HYPERTROPHIE DE LA MUQUEUSE

Endometritis chronica hyperplastica — endometritis fungosa — endometritis glandularis hypertrophica — endometritis glandularis hyperplastica — endometritis interstialis — endometritis villosa — endometritis granulosa — endométrite végétante — endométrites superficielles et profondes — endométrites épithéliales et parenchymateuses — endometritis chronica productiva — hyperplasia glandularum endometrii — hyperplasia endometrii — adenoma benignum endometrii, voilà toute une série de noms que l'on a créés pour désigner une seule et même affection ou des affections très proches parentes. Ils servent tous à qualifier cette affection, à laquelle nous donnerons dans la suite le nom général d'hypertrophie de la muqueuse. Ces nombreuses dénominations diverses qui se rapportent soit à une affection générale, soit à une affection de telle ou telle partie de la muqueuse, méritent d'autant plus notre attention que le processus général n'est connu que depuis peu de temps. Avant 1875, on ne connaissait en Allemagne aucune des dénominations précitées.

Ces dénominations ont-elles leur raison d'être , soit pour désigner l'affection dans son ensemble, soit pour en désigner des degrés déterminés? Doit-on accorder la préférence à l'une ou l'autre de ces dénominations, ou bien doit-on en créer une nouvelle qualifiant plus exactement l'affection que nous allons déci-ire? En deux ans j'ai eu l'occasion d'étudier plus de 60 muqueuses utérines obtenues par des curettages que l'on avait dû pratiquer en raison des symptômes bien connus: irrégularité des règles et douleurs. Je me suis donc trouvé dans la possibilité de comparer les préparations que j'ai obtenues aux descriptions de mes prédécesseurs. J'ai donc pu juger de la justesse des dénominations qui ont été proposées et j'ai pu me faire une opinion personnelle sur la texture de la muqueuse dans cette affection.

Nous examinerons tout d'abord les motifs qui ont déterminé nos prédécesseurs à créer les noms que nous avons cités plus haut , et sur quelle base anatomique ils se sont appuyés pour les créer. Ensuite, après avoir décrit et comparé minutieusement les préparations obtenues, nous examinerons si elles sont adéquates aux diverses dénominations proposées. Nous pourrons de la sorte décider s'il est possible de donner un nom justifié à une affection soigneusement décrite et si l'une des dénominations qui ont été proposées jusqu'ici correspond bien à la réalité des choses.

Je désire aussi décrire brièvement une affection très voisine de

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celle qui fait l'objet de notre étude: je veux parler de l'adénome malin de la muqueuse utérine (adenoma mahgnum endometrn), et ie m'efforcerai de trouver des critériums certains permettant de la distinguer de l'hypertrophie bénigne de cette muqueuse.

KlobM ne connaissait pas l'hypertrophie diffuse de la muqueuse: cependant il décrit une affection qui nous fait supposer qu'il n'en ignorait pas complètement l'existence. Ce n est pas a propos des néoplasmes de l'utérus, mais à propos des inflammations qu'il décrit, comme néoformations de tissu conjonctif, des proHférations peu considérables, aplaties, de la muqueuse , consistant essentiellement en tissu conjonctif, au sein duquel siègent de nombreuses glandes allongées, tandis qu'en ces points la muqueuse est très riche en capillaires sanguins. Klob a très souvent observé cette altération, notamment chez une femme morte d hemorrhagie utérine et chez laquelle on ne put trouver d'autre affection. Il décrit les proliférations en question comme étant la conséquence d'une inflammation chronique; mais il ne nous dit pas comment celà s'accorde avec l'atrophie lente et la destruction des tubes glandulaires que, dans le chapitre qu'il consacre aux inflammations, il cite comme conséquence de l'endometrite chronique.

Il est remarquable qu'à partir de cette époque toute 1 étude de l'Anatomie pathologique de la muqueuse utérine ait été faite par des gynécologistes. Ce sont en effet des gynécologistes qui ont fait les plus nombreuses recherches sur ce sujet, tandis que les anatomo-pathologistes se bornèrent à confirmer et à citer leurs résultats. Tandis que ni les observateurs qui s'occupent de pathologie interne ni ceux qui s'occupent de pathologie chirurgicale ne se livraient à l'étude histologique approfondie des organes malades qu'ils ont soignés en clinique , de nombreux articles sur la texture de la muqueuse utérine remplissaient toutes les revues de gynécologie. Il est très difficile de dire si cette circonstance, en même temps que le désir de publier que manifestent à un si haut degré nos voisins d'Allemagne, n'a pas nui à la valeur de ce qui a été écrit sur ce sujet.

