti soit dans des vaisseaux bien conservés, soit dans des foyers plus ou moins étendus. En d'autres points, on voit les extravasats siégeant à la surface, mis en relation l'un avec l'autre par des prolongements. Là où l'épithélium s'est encore maintenu, il forme en certains endroits des saillies plus ou moins sphériques, grâce à la présence d'un extravasat sous-jacent. L'épithélium qui, pour une moitié, s'est séparé du tissu utérin et dont l'autre moitié est encore intimement unie à la couche sous-jacente , est manifestement atteint de dégénérescence hydropique. Outre une augmentation de volume des cellules, et une délimitation plus nette de ces dernières, on y constate un protoplasme très finement granuleux, transparent, et pourvu d'un noyau rond siégeant au fond de la cellule. Grâce à l'imbibition du liquide, le protoplasme apparait clair, vitreux et les granulations protoplasmiques sont très écartées les unes des autres et souvent refoulées à la périphérie.

Dans les extravasats que nous venons de décrire, on trouve partout de nombreux filaments de fibrine. A mesure que l'on se rapproche de la couche musculaire , le nombre des extravasats diminue, de telle sorte qu'on en chercherait en vain dans la moitié inférieure. En certaines régions la désquamation s'est produite plus profondément et un tiers environ de la muqueuse a disparu. Nulle part on ne trouve le sang disséminé, partout il forme des amas compactes. Dans cette préparation les vaisseaux capillaires sont également très dilatés, et ils sont pourvus, dans les couches superficielles, d'un endothélium gonflé et d'un contenu qui renferme relativement plus de leucocytes que de globules rouges. Les tubes glandulaires sont çà et là modérément sinueux;

mais ce qui me frappa surtout, c'est leur distension modérée. Dans la moitié inférieure, ils étaient entièrement normaux de même que les cellules épithéliales et leurs noyaux colorés en bleu foncé. A mesure que l'on se rapproche de cette partie de la muqueuse, où les vaisseaux sont le plus gorgés de sang, les transformations qu'ont subies les éléments deviennent de plus en plus accentuées.

Ces transformations sont le plus profondes dans les cellules épithéliales des glandes qui tantôt siègent librement dans la cavité glandulaire, ou bien sont encore un peu en rapport avec la muqueuse utérine. Voir Fig. IV, Pl. XXI.

Leur aspect indique nettement une dégénérescence hydropique, semblable à celle que nous avons décrite en détail, plus haut. Parfois cette imbibition a donné lieu à la formation de vacuoles dans le protoplasme; ces vacuoles ont l'aspect de gouttelettes de graisse, mais elles ne montrent, au point de vue chimique, aucune des réactions de la graisse. On ne voit que ça et là des figures caryocinétiques. Parmi les cellules épithéliales que l'on retrouve dans la cavité utérine , beaucoup affectent une forme cubique. De même que dans le tissu qui se trouve encore intimement uni à la couche sous-jacente , beaucoup d'entre elles se sont imprégnées d'hémoglobine, comme nous l'avons déjà signalé plusieurs fois.

L'imbibition séreuse du stroma est remarquable, surtout dans les couches superficielles, pour autant que les éléments y ont conservé leur place et leur disposition, tandis que la moitié inférieure est rentrée à l'état de repos.

On peut constater que les cellules du stroma se sont agrandies proportionnellement à l'intensité de l'oedème ; elles sont devenues plus volumineuses ainsi que leurs noyaux. Quelques unes sont colorées en rouge par de l'hémoglobine. Cette augmentation de volume est nette , mais elle n'est pas aussi considérable que dans la muqueuse transformée pathologiquement.

On trouve le pigment sanguin disséminé partout entre les cellules du stroma, ou bien englobé par les leucocytes.

