MUQUEUSE UTÉRINE NORMALE

„Interna vero (uteri membrana) plena meatibus exiguis , maxime sub fundo ea sede qua tegit intestinum rectum. Meatis hi , ubi millier a menstruis purgationibus vacat, vix conspiceri; quo tempore vero laborat, évidentes fiunt: quippecum per hos purgetur menstruus sanguis", telle est la façon dont s'exprimait, en 1632, Adrien Spigel, dans ses: „De humani corporis fabrica libri decem". Il a donc vu dans l'utérus normal non gravide les orifices des glandes et les modifications qu'ils subissent pendant la menstruation. VÉSALE les avait déjà constatés sur la caduque dans l'utérus gravide; mais comme il ignorait que la caduque provînt de l'utérus, il ne pouvait se faire aucune idée concernant la nature de ces orifices. C'est pourquoi Haussmann a attribué à Spigel l'honneur de la découverte des glandes. Cependant, en réalité, SpigEL ne parle pas des glandes, mais seulement de leurs orifices et des modifications qu'ils subissent pendant la menstruation. Ercolani ^) et E. H. Weber ^) attribuent l'honneur de cette découverte à Malpighi qui écrivait en 1681: „ Utérus interius membrana quadam ambitur quae minima et innumera habet orificia glutinosum , mucosumque fundentia humorem , quo utérus ipse et vagina perpétua madent". Nous voyons que Malpighi connaissait non seulement ces orifices, mais aussi leur fonction comme orifices excréteurs de glandes. Cependant il ignorait toujours l'existence des glandes mêmes, dans lesquelles se forme le liquide muqueux qui sort par les orifices en question.

Avant Malpighi, Régnier de Graaf ^) nous parle de „pori ex quibus serosa quaedam substantia modica quantitate exsudât". Il est probable qu'il désigne par-là les orifices des glandes utérines; toutefois il ne les représente pas dans ses figures. D'autres auteurs après lui parlent de „foramina" et de „pori" sans qu'il ressorte clairement de leur description quels orifices ils avaient en vue. D'autres signalent des „glandulae utricales" ou des „glandulae congregatae" (Georg Pielow «)) ou même des „glandulae vesicales" (Mylius')), sans donner une description plus détaillée

1) Geschichtliche Untersuchungea iiber die Glandulae utricales. Mueller's Archiv 1874.

2) Mémoire sur les glandes utriculaires de l'utérus et sur l'organe glandulaire de néoformation. Alger 1869.

3) Hiluebrandt's Handbuch der Anatomie des Menschen. Bd. IV.

4) Opéra omnia. Tomus II. Lugd. Bat.

5) De mulierum organis generationi inservientibus. Lugd. Bat. 1672.

6) Dissertatio de glandulis. Wittenberg 1683.

7) Dissertatio de glandulis. Lugd. Bat. 1698.

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de ces glandes, et il n'est même pas certain que, sous la dénomination de „glandulae utricales" ils ne veulent pas désigner des o-ano-lions lymphatiques du voisinage de l'utérus. A une époque antérieure à MalpigHI, Everard , dans son ouvrage: „Cosmopolitae historia naturalis" a vu, déjà pendant les premiers jours de la gestation, des orifices dans la muqueuse gonflée; la „membrana uteri" dit-il, devient „porosior" sous l'influence du „spiritus o-enitalis". Cependant il considère ces orifices comme un phénomène de la grossesse et nullement comme des organes existant déjà à l'état normal, mais qui se seraient agrandis.

Après MALPIGHI, RUISCH »), en décrivant ses injections, parle de „vasa vermicularia", qui restent transparents même après une injection soigneuse des vaisseaux sanguins; il s'agissait probablement des tubes glandulaires, bien que l'auteur dise nettement que ce n'est pas le cas. En 1711, dans sa „Dissertatio de humoribus", qui parut à Amsterdam , MARTIN LiSTER décrit les glandes dans la cavité utérine comme de longs „ductus excretorii",^ qui seraient la source du Hquide muqueux que l'on trouve dans l'utérus. On peut donc affirmer qu'à cette époque, dans la première moitié du siècle dernier, on connaissait au sujet de la muqueuse utérine tout ce que l'on peut observer sans l'aide du microscope.

