AIGUË DU FOIE

PAR

LE DR. SIEGENBEEK VAN HEUKELOM.

En février 1887, le Dr. P. C. KORTEWEG, de Wormerveer, m'envoya les organes abdominaux d'un jeune enfant, qui était mort à l'âge de 3 mois en présentant des symptômes qui firent poser le diagnostic d'atrophie jaune aiguë du foie.

Mon aimable confrère m'excusera de ne publier les résultats de mes recherches qu'un an plus tard, lorsqu'il saura les tristes circonstances de famille qui m'ont trop préoccupé, pendant longtemps, pour pouvoir songer à un travail continu et sérieux.

J'extrais ce qui suit des communications qu'il m'a faites par écrit :

L'enfant, du sexe masculin, naquit à terme sans intervention médicale, douze semaines avant son décès. Il était bien constitué et cinq jours après sa naissance, le cordon ombilical tomba sans aucun signe d'une inflammation extraordinaire. L'enfant fut entièrement nourri par le lait de sa mère, sauf dans les premières semaines, pendant lesquelles on lui donna de temps en temps des bouillies de pain.

A part un léger ictère des nouveau-nés, qui d'ailleurs disparut après quelques jours, l'enfant fut absolument bien portant jusqu'au 3 février (17 jours avant la mort). Il se produisit alors le soir plusieurs vomissements. Quatre jours plus tard, l'enfant commença à prendre une teinte jaune et le Dr. KoRTEWEG fut appelé deux jours après.

L'ictère avait alors atteint un très haut degré; à l'examen des langes, l'urine parut de couleur très foncée, tandis que les fèces étaient blanches. L'enfant, non fiévreux, ne faisait pas

l'imoression d'être gravement malade. Au premier examen deja, U rt coTs^até qu'il n'y avait pas d'augmentation du volume du foie et l'on ne pouvait sentir la vésicule biliaire. „ . .

Les jours suivants, l'état du malade resta passable; 1 enfant tétaft et n'eut pas de fièvre. Le ii février on montra au Dr. KORTEWEG des langes dans lesquels les fèces étaient quelque neu iaunâtres et les jours suivants, elles avaient repris leur aspect ^normal. L'ictère n'augmenta pas et l'urine resta très foncée. L'examen de la région du foie, qui fut fait de temps en temps et qui était rendu très difficile par suite de la forte tension des muscles abdominaux, apprit uniquement que le foie n était pas augmenté de volume et que l'on ne pouvait toujours pas palper le vésicule biliaire. Mais on ne pouvait déterminer si le foie avait

diminué de volume.

Au i8 février les selles montrèrent un mélange de petits tragments de couleur jaune-grisâtre et noir-verdâtre , tandis que de temps en temps l'enfant vomissait un liquide noir-verdatre. Jusqu'à ce jour, il avait paru peu souff"rant; mais alors il devint comateux, le pouls s'affaiblit et il mourut dans la nuit du 20 au 21 février. Pendant le coma on ne put constater aucune matite du foie pas plus que , par la palpation , on ne pouvait sentir cet organe.

Le Dr. KoRTEWEG écrit encore que pour poser un autre diagnostic que l'atrophie aiguë du foie , il eût fallu songer à une intoxication par le phosphore. Mais, au point de vue clinique, ce diagnostic lui parut très douteux, attendu que, pas même au début de la maladie, on n'avait pu constater d'augmentation du volume du foie. En outre d'ailleurs les circonstances dans lesquelles se trouvaient la famille excluaient absolument tout soupçon à ce sujet. C'est ce qui est entièrement d'accord avec ce que j'ai trouvé, comme on le verra plus loin.

Il fut assez heureux pour obtenir l'autorisation de procéder à l'autopsie partielle, qui eut lieu 20 heures après le décès. Dans la cavité péritonéale on trouva une petite quantité d'un Uquide jaune-clair. Les intestins avaient un développement normal; mais à l'ouverture de la cavité abdominale on ne voyait rien du foie. Le péritoine était complètement sain et luisant, sans aucune adhérence. Dans l'intestin grêle se trouvait une masse d'un noir-verdâtre et le gros intestin contenait des matières fécales blanches. Tous les organes abdominaux étaient colores en jaune. Les reins montraient une limite nette entre la substance corticale et la partie médullaire; cette dernière était nettement striée. Le foie se trouvait entièrement retiré dans la concavité du diaphragme. De couleur jaune-brunâtre, il n était pas mou. Sur une coupe il montrait un très fin dessin brun foncé mélangé de jaune. La vésicule biliaire était presque complètement vide.

