SUR L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MUQUEUSE UTÉRINE

(Pl. X à XIII).

PAR

LE DR. F. D. SCHMAL.

INTRODUCTION

Dans les sciences médicales comme dans toutes les autres sciences, les études théoriques et les études pratiques marchent de pair. La théorie déduit, des recherches et des considérations auxquelles elles donnent lieu, des conséquences qui peuvent être de la plus grande importance pour la pratique, et réciproquement le praticien signale au théoricien les faits qu'il a observés, afin que ce dernier les soumette à un examen plus approfondi et en donne une explication plus intime. L'Anatomie pathologique et l'art de guérir qui, dans les sciences médicales, représentent respectivement la théorie et la pratique, sont donc en rapports intimes; l'une recherche et explique, l'autre applique soit les résultats de ses observations personnelles, soit les connaissances acquises par les sciences soeurs. Lorsque le chirurgien a du doute sur la nature d'une tumeur et, par conséquent, sur le traitement à suivre, il arrivera souvent que l'anatomo-pathologiste pourra lui venir en aide et, par son diagnostic, lever toute espèce de doute sur la nature de l'affection. En gynécologie, l'étude d'un fragment enlevé sans danger à la portion vaginale du col de l'utérus en voie d'ulcération pourra, dans certains cas, préserver la patiente d'une opération dangereuse alors qu'un simple traitement médical peut amener une guérison complète; dans d'autres cas, cette étude pourra démontrer l'urgence d'une opération chirurgicale qui, différée de quelques jours , ne permettrait plus l'extirpation complète de toutes les parties malades. Il peut en être de même pour la muqueuse utérine proprement dite. Il est rare, à la vérité, que dans

les cas nombreux où l'on procède au curettage de la muqueuse utérine, on ne puisse décider à l'examen macroscopique si la muqueuse a subi des altérations de nature maligne et si ces dernières peuvent être la cause d'importants phénomènes morbides. Quand il en est ainsi, dans la plupart des cas, si non dans tous, le microscope peut fournir une décision. Dans tous les cas l'examen des lambeaux enlevés par la curette présente de l'intérêt, lors même qu'il ne permet pas de trancher la question. Tout qui s'est livré à cette étude sait que l'on observe déjà à l'oeil nu de grandes différences d'aspect entre les lambeaux de muqueuse enlevés par cet instrument. Ces différences on les constate même dans des cas où le clinicien, se fondant sur des analogies de symptômes, avait cru pouvoir conclure à des analogies dans les altérations anatomopathologiques. D'autre part, il arrive que l'aspect macroscopique est complètement le même , alors que cependant l'examen microscopique nous révèle souvent des différences importantes.

C'est parce que j'ai eu l'occasion de faire une étude attentive de quelques préparations de ce genre que mon intérêt a été excité au point que, pendant deux ans environ, je me suis livré à l'examen de tous les lambeaux de muqueuse utérine que j'ai pu obtenir, non seulement à la clinique gynécologique de cette ville, mais aussi de la clientèle privée du Professeur Treub. Si dans de si nombreuses préparations il se fait que l'on constate souvent la même structure, chaque fois cependant on trouve quelque chose de nouveau et d'intéressant, qui récompense largement la peine que l'on a prise pour faire ces préparations.

Les lambeaux ou fragments de muqueuse obtenus par curettage sont petits; aussi s'ofifre-t-il quelques difficultés techniques quand on veut les débiter en coupes. Néanmoins avec un peu d'habitude on les surmonte aisément. Mais ce qui est plus important c'est que ces lambeaux sont soumis à d'importantes altérations mécaniques, qui peuvent engendrer des modifications, telles que des hémorrhagies , dans la texture du tissu. Les patientes ne succombent pas aux suites de ce que l'on appelle l'endométrite chronique et cette affection n'exige pas non plus l'extirpation de l'utérus; il en résulte que l'on a bien peu de chance d'obtenir de bonnes pièces relatives à cette affection. Mais cette chance est plus grande lorsqu'il s'agit d'une affection utérine plus grave, comme, par exemple, d'un fibro-myome utérin. Aujourd'hui que l'amputation supra- vaginale de l'utérus est, pour ainsi dire, devenue une opération sans danger et qu'en même temps cette opération est souvent indiquée, on a extirpé, à notre Clinique de gynécologie, de nombreuses matrices atteintes de fibro-myomes L'étude de ces muqueuses présente l'avan-

i) Ces cas ont été décrits en partie, à un autre point de vue par le Professeur Treub dans: Nederlandsch Tijdschrift voor Verloskunde en Gynaecologie , Année 1889, p. I et suivantes.

tage, non seulement de fournir à l'anatomo-pathologiste des préparations intactes, mais encore de supprimer toutes les altérations qui, dans d'autres cas, peuvent se produire après la mort. Les modifications que présente la muqueuse dans cette affection semblent être aussi intéressantes. Sur ces pièces on peut également étudier les rapports existant entre la muqueuse et la paroi musculaire, rapports qu'il est naturellement impossible d'observer sur les lambeaux obtenus par curettage.