En 1774, William Hunter^) publia ses importantes recherches sur les enveloppes foetales. Il établit une distinction entre la caduque vraie ou directe et la caduque réfléchie; il découvrit dans la caduque vraie un grand nombre d'orifices. Malheureusement il considéra la caduque (membrana caduca) comme une pseudo-membrane produite par inflammation; aussi ne considérat-il naturellement pas ces orifices comme les orifices de glandes appartenant à l'utérus. De nombreux observateurs confirmèrent ou modifièrent les conclusions de HUNTER, mais il est remarquable que tout ce qui avait été dit antérieurement au sujet de la muqueuse utérine et de ses glandes semble avoir été oubHé. Boerhaave, Méry, Morgagni, Weitbrecht, Azzoguidi, Chaussier, Ribes et d'autres nièrent absolument l'existence de la muqueuse, tandis que d'autres se turent sur ce sujet. Ce fut ErnST HeinricH Weber qui, en 1840, fit pour la première fois la description microscopique des glandes utérines chez la femme. En 1832, dans son édition de „HlLDEBRANDT'S Handbuch der Anatomie", il disait que les anatomistes n'étaient pas. encore d'accord sur le point de savoir si l'utérus était revêtu à sa face interne d'une muqueuse, qui dans ce cas devait y adhérer fortement, ou si la face interne faisait partie intégrante de la substance utérine.

Ce fut le même observateur qui, comme nous l'avons dit, huit ans plus tard, décrivit les glandes dans la muqueuse uté-

1) Thésaurus anatomicus.

2) The Anatomy of the human gravid utérus exhibited in figures. Bumingham.

rine de la femme, après les avoir décrites auparavant chez la biche, la vache et la lapine. Bientôt on publia de toutes parts la découverte des glandes utérines chez d'autres animaux (ESCHRICHT, qui les découvrit chez la chatte et la femelle du dauphin , croyait que leur produit de sécrétion servait de nourriture au foetus); enfin, en 1848, Reichert dans un ouvrage qui fut couronné, fit connaître qu'il les avait trouvées chez tous les mammifères étudiés par lui. C'est alors que débuta l'époque des recherches histologiques, dont les résultats seront signalés en temps et lieu dans le cours de notre description de la muqueuse utérine.

Pour l'étude des utérus normaux il convient de procéder très soigneusement au choix des matériaux. On doit éliminer tous les utérus de femmes mortes d'une maladie qui aurait pu exercer une certaine influence sur la structure de l'organe et n'utiliser que ceux qui ont normalement fonctionné pendant la vie. On peut obtenir presque à coup sûr des utérus normaux et frais en s'adressant à des nouveau-nés, morts en naissant; on n'a pas, en effet, dans ce cas, lieu de craindre des altérations pathologiques, parce que l'on peut les préparer immédiatement après la mort, pour en faire l'étude. Chez l'adulte il est très rare, au contraire, que l'on puisse procéder à la préparation de l'organe assez peu de temps après la mort pour qu'il puisse servir à une étude anatomo-pathologique.

Quand on veut préparer l'organe, on le divise, par une coupe frontale, en deux moitiés, en ayant soin d'éviter que le scalpel ou le doigt n'arrive au contact de la surface de la muqueuse. Ensuite on coupe un morceau plus ou moins grand de la paroi de l'organe, muqueuse et couche musculaire sous-jacente; on le durcit par l'alcool absolu et on l'inclut dans la celloidine. Afin d'éviter de séparer les surfaces muqueuses des parois adjacentes, ce qui pourrait occasionner des altérations purement mécaniques, je laisse ces surfaces en contact en sectionnant de petites tranches vers le milieu de l'utérus; ces tranches laissées intactes sont alors durcies et incluses dans la celloidine. Ce procédé offre cependant l'inconvénient de ne pas permettre la pénétration de la celloidine dans la cavité utérine; il y persiste une petite cavité qui rend difficile l'obtention de coupes très fixes. Toutefois il est encore préférable au procédé employé par MoRiCKE pour se procurer de la muqueuse normale ou de la muqueuse pendant la menstruation, procédé qui consistait à faire le curettage chez des femmes bien portantes. Ce n'est pas sans raison que cette façon d'agir a suscité ces mots peu aimables de SiNETY qui parle de „cette brutalité scientifique chez les observateurs d'Outre-Rhin."