Le Dr. KoRTEWEG m'envoya le foie, les reins, l'estomac avec le duodénum et des morceaux, non ouverts, de l'intestin

qu'il avait noués aux deux bouts et sectionnés: le tout était déposé dans une solution d'acide phénique à 2*^/0. Je reçus en outre de petits morceaux du foie et des reins durcis par l'alcool.

Ma première occupation fut d'examiner le contenu de l'intestin et de rechercher si la masse noirâtre renfermait les éléments constitutifs de la bile. M. De Jong, Assistant au service du Prof. HUET, fut assez aimable pour faire cette recherche, qui démontra l'absence des matières colorantes de la bile. La coloration noire provenait donc très probablement de la présence d'hémoglobine, comme on le constate si fréquemment dans les cas d'hémorrhagies de l'estomac.

L'estomac et le duodénum étaient remplis d'un mucus incolore , dans lequel flottaient quelques points noirs. La muqueuse , à l'examen microscopique, ne montrait rien de particulier.

Les grands canaux biliaires furent examinés attentivement et je constatai que tous étaient larges et complètement perméables. Dans la vésicule biliaire, je trouvai un liquide d'un jaune pâle, pas épais, dont la couleur n'était pas plus foncée que celle du liquide péritonéal dans l'ictère ordinaire. Je suppose que ce liquide était uniquement coloré par la même substance qui colorait en jaune tous les organes.

Je n'ai recherché ni la leucine, ni la tyrosine; d'abord, parce que les organes, étant conservés à l'acide phénique, ne permettaient plus de faire convenablement cette recherche et ensuite, parce que, pour le but que je poursuivais, l'indication de ces matières, qui se rencontrent toujours dans l'atrophie aiguë du foie , n'était pas nécessaire.

On comprend aisément que je suis obligé de donner la description microscopique des organes qui m'ont été envoyés : le foie et le rein. Mais je serai à ce sujet aussi bref que possible, parce que je sais par expérience combien la lecture d'une description histologique sans figures est fatigante. Heureusement d'ailleurs je puis me contenter de rapporter d'une façon plus détaillée les faits qui sont les plus intéressants à notre point de vue. On a déjà décrit du reste, en détails, tant de cas d'atrophie aiguë du foie (car le diagnostic du Dr. KORTEWEG s'est complètement vérifié), qu'on peut supposer certaines choses connues et qu'il est permis d'y renvoyer. Thierfelder estimait, en 1878, le nombre des cas déjà pubHés à 200 et, quoique au milieu de ce grain, beaucoup de vannures ont certainement pu passer inaperçues cependant il s'est dégagé de cet ensemble une représentation histologique typique de l'état des organes dans cette affection.

Le cas Korteweg est pourtant remarquable à un double point de vue et il mérite pour celà d'être tiré de l'oubli. D'abord le bas-âge du patient (3 mois) est un cas rare. Le Dr. KoRTEWEG a été assez aimable pour attirer mon attention sur deux cas qui

se sont présentés dans le tout premier âge. L un se rapportait àun enfant de 4 à i6 jours'); l'autre est un cas signa e par ZOBER^) chez un enfant de 7 jours, mais dont Hecker ^) dit, à iuste titre, qu'il a été inexactement interprète. Hecker luimême mentionne, deux pages plus loin, un cas d une enfant nouveau-née, qui vécut 90 heures. Ce cas également est vraisemblablement une dégénérescence graisseuse du foie, ce qui , comme nous le verrons, n'a pas la même signification que 1 atrophie

aiguë du foie. ,1.

En outre, j'ai encore pu trouver le compte-rendu d un cas, publié par POLLITZER, chez un enfant de 4 mois et un autre cas signalé par Senator, chez un enfant de 8 mois. A ma connaissance, le cas qui, au point de vue de l'âge, suit immédiatement ce dernier est le cas de Rehn dans lequel Perls , qui en a fait l'étude histologique , conclut expressément qu'il ne s'agissait pas d'une dégénérescence graisseuse: il s'agissait d'un enfant de 2V2 ans. Il est très possible qu'on en ait encore publié d'autres; mais cette affection est certainement très rare à cet âge. Frerichs en 1878, dit qu'aucun cas semblable décrit en détails ne lui était connu.