Au voisinage de l'orifice interne, l'épithélium de revêtement s'est détaché avec une grande partie de la muqueuse. Ici également les glandes sont un peu dilatées et souvent entourées d'un cercle de leucocytes. Au fond de l'utérus, l'épithélium s'est détaché avec la couche superficielle de la muqueuse. Les cellules épithéliales des glandes ont, ici aussi, subi la dégénérescence hydropique. Souvent on voit l'oedème déterminer dans le tissu des formations ressemblant à des vacuoles, refouler l'épithélium dans la cavité glandulaire, ou même le détacher de façon à le faire tomber dans la cavité. A l'intérieur de la cavité utérine , on retrouve les éléments détachés. A part le cercle de leucocytes qui existe autour de quelques glandes, on ne trouvé nulle part, dans la muqueuse utérine, de trace d'infiltration cellulaire; je ne réussis pas davantage à découvrir des cellules géantes.

OBSERVATION V. Voir Fig. VI, Pl. XXI.

Anamnèse. — Utérus en antéflexion; annexes normales.

La menstruation était faible et ne durait généralement que 3 jours. Troubles hystériques fréquents dans les organes génitaux. La femme fut opérée le troisième jour à la fin de l'hémorrhagie menstruelle.

De même que pour la préparation précédente, je décrirai ici en détail la coupe pratiquée au milieu de l'utérus.

Déjà à première vue on remarque que la muqueuse n'est que peu épaissie car l'oedème et l'hyperémie sont ici beaucoup moindres. Comparée avec les préparations précédentes , l'imbibition est réduite à un minimum et, en conséquence, les transformations des éléments sont également très peu prononcées. Bien que l'hémorrhagie menstruelle soit à sa fin , l'épithélium de revêtement s'est maintenu en grande partie. Il occupe sa position normale , mais est malheureusement mal coloré. Ses cellules, pourvues d'un gros noyau, ont plutôt diminué qu'augmenté de dimensions. Dans la couche superficielle , les vaisseaux sont manifestement dilatés , et leurs cellules endothéliales sont gonflées dans la moitié supérieure de leur étendue. Ici également le nombre des leucocytes est encore augmenté par rapport à la quantité des globules rouges. Il importe de remarquer la situation des extravasats, qui ne se trouvent que dans la couche la plus superficielle et qui n'ont pas des dimensions aussi considérables que ceux décrits dans les deux cas précédents, ou la muqueuse était pourtant aussi normale. En un point se trouve un gros foyer, pénétrant profondément dans le tissu et pourvu de nombreux filaments de fibrine. Souvent il n'a disparu que quelques cellules épithéliales avec quelques cellules du stroma, parfois il s'est détaché une partie un peu plus considérable de la muqueuse. Près d'un semblable foyer hémorrhagique, on découvre parfois une solution de continuité dans la paroi d'un vaisseau. Un fait qu'on n'observait pas dans les autres préparations, se rencontre ici en certains points; c'est une dissémination de globules rouges dans la moitié supérieure. Cette particularité n'est pas extraordinairement marquée, mais on peut facilement la constater avec un fort grossissement. La direction des glandes est toute différente. Les cellules épithéliales ont conservé presque toutes leur forme normale; la coloration est assez bonne. On ne trouve que quelques glandes, dont les cellules épithéliales présentent à un faible degré les transformations déjà souvent décrites. Certaines de ces cellules ont même, à l'orifice du tube, une forme cubique. Ainsi que je l'ai déjà fait remarquer, le stroma est peu oedémateux et le tissu interglandulaire peu transformé. Dans la moitié supérieure seulement, et surtout immédiatement au dessous du revêtement épithélial, les cellules du stroma ont augmenté de dimensions.

Indépendamment de l'infiltration séreuse d ai leurs peu intense du tissu, la transformation peu accentuée des éléments, la petite quantité de sang extravasé et la faible dilation des capillaires concordent également avec ce fait que presque toute la surface est encore recouverte d'épithélium , qui s'est bien maintenu dans

sa continuité. , Au fond de l'utérus l'oedème pénètre également dans les glandes. Dans le stroma, il ne se trouvait ni leucocytes, ni cellules géantes. Quelques cellules épithéliales étaient imprégnées d'hémoglobine; de petites particules de pigment dans le stroma.

OBSERVATION VI

Comme annexe , il me reste à décrire la structure microscopique de la muqueuse pathologique dont j'ai parlé plus haut et qui provient d'une femme qui fut opérée le second jour d'une hémorrhagie atypique, peu de temps après la menstruation.