Bien que divers détails soient plus faciles à observer sur des

i) Ueber die Bildung der hmfalligen Hiiute der Gebarmutter und deien Vevhaltniss zur Placenta uterina. Muller's Archiv. 1848.

nréparations fraîches que sur celles qui ont été faites plusieurs heures après la mort, il n'y a cependant pas heu de s exagérer la supériorité des premières sur les secondes , pas plus que 1 mfluence des phénomènes cadavériques. C'est ainsi que cette mfluence n'est guère sensible quand la mort ne remonte pas a plus de 24 heures: la structure des cellules et des noyaux amsi nue la forme générale des organes ne se modifient guère dans ce laps de temps. Même les cils vibratiles qui, de l'avis général, ne peuvent se voir que sur des préparations tout à fait fraîches, peuvent cependant s'observer nettement sur des pièces préparées et durcies quelque temps après la mort. Quelque désir que l'on éprouve de qualifier de phénomène cadavérique toute modification que l'on observe sur une pièce qui n'est pas absolument fraîche, on ne saurait cependant prendre assez de précautions avant de lancer cette affirmation.

La muqueuse du corps de l'utérus offre à première vue des différences importantes avec les autres muqueuses du corps humain. Elle .subit d'abord des variations dans sa fonction: des hémorrhagies qui se répètent périodiquement et qui sont accompagnées de ïa destruction de la majeure partie de la muqueuse. Elle présente en outre une différence de structure: l'absence de tissu sous-muqueux, le passage direct de la muqueuse à la couche musculaire. Les faisceaux de fibres musculaires lisses et le stroma de la muqueuse sont en relations immédiates sans limite de séparation bien nette. En certains points les faisceaux musculaires pénètrent plus profondément qu'en d'autres points dans le tissu fondamental; il en résulte qu'une ligne légèrement oadulée étabht la démarcation entre les deux couches. Il est vrai que dans son Traité d'Anatomie humaine Gegenbaur, lors de la description de l'utérus, parle d'un tissu sous-muqueux et ajoute qu'il s'y trouve une couche de cellules musculaires longitudinales, qui envoie des faisceaux dans la couche glandulaire ; mais aucun autre anatomiste n'a signalé cette couche musculaire ni ses prolongements interglandulaires.

Chez l'adulte la muqueuse a une épaisseur de 0,6 à i mm. Il est naturellement difficile de déterminer exactement cette épaisseur, attendu que, indépendamment de ce fait que le tissu musculaire pénètre plus ou moins profondément, l'épaisseur de la muqueuse varie avec l'époque et l'endroit où on la considère. En ce qui concerne ses variations locales, on peut dire que la muqueuse est moins épaisse vers le fond de la matrice et au point de continuité entre la paroi antérieure et la paroi postérieure de l'organe. En ce qui concerne l'époque, il est probable que la muqueuse ne présente pas la même épaisseur immédiatement avant et après la menstruation que pendant la période intermenstruelle. Si par conséquent l'épaisseur que nous avons indiquée plus haut est approximativement exacte, on peut dire presque avec certitude que l'on a affaire à une muqueuse pathologique

chaque fois que son épaisseur est beaucoup plus considérable , par exemple quand elle atteint i — 2 mm.

La muqueuse est formée par le tissu fondamental et les glandes qui s'y trouvent logées. Le tissu fondamental est riche en noyaux ; le nombre des noyaux augmente toujours régulièrement dans les couches plus profondes. Les noyaux se colorent très fortement par toutes les substances qui possèdent la propriété de colorer les noyaux en général; ils montrent de fines granulations plus foncées. La plupart d'entre eux sont arrondis, bien que l'on rencontre toutes les transitions vers des noyaux fusiformes. Ces derniers occupent surtout cette partie de la muqueuse qui est la plus voisine de la couche musculaire et ils sont surtout nombreux au voisinage immédiat des glandes, où ils sont plus serrés et ont une direction parallèle à celle des tubes glandulaires. En certains points cependant on en trouve disséminés entre les noyaux arrondis. Ceux-ci sont en général de même volume; mais parmi eux il en est cependant de plus volumineux, qui par leur forme et leur structure ressemblent davantage aux noyaux des cellules épithéliales. En certains points on constate sur les coupes, entre les divers noyaux, une masse finement granuleuse qui, en d'autres points, est plus fibrillaire et a l'air de former un fin réseau.