Mais notre cas est encore remarquable à un autre point de vue. L'étude microscopique du foie démontra que, pour autant que je le sache, le processus y était plus avancé que dans n'importe quel autre cas signalé. Ainsi qu'on le sait, un foie atteint d'atrophie aiguë montre d'ordinaire des parties qui, à l'examen macroscopique, apparaissent en jaune, tandis que d'autres parties sont rouges. Ces dernières sont celles oii la dégénérescence des cellules hépatiques est la plus avancée et où le plus grand nombre des cellules a disparu. Les vides ainsi formés sont occupés par des capillaires dilatés et gorgés de sang ainsi que par des épanchements sanguins et c'est à cela qu'est due la coloration rouge. Comme le foie de l'enfant dont nous nous occupons montrait partout l'aspect microscopique qu'offre l'atrophie rouge, le Dr. Korteweg, sur ma demande, me fit savoir que, pour autant qu'il s'en souvenait, lors de l'autopsie le foie avait une couleur uniforme. La pièce telle que je la reçus me fit d'ailleurs présumer qu'il devait en avoir été ainsi; car elle était alors d'un rouge-brunâtre uniforme. A l'examen microscopique les cellules hépatiques semblent avoir presque disparu. Ce n'est que par-ci par-là qu'on trouve des restes de quelques cellules hépatiques isolées. D'ailleurs on ne remarque que des parois de capillaires avec un peu de stroma. Les capillaires sont inégale-

1) POLLiTZER, Jahrbuch fur Kinder heilkunde. III, p. 40.

2) Monatschrift fur Geburtskunde. t. 26. p. 336.

3) Idem. t. 29 p. 332.

4) Berliner Klinische Wochenschrift, 1875 p. 649.

5) Frerichs, Klinik der Leberkra?ikheitm. 1858.

ment gorgés de sang; mais en général ils sont assez gorgés. Par-ci par-là il semble que le sang est sorti des capillaires dans le tissu; mais cette indication ne peut être faite d'une façon évidente. Les veines centrales sont largement béantes; le tissu interlobulaire est intact, sauf que par-ci par là, mais en de rares points, on voit un peu plus de cellules qu'à l'état normal; leur nombre est trop minime pourtant pour qu'on puisse parler de formation de tissu embryonnaire. Ce qui attire immédiatement l'attention , c'est la .présence des canaux biliaires interlobulaires qui sont intacts, avec ces bourgeons en forme de boutons, si bien connus dans la littérature de l'atrophie aiguë du foie. A ce sujet je puis être bref, attendu que, dans ce cas, on pouvait voir d'une façon absolument nette qu'il s'agissait de canaux biliaires et qu'il ne peut à coup sûr pas être question d'un processus de' régénération. Nulle part, en effet, il n'y avait la moindre trace de prolifération; nulle part on n'apercevait de mitoses.

Si nous faisons abstraction de cette question des canaux biliaires, on peut dire en peu de mots que le foie ne montre plus de cellules hépatiques, plus d'épithélium glandulaire; que son parenchyme est complètement détruit et que nous nous trouvons en présence d'un cas d'atrophie aiguë, dans lequel le stade ultime, l'atrophie rouge, est seul représenté.

On ne trouve absolument pas de pigment. Le rein montre de fortes granulations dans les cellules épithéliales des canalicules urinifères, dont les noyaux se colorent très faiblement. Il est très probable que ces cellules sont mal conditionnées. En dehors de celà, aucune anomalie dans le rein. On ne voit nulle part ni tissu embryonnaire ni rien qui puisse faire penser à une inflammation.

J'ai examiné avec beaucoup d'attention les restes des cellules hépatiques que l'on trouvait encore, afin de m'assurer si je n'y verrais rien qui ressemblât à une dégénérescence graisseuse. Je n'ai rien constaté de semblable. Les restes de ces cellules étaient constitués par une masse finement granulée ou bien ils se montraient comme de petits amas transparents, très peu réfringents, tantôt pourvus, tantôt dépourvus d'un noyau.

Je ne parvins pas à l'aide de l'acide osmique à y décéler de la graisse.

Je puis donc affirmer avec certitude que le processus qui s'est accompli ici n'a nullement conduit à la dégénérescence graisseuse des cellules, ce qui est parfaitement d'accord d'ailleurs avec les recherches de Van Haren Noman de Du Pré ^) et de Perls »), observations auxquelles SCHULTZER et RiESS ont, avec raison,

1) ViRCHOw's Archiv. t. gi.