Anamnèse. — La femme a eu 13 enfants.

Il y a deux ans et demi elle fut opérée à cause de menstrues profuses, avec utérus en rétroflexion (Ventrofixation).

Après l'opération la menstruation durait toujours très longtemps, généralement quatorze jours, et était souvent irrégulière. Par l'emploi de bains sulfureux elle fut atteinte d'aménorrhée. La période suivante fut faible et dura dix jours.

24 heures après qu'elle était achevée, il se produisit encore une légère hémorrhagie des organes génitaux. Le même jour, elle fut opérée.

Troubles hystériques fréquents dans les organes génitaux.

Durcissement dans le liquide de MÙLLER.

La muqueuse se caractérise par une augmentation remarquable du nombre des cellules du stroma sans que les glandes y participent. Ces dernières n'ont pas augmenté en nombre, mais elles se sont un peu dilatées, et leur parcours est légèrement sinueux. Les cellules épithéliales sont disposées en deux assises superposées et ne montrent aucune transformation. Les cellules du stroma dans les couches supérieures sont séparées par un transsudat séreux, dont il n'y a pas de trace dans la moitié inférieure. Leur coloration est très variable. La plupart se sont colorées faiblement en bleu et sont un peu agrandies dans les couches superficielles. La désquamation de l'épithélium de revêtement est remarquablement peu étendue. Presque toute la surface de la muqueuse en est encore pourvue. En quelques points seulement il s'est détaché avec une partie de la couche superficielle, à la suite d'une extravasation assez nettement circonscrite. La disposition des globules sanguins est particulière: ils sont souvent disséminés dans les couches superficielles, ce

qui indiquerait qu'ils se sont frayés un passage par diapédèse.

Les capillaires sont peu nombreux, légèrement dilatés et pourvus, clans les couches supérieures, de cellules endothéliales légèrement gonflées. A la limite entre la muqueuse et la couche musculaire se trouvent de beaux follicules lymphatiques.

Nulle part on ne voyait de leucocytes, ni de cellules géantes.

Avant d'exposer les résultats de mon examen microscopique, je ne puis me dispenser d'insister quelque peu sur leur origine. En songeant à la façon dont on pratiquait l'opération vaginale à l'époque où M. le Prof. TREUB l'a exécutée, c'est-à-dire en ligaturant les ligaments larges à l'aide de fils de soie, on serait peut être tenté d'admettre qu'il peut se produire, pendant l'opération, une stase sanguine dans les vaisseaux, ce qui donnerait matière à de fausses conclusions. Je crois cependant réfuter cette possibilité d'une manière satisfaisante par les considérations suivantes.

Premièrement, une stase semblable est très difficile à expliquer en soi-même, si l'on se rappelle que les artères et les veines ont été ligaturées très rapidement et en même temps.

Deuxièmement, il ne se produisit aucune hémorrhagie dans l'utérus pendant l'opération.

Troisièmement, le tissu qui était désquamé avait déjà subi des transformations manifestes.

Quatrièmement, dans la plupart des préparations, on pouvait voir soit à la surface, soit au milieu du tissu, des filaments de fibrine qui s'étaient formés à la place même qu'ils occupaient; l'hémorrhagie ne pouvait donc pas être de date récente.

Cinquièmement, dans la plupart des cas qui ont fourni nos préparations, l'épithélium de revêtement s'était encore maintenu en grande partie, et dans les cas où il était déjà disparu entièrement, ainsi que dans ceux où on pouvait le retrouver dans la cavité utérine, on observait généralement, d'une façon manifeste, l'influence du processus.

OBSERVATION VIL Menstrues très profuses.

Pendant que j'étais en train d'examiner les préparations cidessus décrites, Mr. le Prof. TREUB fit l'amputation supravaginale d'un utérus clans lequel se trouvait un fibromyome, développé en grande partie sous la muqueuse.