Von Scanzoni connaît la curette imaginée par Récamier et il écrit à ce propos: „Die von RÉCAMIER empfohlene Curette zur Abrasion der sich in der Uterushohle entwickelnden Granulationen ist ein auf ganz irrige Theoriën basirtes Instrument, welches desshalb auch jeder practischen Brauchbarkeit entbehrt. Il s'exprime de la sorte après avoir décrit l'endométrite chronique , le catarrhe utérin. Mais il est certain que l'hypertrophie de la muqueuse, en tant qu'affection particulière, lui était totalement inconnue. Cependant déjà alors, on employait la curette avec

1) Pathologische Anatomie der wciblichen Geschlechtsorgane.

2) I.ehrbuch der Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane.

beaucoup de succès en France, et avant Olshausen la synaptomatologie et le traitement de cette afifection avaient fait l'objet de nombreux articles et surtout de dissertations; mais on n'avait pas entrepris de nombreuses recherches sur la structure anatomique. Ce fut le gynécologiste berlinois qui donna la grande impulsion dans cette direction.

Dans un article bien connu ') il rappelle tout d'abord que ses prédécesseurs ont parlé, soit dans des traités de gynécologie, soit dans des publications périodiques, de proliférations de la muqueuse utérine, d'épaississements polypeux, de granulations ou de fongosités, mais sans donner une description plus détaillée de ces formations. Ensuite il décrit, au point de vue clinique d'abord, puis au point de vue anatomo-pathologique , l'affection qu'il appelle endométrite chronique hyperplastique (chronische hyperplasirende Endometritis) et qui consiste en une forte hypertrophie de la muqueuse, à laquelle concourent tous les éléments constitutifs, avec dilatation modérée de la lumière des glandes, forte ectasie des vaisseaux et infiltration cellulaire importante du tissu conjonctif. Jusqu'au dessous de l'épithélium de revêtement on trouve des vaisseaux fortement dilatés, remplis de caillots et, autour des vaisseaux, de nombreux leucocytes, qui en ce point ont encore une forme bien sphérique, tandis qu'au voisinage des glandes ils deviennent plutôt fusiformes. La dilatation des glandes n'est jamais assez considérable pour qu'il en résulte la formation de kystes; Olshausen insiste sur ce fait parce qu'il le considère comme étant en contradiction avec ce que ViRCHOW a constaté dans les hypertrophies partielles de la muqueuse et qu'il a relaté dans son „Onkologie".

Après Olshausen, en même temps que l'on décrivit l'affection d'une façon plus minutieuse, on la subdivisa en diverses formes. Chaque fois que l'on fit subir un changement à cette subdivision, on réforma la nomenclature et l'on ajouta de nouveaux noms à ceux qui existaient déjà. La classification la plus complète, du moins celle qui comprend le plus grand nombre de subdivisions, fut établie par Karl Ruge, qui publia la partie anatomique du chapitre consacré à l'endométrite chronique dans l'ouvrage de SCHRODER, intitulé: „Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane". Aucun de ses successeurs n'apporta de modification importante à sa classification.

RuGE divise l'affection qu'il désigne sous le nom d'endométrite chronique en deux formes principales: l'endométrite glandulaire et l'endométrite interstitielle. La première, ainsi que son nom l'indique, repose entièrement sur la modification des glandes; il la subdivise elle-même en endométrite glandulaire-hypertrophique, dans laquelle les glandes se sont allongées, élargies, hypertro-

I) Olshausen. Ueber chronische hyperplasirende Endometritis des corpus uteri. Archiv fiir Gynaecologie. Bd. VII.