2) Strassburg 1874. Brochure, dont je n'ai pu me procurer qu'un compte-r(

3) Voir, plus haut cas Rehn.

4^ Annalen des Charifé-KrankenhmHf Ï869.

attaché tant d'importance , parce qu'elles établissent une différence fondamentale entre l'atrophie aiguë du foie et l'intoxication de cet organe par le phosphore. Waldeyer ') aussi insiste sur ce fait que dans l'atrophie aiguë du foie il se forme très peu de graisse.

Pour m'assurer que la dégénérescence granuleuse des cellules hépatiques dans l'atrophie aiguë est bien autre chose que la dégénérescence graisseuse , telle qu'elle se produit dans les cas d'mtoxication par le phosphore et par d'autres corps inorganiques, et que ce n'est pas seulement dans le cas que j'ai étudié que cette dégénérescence a lieu, j'ai repris le cas publié dans VlR- CHOW'S Archiv, t. 91 par mon prédécesseur, actuellement professeur à Amsterdam, M. le Dr. Van Haren Noman. Dans la description détaillée qu'il en donne, il apparaît déjà que dans le cas qu'il a étudié, il se présentait bien quelques granulations graisseuses très petites, mais que c'était bien secondaire comparativement à la dégénérescence granuleuse. L'examen que j'ai fait moi-même des pièces qu'il a examinées m'a montré que ces figures correspondent aux débris de cellules hépatiques que j'ai trouvés dans mon cas ; mais que dans le cas du Dr. Van Haren Noman la dégénérescence n'était pas allée aussi loin, ce qui permet de porter encore un meilleur jugement sur les cellules. Je crois pouvoir franchement prétendre, en m'appuyant sur Van Haren Noman , Du Pré , Perls , Schultzer et Riess et Waldeyer , que dans l'atrophie aiguë du foie la nécrose épithéHale se produit par dégénérescence granuleuse albumineuse des cellules, tandis que, par contre, dans l'intoxication par le phosphore et autres corps semblables, la nécrose des cellules hépatiques se produit par dégénérescence graisseuse. Je me suis personnellement persuadé de la grande différence qui existe entre ces deux processus, en étendant mes recherches à un foie provenant d'une intoxication par le phosphore ^) et à un foie provenant d'un empoisonnement aigu par l'acide phénique 3). Dans les deux cas, je n'ai presque trouvé que de la graisse; toutefois dans le cas d'intoxication par le phosphore, la graisse remplit les cellules, devenues sphériques , sous la forme de très grosses gouttes , chaque cellule n'en contenant qu'une seule ; tandis que dans le cas d'intoxication par l'acide phénique, les cellules hépatiques, qui ont conservé leur forme ordinaire , sont presque entièrement remplies par deux à six gouttelettes de graisse, entre lesquelles on distingue encore un petit reste de protoplasme avec un noyau. Je ne sais exactement jusqu'à quel point cette différence dépend de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle s'accomplit le processus de dégénérescence, ou bien si elle dépend de la différence réelle des propriétés toxiques du phosphore et de l'acide phénique.

1) ViRCHOw's Archiv. t. 43.

2) Autopsie 57 du Cours d'Anatomie pathologique 1880 — 81. Laboratoire Boerhaave.

3) Autopsie 67 du Cours d'Anatomie pathologique 1880 — 81. Laboratoire Boerhaave.

Mais il est certain que la formation de la graisse constitue ici le fait principal , tandis que la dégénérescence granuleuse albumineuse des cellules épithéliales est caractéristique de l'atrophie aiguë.

A mon avis, il convient d'insister sur cette différence et d'en finir ainsi avec cette confusion qui règne en Anatomie pathologique entre l'intoxication par le phosphore et l'atrophie aiguë du foie.

Quel est donc en résumé le résultat de l'étude faite après le décès chez l'enfant dont nous nous sommes occupé? Simplement ce fait qu'il y a une dégénérescence très avancée ou plutôt une nécrose des cellules glandulaires du foie, ainsi qu'une dégénérescence beaucoup moins prononcée, mais réelle, des cellules épithéliales du rein. J'insiste sur ce fait que nous trouvons ici une dégénérescence épithéliale et non pas une inflammation. Il n'y a, en effet, aucune trace d'inflammation.

