UN NOUVEAU CAS D'ATROPHIE AIGUË DU FOIE

PAR

LE DR. SIEGENBEEK VAN HEUKELOM.

T es lecteurs de cette Revue se souviendront sans doute que daL le nHu 18 février 1888, j'ai publié un article sur un cas d'atrophre aiguë du foie, qui s'était présenté chez un enfant de

^^Dix^'i'ours après l'impression de cet article je reçus une lettre du médedn , d'ans la clientèle duquel s'était présenté le prenaier cas Te Dr P. C. KORTEWEG, m'informant que le second enfant des' même"s parents était malade. Les symptômes faisaient supposer qu'i était atteint de la même affection à laquelle aval Lccombé le premier. De même que le précédent, ce jeune enfant

nti'nUl^enTrintention de donner ici une description détaillée de ce nouveau cas, ce qui constituerait une seconde Sn de m^communication précédente. J'-P-e PO-o. ^^^^^ Plus tard les deux cas en même temps, d une façon plus eten Te , dans un recueil où des écrits plus détaillés trouvent mieux place que dans cette Revue. Je compte pouvoir a ce"e °cc^^^°J^ m'étendre longuement sur le processus de dégénérescence des cellules hépatiques, processus sur lequel je fus i>lus eda"e^pa^ ce second cas que par le premier, parce que jy étais main

n"cou'r?&^^ de la maladie de l'enfant qui nous intéresse actuellement serait rééditer celui du précèdent. L autopsie qui naturellement m'intéressait beaucoup, je pus la laire moi-même et ce que le Dr. KORTEWEG et moi, nous trouvâmes était conforme à ce qu'il m'avait communique relativement au premier cas. Je me bornerai uniquement à dire ici que le

foie ne pesait même pas 60 grammes, alors que le poids moyen et normal de cet organe, à cet âge, est de 100 à 120 grammes Sa séreuse était flasque et légèrement ridée.

De plus, M. Ten Siethoff, Assistant de notre Laboratoire Boerhaave, démontra la présence, tant dans l'urine que dans le foie, de grandes quantités de leucine et de tyrosine. L'urine contenait les matières colorantes de la bile.

Au point de vue microscopique, le foie présentait le même aspect que celui du cas précédent; mais l'hyperémie était pourtant moindre.

On se rappellera peut-être qu'en février dernier j'en vins à fonder une hypothèse pour expliquer la marche des choses. Cette hypothèse (car ce n'était pas autre chose) était celle-ci: „que probablement une partie des cas d'atrophie aiguë du foie, ceux que l'on nomme idiopathiques, doivent être considérés comme des gastrites mycosiques avec intoxication subséquente par des ptomaïnes." J'arrivai à cette conception après l'étude que j'entrepris et j'en trouvai le point de départ dans quelques cas publiés d'atrophie aiguë du foie, cas dans lesquels on avait constaté une gastrite mycosique ^). Cependant comme l'estomac de cet enfant avait été conservé par l'acide phénique, je ne pus le soumettre à un examen microscopique et je comblai cette lacune de mon étude par l'examen de l'estomac d'un cas publié précédemment par Van Haren Noman. Je pus constater dans cet organe une gastrite mycosique très intense. Je puis m'abstenir de relater ici les faits histologiques et cliniques sur lesquels j'essayai de baser mon hypothèse. On peut les relire dans mon article précédent.

Lorsque le Dr. KORTEWEG m'écrivit au sujet du second cas, il ajouta que mes conclusions allaient maintenant être mises à l'épreuve. Et, en effet, cette affaire prit pour moi, jusqu'à un certain point, le caractère d'un experimentum crucis.

Si son second diagnostic était exact et si je trouvais après la mort dans les organes les mêmes transformations que j'avais constatées dans le premier cas, alors, si j'avais bien compris les relations de ces lésions, je devais attribuer la cause étiologique de la maladie, à la gastrite mycosique.