L'opération fut faite, par hasard, au début de l'hémorrhagie menstruelle, de sorte que j'eus ainsi l'occasion d'étudier la muqueuse au moment même de la menstruation, spécialement au point de vue de la dégénérescence graisseuse éventuelle de cette muqueuse. Dans ce but , je sectionnai un morceau de la muqueuse et de la couche musculaire , de façon à intéresser les parties situées

sur et en regard de la tumeur, et je le traitai pendant quatre jours par le liquide de FLEMMING. L'aspect microscopique fut, à mon avis, si intéressant, que je me permettrai d'exposer ici d'une façon quelque peu détaillée les particularités de cette muqueuse.

Seulement je n'exposerai pas les transformations subies par les cellules du stroma même, car par suite du mode de traitement employé, la coloration était très mauvaise et très confuse et les limites des éléments, très difficiles à distinguer.

La chose principale que l'on constate ici est une infiltration séreuse très remarquable de la muqueuse, infiltration qui s'est produite également à un très faible degré en quelques points de la couche musculaire.

La muqueuse est extraordinairement mince et n'est séparée par aucune limite nette de la couche musculaire; souvent on voit des travées de tissu conjonctif parcourir la muqueuse. Je n'insisterai pas sur leur origine.

Les vaisseaux sont extraordinairement dilatés, aussi bien les petits que les grands. Tous sont gorgés de sang, dans lequel se trouvent beaucoup de leucocytes , et ils sont pourvus de cellules endothéliales, remarquablement volumineuses, qui proéminent sous la forme de cellules épithéliales cubiques dans la cavité^ du vaisseau. Leur protoplasme est vitreux, transparent de même que leur noyau , qui apparait coloré en bleu. Parfois le gonflement de ces cellules est si considérable qu'une seule cellule remplit presque toute la lumière du vaisseau. Le sang extravasé est disposé en foyers circonscrits dans la muqueuse et n'y est pas disséminé d'une façon diffuse; il forme des amas dans la moitié supérieure, si tant est que l'on puisse ici, étant donnée la faible épaisseur de la muqueuse, parler d'une moitié supérieure et d'une moitié inférieure.

Ainsi que je l'ai déjà dit, les capillaires sont très dilatés. Sur une coupe on voit parfaitement que plus le capillaire se rapproche de la surface, plus la pression sanguine qui règne à l'intérieur du vaisseau l'emporte facilement sur la résistance opposée par le tissu environnant; il en résulte que le vaisseau devient toujours plus distendu. Il se renfle sous forme d'une vésicule.

Les autres particularités peuvent être décrites en peu de mots. Les glandes , en nombre très restreint , sont dilatées , et atteintes de dégénérescence kystique. Les cellules, généralement disposées en une couche très aplatie contre la paroi, sont disposées çà et là en plusieurs assises et sont atteintes de dégénérescence hydropique. Le contenu des glandes consiste dans la plupart des cas en une masse opaque, filamenteuse, colorée en bleu, et qui se laisse poursuivre jusque dans les cellules épithéliales qui ont persisté.

L'épithélium de revêtement avec la couche superficielle est détaché là où se trouve un foyer hémorrhagique. A côté de ce point, on trouve l'épithélium en bon état, bien qu'ayant subi

l'imbibition hydropique et il est resté continu. Pas de trace de dégénérescence graisseuse. Il ne se trouvait pas , non plus , de cellules géantes dans la préparation. Une parcelle de la muqueuse, prise en regard de la tumeur et durcie dans l'alcool, montre l'aspect ordinaire d'une hypertrophie glandulaire.

Les vaisseaux sont partout fortement dilatés. Le stroma est dissocié et coloré en brun d'une façon diffuse, de la même manière que cela s'était produit avec l'orange dans le premier cas. Les cellules épithéliales offrent le même aspect que dans l'observation I.

RÉSULTATS

Si j'examine maintenant les altérations que j'ai décrites et qui différencient de la muqueuse normale les muqueuses que j'ai examinées, pour en tirer des conclusions, je dois me demander à quel point de vue les préparations étudiées concordent.

Le processus intéressait toujours les deux tiers de la muqueuse.