Dans le cas étudié par Van Haren Noman la dégénérescence ou même la nécrose épithéliale constitue aussi tellement le fait essentiel que les petits amas de tissu embryonnaire qu'il a décrits peuvent être considérés comme d'ordre secondaire (p. 339 1. c). Dans ce cas aussi les cellules épithéliales sont très fortement affectées et même par-ci par-là complètement nécrosées et l'auteur insiste aussi sur ce point qu'il n'a pas trouvé de trace de tissu embryonnaire ni constaté le moindre symptôme inflammatoire dans le rein.

Qu'il me soit permis de m'étendre un peu sur le cas Van Haren Noman. Comme je l'ai dit déjà, j'ai jugé nécessaire de soumettre à un nouvel examen les organes de ce cas, qui sont conservés au Laboratoire Boerhaave. J'y fus surtout poussé par la relation que donne Klebs dans sa Pathologie générale (1887, p. 208) d'un cas d'atrophie aiguë du foie, dans lequel il a constaté la présence d'ulcères de l'estomac. Il s'est convaincu qu'il y avait gastrite mycosique et il résulte, sans nul doute, de sa publication que l'invasion bactérienne fut la cause première de cette gastrite. Il signale, en outre, que, dans les parties du foie qui montraient le moins d'altérations, il a trouvé des colonies des mêmes bacilles.

Bien que je ne partage pas l'enthousiasme qui anime Klebs, pour les bactéries, il m'a cependant paru désirable d'examiner l'estomac du cas de Van Haren NomaN: dans la muqueuse de cet organe j'ai trouvé, outre de petits foyers inflammatoires, une très grande invasion de bacilles. Or, ici aussi les images obtenues excluent toute possibilité d'une formation produite après la mort, attendu que j'ai trouvé les bacilles en grande quantité dans certains points anatomiques bien déterminés et surtout dans les vaisseaux sanguins et les voies lymphatiques, à la base de la muqueuse. J'ai bien vu par-ci par-là des bacilles dans la cavité des tubes glandulaires; mais leur nombre était extrêmement restreint comparativement à ceux qui envahissaient le tissu interstitiel. Ainsi que je viens de le dire, on trouve dans la muqueuse

Ae oetits foyers d'inflammation; mais le mauvais état des cellules glandulaires est manifeste. Leur protoplasme est plus granuleux que de coutume ; il renferme parfois des vacuoles et les novaux ne se laissent que très faiblement colorer. L epithehum ici a donc aussi manifestement souffert. De plus, la muqueuse est trop peu épaisse; les tubes glandulaires sont trop courts; mais de cette circonstance on ne peut tirer conclusion qu avec beaucoup de prudence, attendu que nous savons par expérience combien l'atrophie de la muqueuse de l'estomac peut être considérable, sans que pour celà on constate de symptômes mani-

festes durant la vie.

Cette découverte me poussa à rechercher si dans le foie et le rein du même individu, il y avait aussi des micro-organismes. Mes recherches furent vaines. Je puis affirmer avec certitude que dans ces organes il n'existait pas d'organismes semblables a ceux que je trouvai dans la paroi de l'estomac. Bien que dans la recherche des micro-organismes, un résultat négatif suffise rarement, cependant si l'on songe que, dans le cas qm nous occupe, il s'agit de micro-organismes relativement volumineux et taciles à trouver, et qu'en outre je traitai par les mêmes matières colorantes, dans les mêmes vases, à la fois des coupes du foie, du rein et de l'estomac, et enfin, que je trouvai toujours de ces bacilles en grande quantité dans l'estomac sans jamais en constater la présence dans le foie et le rein, je pense qu'alors on peut admettre qu'il n'y en avait en réalité pas dans le rein et le foie.

J'aurais voulu rencontrer quelque chose de semblable dans la paroi de l'estomac de notre jeune enfant; mais, hélas! cet organe avait été conservé dans l'acide phénique, ce qui m'empêcha de l'utiliser pour cette recherche. Je n'ai donc pu faire d études microscopiques sur ce point et, à mon grand regret, je dus m y résigner. J'ai pu démontrer l'absence de micro-organismes dans le foie et le rein , pour autant du moins qu'on puisse en déceler la présence avec les moyens dont je pouvais disposer.

Nous avons donc ici deux cas qui présentent en commun et leur marche clinique et la découverte de nécrose épithéliale complète après la mort. Ils viennent s'ajouter aux cas signalés par Klebs et à celui mentionné par WalDEYER, quoique dans ce dernier on ait trouvé en outre une mélanose siégeant au voisinage des colonies de micro-organismes.