La marche clinique ultérieure ne laissait aucun doute sur l'exactitude du diagnostic posé et l'examen anatomo-pathologique du petit cadavre et des organes démontra l'identité des deux cas. Le tube digestif fut naturellement examiné par moi avec le plus

1) ViERORT. Anatomische ^ phystologischc tmd physikalische Tabetkn,

2) Depuis ma publication, j'ai trouvé la même idée exprimée, mais en termes très généraux, par Birch-Hirschfeld , dans son Traité, où il dit à la p. 6oi, en parlant de l'atrophie jaune aiguë du foie: „Es ist nicht unwahrscheinlich dass das betreffende Gift (il admet donc une action toxique) durch den Lebensprocess eingedrungener Mikro-organismen gebildet werden kann."

grand soin; car son étude devait ou renverser ma manière de voir, ou lui donner une base plus solide.

C'est cette dernière alternative qui s'est produite. Au moment où ma publication précédente fut imprimée et où ie la relisais encore une fois, ce qui me frappa c'est que j'avais exclusivement parlé de l'estomac, alors cependant que des substances toxiques, qui auraient été résorbées par d'autres parties du tube digestif, devaient exercer la même action du moment qu'elles arrivaient dans la veine-porte. ^

Or, précisément la réserve que je faisais concernant la spécificité ' possible et présumée des microbes, et la seule condition que je mettais à leur action, à savoir la possibilité pour eux de fournir des substances toxiques, rendaient naturellement inutile d'attribuer à l'estomac seul le privilège de l'absorption de ces toxines. C'est cette réflexion qui m'engagea, lors de la seconde autopsie , à examiner très soigneusement non seulement l'estomac , mais aussi tout le reste du tube digestif.

Et j'en ai été récompensé. Lorsque je commençai à étudier systématiquement l'estomac, je n'y constatai ni gastrite, ni mycose. Bien que j'essayai toutes les méthodes pouvant servir à colorer les microbes, je n'en trouvai pas et j'abandonnai l'examen de cet organe, bien persuadé que je ne trouverais pas de microbes, parce qu'il n'en existait pas là. Les tubes glandulaires de l'estomac étaient disposés en belles séries; mais ils étaient un peu trop courts et une partie seulement des cellules glandulaires possédaient des noyaux qui se coloraient bien.

On avait l'impression comme si les rapports réciproques de ces cellules n'étaient pas aussi intimes que normalement. ^ La nécrose des cellules épithéliales était très minime ; mais il n'y avait ■traces ni de gastrite, ni d'inflammation. J'examinai l'estomac en différentes régions et toujours sans résultat.

Mais il n'en fut pas de même dans le duodénum. Dans les dernières parties de cet organe, au voisinage du jéjunum, je trouvai une forte invasion de la paroi de l'intestin par des bacilles. Ici aussi , de même que dans le cas de VaN Haren Noman , les bacilles (qui d'ailleurs étaient plus allongés et plus grêles que ceux du cas de Van Harbn Noman) siégeaient dans le tissu interstitiel , autour des culs-de-sac des tubes glandulaires et même à l'intérieur de ces tubes. Certains tubes en renfermaient de grandes quantités, surtout dans leur partie la plus profonde. Plus loin, dans les parties plus superficielles de la muqueuse, on en voyait en quantité moindre et ils n'y étaient pas réunis par groupes; ils étaient éparpillés. Dans la sous-muqueuse, j'en ai trouvé également, mais en nombre moindre.

Dans cette partie du duodénum la muqueuse , dans sa profondeur , était infiltrée ; mais cette infiltration n'était pas très considérable; la sous-muqueuse était aussi infiltrée, mais légèrement. Cependant la muqueuse était en grande partie dépourvue de son

épithélium; les tubes glandulaires étaient courts en plusieurs régions et les villosités , dénudées.

Ces transformations histologiques étaient encore plus prononcées dans le jéjunum et l'iléon. Là, la muqueuse se trouvait désagrégée; les tubes glandulaires, très courts, et de nombreuses cellules épithéliales libres occupaient la cavité de l'intestin. Mélangées à un tas de débris de cellules et de noyaux, difficiles à définir , elles constituaient là la partie principale du contenu intestinal. Les villosités s'y trouvaient aussi dénudées, comme on le constate presque toujours, soit partiellement, soit entièrement, sur les préparations de l'intestin de l'homme.

Je ne trouvai de microbes ni dans la paroi du jéjunum, ni dans celle de l'iléon. On constatait, dans le contenu de ces parties de l'intestin, quelques bacilles; mais jamais je n'en vis dans la muqueuse même '). Et je ne parvins pas plus à en constater la présence, ni dans le foie, ni dans le rein, ni dans la rate.