Dans tous les cas, les vaisseaux étaient plus ou moins dilatés. Si cette dilatation était très accentuée dans le cas I, elle était moins visible dans les cas II et V. La distension la plus considérable intéresse toujours les capillaires qui sont situés le plus près de l'épithélium de revêtement ou de la surface, tandis qu'ils diminuent de largeur à mesure qu'on s'enfonce dans la muqueuse pour se rapprocher de la couche musculaire. Cet aspect s'explique par la faible résistance que les capillaires éprouvent pour se dilater, de la part du tissu lâche de la muqueuse, tandis qu'il en est tout autrement dans le tissu musculaire qui est résistant. Cette résistance est d'autant plus faible, que les fins vaisseaux se rapprochent davantage de la surface. En coupe transversale ils montrent tous des cellules endothéliales gonflées et un contenu qui renferme proportionnellement plus de leucocytes qu'à l'état ordinaire. Ces deux dernières circonstances tendent à faire croire qu'il y a un ralentissement du courant sanguin, une stagnation de la masse sanguine.

Sans aucun doute la quantité de sang est encore un peu augmentée par l'ondulation particulière des petits vaisseaux artériels, aussi bien que par le ralentissement du courant sanguin qui résulte de cette ondulation.

Quant à l'hypothèse d'une stase du sang , admise par DOLERIS , il n'en existe pas de confirmation clinique, ni anatomique. Le fait que les vaisseaux se dilatent et se gorgent ensuite de sang ne peut s'expliquer que par un état paralytique de la paroi vasculaire.

Une transformation consécutive de la muqueuse, dans tous les cas, est une infiltration séreuse du tissu, qui se produit d'une façon plus manifeste dans le fond que dans la moitié inférieure de l'utérus.

Par suite de l'oedème, les éléments subissent les transformations

suivantes. Les cellules du stroma augmentent de dimension; leur noyau devient plus volumineux et plus arrondi. Parfois elles atteignent un tel volume qu'elles constituent des formations analogues à des cellules de la caduque.

Les glandes aussi bien que les cellules épithéliales de revêtement subissent plus ou moins la dégénérescence hydropique; la cellule apparait gonflée dans son ensemble, et elle montre, outre un protoplasme transparent, vitreux, finement granuleux, qui est refoulé contre la paroi, un noyau arrondi, faiblement colore, qui se trouve situé tout près de la base de la cellule. De même que l'aspect oedémateux de la muqueuse est le plus accentué là où les capillaires ont atteint leur plus grande distension, c'est-à-dire dans la couche superficielle, de même c'est en cette région que les éléments ont subi les transformations les plus nettes; au contraire les cellules épithéliales et celles du stroma n'offrent dans le tiers inférieur aucune altération de la forme normale.

Au fond de l'utérus l'oedème pénètre dans la cavité glandulaire soit en s'insinuant entre les cellules épithéliales des glandes, soit en produisant la désquamation de ces dernières, et il se mélange ensuite avec le produit éliminé par les cellules épithéliales atteintes de dégénérescence hydropique; par suite de ce fait, ces cellules perdent leurs limites normales et ne se trouvent plus en connexion l'une avec l'autre.

Indépendamment des cellules ayant subi l'infiltration séreuse, on en trouve d'autres qui se distinguent par une forme cubique, parce que l'hydropisie est entrée en régression.

En ce qui concerne le point principal, c'est-à-dire la désquamation de la muqueuse, sur laquelle les opinions sont si différentes, je crois pouvoir fournir des résultats positifs. La désquamation de l'épithélium de revêtement, ainsi que d'une partie plus ou moins grande de la muqueuse est toute différente suivant les individus.

De même qu'on ne peut guère physiologiquement considérer l'époque et l'intensité de la menstruation comme quelque chose de nettement défini, de même l'influence de la mènstruation sur la muqueuse diffère tellement qu'il est impossible de généraliser les transformations anafomiques.