Les opinions sont très variables en ce qui concerne la texture du tissu fondamental et les relations qui existent entre les noyaux et le tissu qui les entoure. KUNDRAT et Engelmann considèrent les cellules et le réseau interposé entre elles comme deux éléments distincts et ils admettent que le stroma consiste en un fin réseau fibrillaire, dans lequel se trouvent logés de nombreux noyaux. Henle admet qu'il n'existe entre les noyaux qu'une masse finement granuleuse, mais qu'en certains points, quand on enlève les cellules à l'aide d'un pinceau, on peut faire apparaître un réseau fibrillaire , qui toutefois n'est pas aussi nettement marqué que dans les „glandulae conglobatae". D'autres histologistes , SCHENK notamment, décrivent le tissu fondamental comme un fin réseau de fibrilles, dans lequel se trouvent logés des leucocytes. En 1878, WljDER, alors candidat et actuellement professeur à l'Université de Zurich , considérait ^) le réseau en question comme exclusivement formé par des prolongements de cellules; tandis que MÔRICKE défend une opinion intermédiaire: non seulement les cellules fusiformes émettent de longs prolongements protoplasmiques ; mais en outre il existe un réseau de tissu conjonctif fibrillaire, dans lequel sont logées les cellules arrondies.

On ne peut admettre que le stroma consisterait en un simple tissu adénoïde, dans lequel se trouveraient des leucocytes. La structure des noyaux ne correspond nullement à celle des cor-

i) Beitrage zur normalen und pathologischen Histologie der menschlichen Uterusschleimhaut. Archiv fiir Gynaekologie. Bd. XIII.

puscules blancs du sang ; ces derniers sont plus petits , se colorent plus fortement et n'ont pas une forme aussi régulièrement sphérique. Lorsqu'il existe un infiltrat dans la muqueuse utérine, il est facile de distinguer immédiatement les leucocytes des noyaux du stroma. Lorsque l'on examine des coupes très fines, dans lesquelles les cellules sont isolées, soit mécaniquement par suite du mode de préparation, soit par suite d'hémorrhagies, on peut constater que diverses cellules présentent de longs prolongements protoplasmiques; c'est aussi ce que l'on observe sur des dissociations pratiquées à l'aide des aiguilles. Ces prolongements sont entremêlés sous la forme d'un réseau irrégulier et se rompent aisément en raison de leur longueur considérable; aussi est-il difficile de dire de quelles cellules ils dépendent. Il n'est pas facile de décider si, indépendamment du réseau formé par les prolongements des cellules, il en existe encore un autre constitué par du tissu conjonctif fibrillaire; mais cela ne me paraît pas probable, si je m'en rapporte à l'étude des dissociations.

Dans le tissu fondamental courent en tous sens de petits vaisseaux sanguins et des capillaires, soit normalement à la surface, soit horizontalement, soit obliquement, sans que leur direction ait quelque rapport avec celle des tubes glandulaires.

La muqueuse est revêtue d'un épithélium cylindrique, qui par sa forme et sa texture correspond absolument à celui des glandes.

Dans le stroma se trouvent les glandes dites utriculaires, qui sont des diverticules de l'épithélium de revêtement. Il est difficile de voir, sur des coupes, si ces glandes sont séparées du stroma par une membrane propre, attendu que la masse de protoplasme ou de tissu conjonctif qui les entoure immédiatement peut en imposer comme telle. Leydig ') et LÉOPOLD ^) prétendent qu'il en est réellement ainsi et que les glandes sont dépourvues de membrane basale. Henle et Frey admettent que cette membrane n'existe que dans le tiers supérieur des tubes glandulaires; tandis que d'autres auteurs admettent partout l'existence d'une membrane sans structure. MÔRICKE ^) a imaginé un procédé spécial pour mettre en évidence cette membrane propre; il n'a pas fait usage de coupes; mais il laisse macérer, pendant une demiheure, des préparations fraîches dans une solution de potasse à 30 ou 35°/o. De cette façon il est parvenu à isoler une fine membrane sans structure, sur laquelle se trouvaient encore fixées quelques cellules épithéliales.