L'invasion bacillaire restait donc limitée au duodénum, aussi loin que j'examinai l'intestin. Elle était accompagnée d'une infiltration et d'une nécrose moyenne des cellules épithéliales. L'estomac en était dépourvu et n'offrait aucune anomalie, tandis que, plus loin, l'intestin avait une muqueuse fortement désquamée et montrant une nécrose épithéliale. Que cette texture du tube digestif, que je viens de résumer brièvement, est en relation avec la mycose locale du duodénum, c'est ce que je suppose, sans cependant que je le sache d'une façon absolue.

J'ai dû me donner quelque peine pour m'assurer que la désintégration de l'épithélium de la muqueuse n'était pas la conséquence de transformations qui se seraient opérées après la mort, transformations qui se font si facilement et si rapidement dans l'intestin. Il était naturel d'y penser. Toutefois en établissant une comparaison avec d'autres préparations d'intestin, je me suis convaincu que ce ne pouvait être le cas. Les préparations de l'intestin qui a subi après la mort des altérations, nous les montrent uniformes dans les parties les plus superficielles de la muqueuse, et les valvules conniventes ainsi que les villosités sont atteintes; les parties superficielles de ces organes n'ont plus leurs noyaux colorés par les matières tinctoriales mais, par contre, le carmin leur donne cette coloration rose pâle, diff'use, que présentent les coupes faites sur des organes en voie de putréfaction. Les parties plus profondes des valvules conniventes ainsi que les courtes villosités et la base des longues villosités montrent encore une belle coloration de leurs noyaux.

Dans l'intestin de l'enfant qui nous occupe on constatait aussi par places de semblables modifications; mais, en général, les noyaux étaient bien colorés partout, aussi bien aux extrémités

î) J'ai inclus dans la celloïdine et des fragments d'intestin étalés et des mor ceaiix non ouverts avec le contenu qu'ils renfermaient.

•11 nu'à leur base. Les cellules épithéliales , qui parfois

>%nfl bresXs r nLtin, par séries entières à la fois se

.Jen^sous des aspects très différents. Certaines cellules

l^î^rSai nt erai^^parenc^ intactes; d'autres étaient nécrosées et hbics etaieni ^.^^^ ^^^^^^ d autres

Occupaient enco e e- situation normale dans les tubes glandulaires.

LCsemble apparaissait comme une désquamation epithehale av^c nécrose produite pendant la vie et peut-être accompagnée d^n pxocessus inflammatoire. Je dois dire cependant que je n ai fucune cerTitude au sujet de l'existence réelle de ce processus inflammatoire.

Il est donc établi que j'ai trouvé dans le duodénum de cet enfant une entérite mycosique. Si l'on réfléchit que dans le cas nu nous occupe, et la marche dinique et les constatations ana- ?omo patholog ques étaient pour ainsi dire absolument les mêmes que dans le premier cas que j'ai décrit, alors on peut, avec certaine chance'^de probabilité, supposer que 'dans e pre--r aussi il s'était trouvé un processus semblable, et que si nous avions pu étudier l'estomac et l'intestin, nous y aurions constate

^""DeTttr façon, toute restriction faite, le second cas a servi à compléter nos observations sur le premier.

Les faits que j'ai constatés confirment, dans une large mesure, l'exactitude de mes conclusions modifiées dans le sens que j ai indiqué plus haut. Cependant je tiens à ajouter que mon opinion ne reste encore pour le moment qu'une pure hypothèse, qui doit être appuyée par de nombreuses observations encore et même, si possible, démontrée expérimentalement. Ce n est qu alors qu'elle cessera d'être une hypothèse et ne risquera plus d'être infirmée par un fait en désaccord avec elle.

Te pense cependant que, conformément aux reflexions que j ai émises dans le cours de cette publication aussi bien qu aux faits que j'ai signalés, il ne faudrait pas chercher la solution expérimentale de cette question au moyen d'expériences bactériologiques, qui, à mon avis, risqueraient de nous écarter de la bonne voie. Je pense, au contraire, que l'espoir du succès doit se placer dans des recherches toxicologiques. J'y suis occupe et je compte pouvoir en communiquer plus tard les résultats aux lecteurs de notre Revue.

^Publié dans le: Ned. Tijdschrift voor Geneeskundo , année 1889.J