C'est ce qui nous fait poser cette question : Peut-il y avoir une relation entre l'affection de l'estomac et la nécrose épithéliale?

Si l'on songe qu'il est pour ainsi dire certain que l'atrophie aiguë du foie peut être la conséquence de processus septiques , alors il est naturel que l'on pense aussi à la possibilité d'un rapport quelconque entre l'invasion bacillaire et l'affection du foie et du rein. Car qu'on réfléchisse bien que dans les cas connus d'atrophie aiguë du foie qui ont été étudiés à ce point de vuç,

on a constaté aussi constamment une altération des cellules rénales et que l'atrophie aiguë du foie ne doit son nom qu'aux symptômes cliniques et anatomo-pathologiques les plus marquants: l'ictère ^ et l'atrophie du foie , tandis que vraisemblablement on a affaire à une affection générale.

La difficulté qu'offre le rapport de causalité posé par notre question, réside en cette circonstance que ce n'est pa§ là où siègent les micro-organismes que l'on constate après la mort les transformations les plus frappantes, les plus caractéristiques de l'affection.

Je crois cependant qu'on peut aisément se représenter la chose de la manière suivante. Supposons que dans l'estomac qui, dans ma pensée, ne doit déjà pas alors être entièrement normal, des micro-organismes soient introduits avec les aliments et parviennent à se nicher dans la muqueuse; supposons, en outre, que ces micro-organismes trouvent là des conditions propices à leur développement et à leur multiplication; il est très probable qu'alors il apparaîtra des troubles gastriques. Ce sera le preniier symptôme. On peut maintenant admettre trois possibilités: ou bien les micro-organismes parviendront dans les vaisseaux et se répandront rapidement dans tous les organes; ou bien ils se propageront lentement et de proche en proche dans les voies lymphatiques; ou bien, enfin, l'invasion restera localisée dans l'estomac.

Dans le premier cas , des troubles généraux seront occasionnés par des embolies parasitaires et alors il est de règle que de petits foyers inflammatoires se forment autour de ces embolies, soit que les produits excrétés par les bactéries agissent directement comme excitants, soit que leur présence forme simplement de petits foyers nécrobiotiques.

^ Dans le second cas , les organes avoisinants souffriront et c'est de cette façon que je m'explique que, dans le cas signalé par Klebs, se sont formées dans le foie les colonies de bacilles.

Dans le troisième cas enfin, leur développement restera Hmité a l'estomac. Si, dans ce cas, les micro-organismes éliminent des substances agissant mortellement sur les cellules du corps plus délicates, telles que les cellules glandulaires, alors, grâce à la résorption facile et rapide qui s'opère dans la paroi de l'estomac, il se formera constamment dans l'organisme une infusion de matières toxiques et il se produira une nécrose épithéliale générale et simultanée.

Nous savons que beaucoup de micro-organismes éliminent de ces substances (ptomaïnes etc) et nous savons aussi que ces substances exercent de telles actions.

Nous expliquons de cette façon comment il se fait que dans l'atrophie aiguë du foie il se produit une nécrose épithéliale générale et simultanée, sans que des phénomènes d'inflammation puissent être constatés; tandis que l'invasion des micro-organis-

mes n'a pas son siège dans les organes intéressés, mais bien la d'où peuvent constamment se répandre dans tous les organes ces produits d'excrétion des micro-organismes. ^ ^

Qu'alors le foie soit l'organe le plus expose a souffrir, c est ce qu'il faut prévoir attendu que le sang de la veine porte transportera de plus grandes quantités de produits toxiques resorlDes nue le sang de n'importe quel autre district vasculaire. C est pourquoi les perturbations du foie doivent être les plus profondes Enfin si les produits toxiques sont amenés en quantité relativement considérable dans le torrent circulatoire, il se produira des troubles généraux, parmi lesquels les troubles cérébraux attireront le plus l'attention.

Il n'est pas besoin d'insister beaucoup pour démontrer que, dans les cas où l'on a trouvé aussi des micro-organismes dans le foie peuvent marcher de pair et la présence d'une infusion de produits toxiques et le développement continu des bactéries.

La marche clinique, telle qu'elle est exposée magistralement et en peu de mots par Frerichs dans sa Klinik der Leberkrankheiten, et telle qu'on la retrouve exposée dans toutes les histoires de cette maladie publiées plus tard , s'explique parfaitement à l'aide des hypothèses ci-dessus énoncées.