Les glandes constituent des tubes qui, dans les parois antérieure et postérieure de l'utérus, courent perpendiculairement à

1) Ueber Flimmerbewegungen . in dem Utérus des Schweines. — Mueller's Archiv 1852.

2) Studien iiber die Uterusschleimhaut wahrend der Menstruation, Schwangerschaft und Wochenbett. Arch. f. Gynaecologie. Bd. XI.

3) Die Uterusschleimhaut in den verschiedenen Altersperioden und wahrend der Menstruation. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. VII.

la surface de la muqueuse. Vers le fond de l'organe et sur ses bords latéraux, elles sont dirigées plus parallèlement à la surface. Dans la majeure partie de la muqueuse les tubes glandulaires sont rectilignes et indivis et ce n'est que dans la couche la ' plus profonde qu'ils se divisent en plusieurs tubes qui se terminent en cul-de-sac. Lorsqu'en dehors de la période menstruelle les tubes glandulaires décrivent un trajet ondulé dans la couche superficielle de la muqueuse, on se trouve presque toujours en présence d'un état pathologique. Abel et LANDAU ') prétendent cependant le contraire. C'est à tort qu'ils s'en rapportent à Henle, car lorsque ce dernier dit que „quand la muqueuse est épaisse et les glandes longues, celles-ci présentent un trajet ondulé," cette affirmation ne peut s'appliquer à une muqueuse normale. C'est aussi à tort que Frey parle de „die vielfach geschlàngelten Uterindriisen". Enfin, la figure et la description, que dans ses „Essentials of Histology" SCHÀFER nous donne de l'utérus de la femme, bien que l'auteur ne le dise pas, se rapportent encore à coup sûr à une muqueuse pathologique.

Les glandes, tout comme la surface de la muqueuse, sont revêtues d'un épithélium cylindrique. Cet épithélium est très régulier. Dans les tubes glandulaires plus grêles les cellules sont naturellement plus cunéiformes, tandis qu'elles sont plus cubiques dans les tubes plus larges. Les cellules épithéliales possèdent un noyau, généralement ovalaire, mais qui parfois est réellement arrondi. Le noyau est situé vers le milieu de la hauteur de la cellule ; cependant il est un peu plus rapproché de la membrane basilaire que de la surface du corps cellulaire, dont le protoplasme est hyalin. Traités par les matières colorantes les noyaux montrent de nombreuses granulations de chromatine.

L'épithélium est garni de cils vibratiles, qui furent découverts en 1852, par Nylander, chez la truie. Lorsque son maître, Leydig, publia cette découverte, il émit l'hypothèse que chez la femme il existe aussi des cils vibratiles; cette hypothèse ne fut établie réellement que dix ans plus tard. Dans son Anatomie Henle dit que „les cellules épithéliales sont probablement garnies de cils vibratiles jusque dans les parties les plus profondes." MoRiCKE, en effet après de nombreuses recherches, est parvenu à les découvrir jusque dans les ramifications les plus profondes.

En 1882, MôRiCKE a prétendu qu'il existe toujours des glandes dans le corps de l'utérus chez le nouveau-né, contrairement à l'opinion de WljDER, qui soutient qu'il n'y a pas de règle absolue à ce sujet; que chez certains nouveau-nés il peut exister de nombreuses glandes utérines, tandis que chez certains enfants, même âgés de plusieurs mois, la muqueuse utérine peut encore en être complètement dépourvue. Lorsque chez le nouveau-né, les glan-

i) Beitrage zur pathologîschen Anatomie des Endometrium. Archiv fur Gynacologîe. Bd. XXXIV.

Hes existent, elles consistent en des tubes très courts, parfois imifiïs, l'on peut, sur une coupe, évaluer a 4 ou 6 sur

fnntp la largeur de l'organe. . ,

'°fucun observateur n'est parvenu jusqu'à - jou^ a decouvnr de cils vibratiles chez le nouveau-ne. D après WlJDER ils n apparaissent jamais avant la puberté; tandts que d autres auteurs adme tent plutôt qu'ils se développent lentement. Le stroma, chS l'enfant, est très riche en noyaux; ces derniers sont arrondis ou fusiformes et ne sont pas plus petits que ceux que 1 on trouve chez l'adulte.