Il n'est pas impossible que si l'accumulation du sang dans les vaisseaux devient plus considérable et dure davantage, il se produise une extravasation par diapedèse des globules rouges; mais je dois admettre cependant, étant donnés l'extension et l'aspect des hémorrhagies , qu'en règle générale, ces dernières se laissent expliquer par production de solutions de continuité dans la paroi vasculaire et que leur fréquence aussi bien que leur importance sont très variables suivant les individus. Parfois ces hémorrhagies n'envahissent que la couche superficielle et ce fait à lui seul suffit pour déterminer la desquamation partielle de l'épithélium et même, en certains points, la chute d'une petite partie de la

muqueuse; dans d'autres cas une grande partie de la muqueuse se détache et il se produit alors une hémorrhagie manifestement plus abondante, dans les organes génitaux. Les hémorrhagies dans la muqueuse utérine même, sont d'ailleurs très locales et nettement circonscrites, de sorte qu'on trouve même des régions où une partie plus ou moins considérable de la muqueuse a disparu, à côté d'autres où l'épithélium de revêtement , conservant sa disposition régulière , s'est encore maintenu en place. Le sang qui ne s'écoule pas dans la cavité utérine, mais qui reste dans le tissu, est résorbé, et peut être retrouvé en partie sous forme de pigment dans le tissu interglandulaire, ainsi que je l'ai constaté sur mes préparations; il est probablement aussi en partie dissous par le sérum qui imbibe les cellules épithéliales et il est alors éliminé de la muqueuse, pendant la menstruation ou peut-être après cette période. Les leucocytes englobent aussi le pigment.

Là où le sang constituait le contenu des glandes c'était, dans la plupart des cas, lorsque ces glandes se trouvaient dans un foyer hémorrhagique ou dans son voisinage, de sorte qu'il est permis de supposer, chose qui d'ailleurs était manifestement visible sur une préparation, que le sang pénètre dans les glandes à travers une solution de continuité de la couche épithéliale. Ces dernières formations ont par conséquent une signification, mais très minime, au point de vue du passage du sang dans la cavité utérine.

Pour terminer, je dois faire remarquer que, de même que VON KAHLDEN et d'autres auteurs, je ne suis parvenu à trouver dans la muqueuse ni infiltration de leucocytes, ni cellules géantes. Quant à la préparation dans laquelle j'ai constaté des cellules arrondies, il s'agissait là, non pas de follicules lymphatiques, mais bien d'une infiltration cellulaire de la muqueuse enflammée (Observation I).

Pour me représenter les choses de la façon que je viens d'indiquer, j'ai pris comme point de départ de ma conception la muqueuse utérine normale pendant la menstruation et je n'ai employé qu'à titre de contrôle les transformations observées dans des muqueuses pathologiques, bien que cependant il ressorte clairement de ces transformations que les altérations ne diffèrent qu'au point de vue quantitatif.

Quelle partie se détachera plus tard de ces muqueuses? C'est une question qu'il est dificile de résoudre au moyen de ces deux préparations, car toutes deux proviennent du second jour de la période menstruelle et leur surface était encore presqu'entièrement recouverte de leur épithélium de revêtement.

En ce qui concerne la façon dont j'obtins mes préparations, je crois qu'elle est très favorable.

Le matériel était absolument frais; le liquide de durcissement,

à mon avis, parfaitement approprie. Bien que le liquide de Muller présente aussi quelques inconvénients, il a, dans ce cas spécialement, montré ce grand avantage qu'il ne contracte pas le tissu, ce qui se produit ordinairement par l'action de l'alcool; par suite de ce fait, l'infiltration séreuse de la muqueuse était encore bien reconnaissable , tandis que dans les préparations à l'alcool ce résultat s'obtient beaucoup plus difficilement.

En second lieu, je dois encore attirer l'attention sur cette remarque que j'ai faite à propos du cas I, à savoir que dans les préparations à l'alcool on a l'impression que, par suite de la propriété que possède l'alcool d'enlever au tissu les éléments aqueux, le sang se trouve répandu d'une façon plus diffuse sur la muqueuse. Cela s'accorde également avec les particularités mentionnées par les autres auteurs qui, généralement, n'ont employé que l'alcool comme liquide de fixation. Seul VON KAHLDEN employa aussi de préférence le mode de durcissement que j'ai employé. La raison pour laquelle il n'a pas constaté d'imbibition avec les transformations consécutives du stroma, réside à mon avis dans ses préparations. Presque dans toutes, ainsi qu'il l'écrit, la couche superficielle de la muqueuse tout au moins était disparue; il ne pouvait donc pas observer les altérations sus-mentionnées, parce que précisément ces dernières sont le mieux accentuées dans cette partie de la muqueuse.