Les troubles gastriques précèdent toujours; ils sont suivis d'ictère et d'atrophie du foie, tandis que les symptômes cérébraux, soit qu'ils se manifestent par du coma ou par du délire , ne se montrent qu'à la fin. Cette association est tellement typique et l'explication fournie par une gastrite mycosique, suivie d'une résorption continuelle de produits toxiques, est si simple que je considère cette cause étiologique comme une hypothèse tout au moins très probable, aujourd'hui que la gastrite mycosique a été réellement constatée dans plusieurs cas.

Mais je désire être bien compris. Je ne prétends nullement que nous ayons ici affaire de nouveau à une bactérie spécifique; au contraire, je voudrais supposer, sans que je puisse cependant fournir pour celà d'argument satisfaisant, que ce processus peut être engendré par plusieurs espèces de bactéries, à la seule condition qu'elles puissent vivre dans la muqueuse et qu'elles éliminent des substances toxiques pour l'organisme. D'ailleurs, à mon avis, je le répète encore, la muqueuse de l'estomac , pour subir cet envahissement bactérien, doit déjà au préalable se trouver dans un état plus ou moins anormal. Ainsi ce processus pourrait prendre naissance dans une affection très légère de l'estomac, grâce à un concours tout particulier de circonstances et grâce à diverses influences nocives.

Sans aucun doute maintenant que l'attention est attirée sur la gastrite mycosique, on parlera bientôt à nouveau de cette question , et prévenu par l'expérience des autres , on ne considérera plus, comme précédemment, l'estomac comme une quan-

tité négligeable à l'étude clinique et anatomo-pathalogique de de l'atrophie aiguë du foie.

J'ai dû naviguer à l'aide des avirons que je possédais, et je me plais à remercier de tout coeur le Dr. KORTEV^EG, qui m'a procuré l'occasion de m'occuper de ce sujet. J'espère avoir montré par les considérations que j'ai exposées:

1°. que V atrophie aiguë du foie , en ce qui concerne les perturbations histologtques qu'elle détermine datis le foie, diffère essentiellement de l'intoxication par le phosphore ;

2^. que probablement une partie des cas d'atrophie aiguë du foie, ceux que Von nomme idiopathiques , doivent être considérés comme des gastrites mycosiques avec intoxication subséquente par des ptomdines.

Il me reste encore à parler d'un seul point, je dirai presque insignifiant: je veux dire, la rareté de l'affection chez les enfants et la fréquence plus grande de l'atrophie aiguë du foie chez les femmes.

Que les enfants, aussi longtemps qu'ils sont allaités, soient moins exposés que d'autres aux affections mycosiques de l'estomac, rien n'est plus facile à expliquer; mais si on songe à la fréquence des troubles gastro-entériques chez les enfants, consécutivement à la substitution du lait de la mère par une foule d'aliments propres ou impropres, alors la rareté de l'apparition de l'atrophie aiguë du foie, chez eux, ne pourrait s'expliquer que par la grande difficulté que l'on éprouve à poser un diagnostic chez les enfants très jeunes.

L'énorme contingent qui est fourni par le sexe féminin à la statistique de l'atrophie aiguë du foie est un fait remarquable, bien que l'affirmation qu'elle ne se présente que chez les femmes ne puisse être admise, vu que Frerichs déclare que sur 31 cas, 9 atteignaient des hommes.

Parmi les 22 femmes atteintes, la moitié était représentée par des femmes enceintes; mais il est difficile de comprendre comment l'état de grossesse se trouve directement en relation avec cette maladie. C'est ce qui ne parait pas clair non plus à Frerichs.

Il résulte des données qu'il nous a fournies, que cette maladie est surtout fréquente chez des individus affaiblis et il n'est pas impossible que la résistance de la paroi de l'estomac contre les envahisseurs du dehors diminue avec la vitaHté générale. Ce pourrait être le motif pour lequel les alcooliques, les syphilitiques, les gens atteints de mercurialisme , les paludiques, les femmes enceintes et même les femmes en général sont spécialement prédisposés à cette affection. Les femmes, surtout dans les classes inférieures de la société, sont en effist beaucoup plus exposées que les hommes à l'épuisement, à la débilité.

(Tublié dans le: Ned, Tijdschrift voor Geneeskunde, année 1888.^