L'examen de ces différentes pièces, soit de lambeaux curettés provenant d'utérus atteints d'endométrite chronique, soit de la muqueuse d'utérus atteints de myomes, nous apprend souvent que la muqueuse n'a subi aucune modification, qu'elle est normale. Mais quand la muqueuse utérine est-elle normale? Il n'est pas facile de répondre à cette question, parce qu'il s'agit d'un tissu qui subit de si grandes modifications physiologiques que non seulement il présente une structure très différente aux diverses époques de la vie, mais qu'il se modifie même périodiquement tous les mois et en outre à chaque grossesse. Il est donc indispensable, avant de procéder à l'étude et à la critique de muqueuses pathologiques, d'apprendre à connaître la muqueuse utérine normale, sous ses différentes formes, afin de pouvoir lui comparer les préparations que l'on obtient.

On peut facilement déduire de ce qui précède quel est le plan des recherches que nous allons faire connaître. Nous donnerons d'abord, en nous basant sur nos propres recherches ainsi que sur les résultats des études de nos prédécesseurs, une description de la muqueuse normale du corps de l'utérus (chaque fois que nous n'indiquerons pas spécialement le contraire, dans le cours de cette pubHcation, il s'agira de la muqueuse du corps de l'utérus et non pas de celle de sa portion cervicale). Ensuite nous parlerons, d'une façon plus détaillée: des modifications que subit la muqueuse dans l'endométrite glandulaire chronique; puis, des modifications d'ordre secondaire qui se produisent dans la muqueuse, lors de la présence des fibro-myomes de l'utérus. Indépendamment de la structure générale de la muqueuse nous nous occuperons plus particulièrement de l'épithélium.

Il va de soi que cette étude ne comportera pas toute l'anatomie pathologique et la physiologie de la muqueuse utérine. D'abord nous renonçons à nous occuper des néoplasmes et de la tuberculose; des endométrites aiguës et des endométrites chroniques (dans le vrai sens du mot), qui sont moins intéressantes au point de vue anatomo-pathologique ; de la dysménorrhée membraneuse , qui est une affection toute particulière. Sans tenir compte des modifications que subit la muqueuse pendant la gestation, modifications qui, à elles seules, constituent un sujet d'études trop vaste pour rentrer dans le cadre de notre thèse, on peut considérer comme une des plus importantes questions d'histologie l'étude des modifications de la muqueuse utérine pendant

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la menstruation. Quelque fut mon désir d'entreprendre aussi sur ce Set des recherches approfondies et de contrôler personnellement les opinions contradictoires des différents auteurs a mon Sand regre^t aucun cas, propre à de semblables recherches, ne f'est prés^enté à l'autopsie, en ces dernières années au Laboraoire d'Anatomie pathologique. La Clinique médicale ne nous a iv e presque exclusivement que de vieilles femmes ou bien de femmes ayant succombé à des affections chroniques Lorsqu il St présenté un cas aigu ou chirurgical, ou bien la femme qui y avdt succombé n'était pas à l'époque menstruelle , ou bien elle offrait des hémorrhagies des organes génitaux que 1 on ne pouvait considérer comme normales. Or, il faut être res prudent dans le choix des cas convenant à cette étude et 1 on doit en outre en connaître l'anamnèse. r ^mi^ K ^^^^ T^vn

Dans ces tout derniers temps encore, le Dr. C. VON Kahlden a publié un article») sur ce sujet dans le livre jubilaire , paru a l'occasion du 25e anniversaire de professorat du Dr. Hegar, de Fribourg. L'auteur n'a pas seulement soumis à une critique serrée les méthodes de recherches et les conclusions de ses prédécesseurs- KUNDRAT etENGELMANN, WILLIAMS, LEOPOLD, MORICKE, DE SlNÉTY, Wyder ; mais il a lui-même étudié quelques bons cas de femmes mortes de péritonite, de pneumonie et de diphtérie. Les soins qu'il a mis à ses recherches: l'inclusion dans la celloïdine de la muqueuse en menstruation avec la couche de sang qui la recouvrait, et l'examen minutieux qu'il a fait de ses préparations, permettent d'avoir toute confiance dans ses résultats. On peut donc vraisemblablement admettre avec lui , comme chose résolue, qu'à chaque menstruation la majeure partie de la muqueuse et l'épithélium de revêtement se détruisent complètement ou presque complètement.

J'ai encore eu l'occasion d'étudier différentes préparations relatives à une autre affection de la muqueuse utérine; je veux parler de la muqueuse d'utérus atteints de carcinomes de la portion vaginale. Tandis que jusqu'en ces dernières années on ne s'était pas posé la question de savoir comment se comporte la muqueuse dans les cas de carcinomes utérins, plusieurs gynécologistes s'en sont occupés après que Abel et LANDAU eurent publié leurs recherches sur ce sujet. Des utérus extirpés à la Clinique ainsi que dans la clientèle privée du Professeur Treub m'ont fourni des matériaux pour cette étude, que je traiterai, comme annexe, après avoir exposé mes recherches sur les autres questions que j'ai signalées plus haut.

Maintenant que nous avons donné ce court aperçu des questions dont nous allons nous occuper, passons à l'étude de la muqueuse utérine normale.

i) Ueber das Verhalten der Uterusschleimhaut wahrend und nach der Menstruation.