phiées, sans cependant que leur nombre se soit accru, et en Ldométrite glandulaire-hyperplastique , dans laquelle les tubes glandulaires non seulement se sont agrandis mais encore ont Augmenté en nombre. Dans l'endométrite interstitielle , 1 affection consiste essentiellement en une prolifération du stroma, tandis nue les glandes conservent leurs dimensions normales et restent en nombre normal. En ce qui concerne la prolifération du stroma il faut distinguer selon que seules les cellules se sont multipliées, ou bien qu'il s'est formé plus de tissu conjonctif fibriUaire. Entre ces formes on trouve toutes les transitions possibles. La formation de kystes par étranglements des tubes glandulaires donne lieu à la création d'un nom nouveau: l'endométrite kystique. Vient ensuite l'endométrite chronique hyperplastique ou fongueuse, qui peut elle-même être constituée très différemment. Dans cette affection, ou bien toutes les parties constitutives de la muqueuse peuvent concourir dans la même mesure à l'épaississement ; ou bien le stroma seul est affecté; ou bien les tubes glandulaires s'accroissent simplement ou en même temps ils augmentent en nombre. ScHRÔDER et RUGE décrivent encore, sous le nom d'endométrite dysménorrhéique , une affection qui, au point de vue clinique, est caractérisée par des douleurs pendant la menstruation ou aussi en dehors de l'époque menstruelle, et qui, au point de vue anatomique, est caractérisée par une prolifération du tissu interstitiel dûe, non pas à la multiplication des cellules du stroma, mais à une formation de travées fibrillaires entre les cellules restées presque intactes.

Il eut été impossible de créer une subdivision plus grande de cette affection et personne, après RUGE, ne l'a tenté. Quelque peu différente est la description des gynécologistes français, qui en général sont moins prolixes au sujet des particularités anatomiques. De Sinety ^) étudia également les lambeaux obtenus à l'aide de la curette , et divise les proliférations en : végétations glandulaires , formées par des tubes glandulaires sinueux et hypertrophiés; végétations embryonnaires, consistant en tissu embryonnaire avec peu de vaisseaux et quelques tubes glandulaires sinueux, et végétations vasculaires, presque exclusivement formées par des vaisseaux sanguins. DOLÉRIS ^) considère l'hypertrophie de la muqueuse et l'inflammation comme une seule et même affection , et il admet que prolifération et atrophie , sécrétion muco-purulente et hémorrhagie , sont des phénomènes qui se manifestent à des stades différents de l'endométrite. Il divise les proliférations en: endométrites épithéliales ou superficielles, et en endométrites parenchymateuses ou interstitielles ou profondes, ces formes correspondant respectivement aux deux formes fonda-

1) Manuel de Gynécologie.

2) De l'endométrite et de son traitement. Noxivelles archives d'obstétrique et de Gynécologie 1887 p. 94 et suivantes.

mentales de RUGE. Dans ses «Leçons sur l'Anatomie pathologique des Métrites, des Salpingites et des Cancers de l'utérus", ouvrage qui parut en 1889, CORNIL énumère brièvement les noms que j'ai cités et décrit divers cas d'hypertrophie de la muqueuse. Toutefois l'auteur ne donne aucune classification personnelle, pas plus qu'il ne donne son avis sur celles qui ont été proposées.

Voici comment j'étudie les fragments obtenus par l'opération.

Je plonge les plus grands lambeaux dans l'alcool absolu; durcis de la sorte, ils sont, quelques jours plus tard, coupés au microtome. Pour celà, je les place entre deux morceaux plus considérables de foie amyloide; lorsqu'on a quelque pratique du procédé, on peut de cette façon obtenir des coupes même des objets les plus petits, que l'on peut utiliser pour se faire une idée d'ensemble. Lorsque l'on veut étudier plus minutieusement la texture des cellules, il est nécessaire d'inclure les morceaux de muqueuse dans la celloidine. En général j'ai employé, comme matière colorante, le carmin boracique; quelquefois seulement l'hématoxyline.

Quelques-unes des muqueuses étudiées semblaient présenter une texture normale , non seulement quand des fragments avaient été enlevés pour les étudier, mais aussi lorsque l'on avait dû procéder au curettage par suite de fortes hémorrhagies. Ni les tubes glandulaires, ni le stroma ne montraient de modifications; on ne constatait pas non plus d'infiltrat qui pût faire croire à une inflammation.

Dans quelques autres cas on trouva des muqueuses qui, à l'oeil nu déjà, paraissaient épaissies, bien que leur examen microscopique montra que leur texture était absolument normale; elles étaient devenues beaucoup plus épaisses uniquement à la suite d'une forte hémorrhagie dans leur tissu fondamental , surtout dans les couches les plus superficielles. La répartition régulière du sang extravasé dans le tissu fondamental aussi bien que l'aspect macroscopique des lambeaux excluaient toute possibilité d'hémorrhagies produites mécaniquement par la curette. Il est très probable que , dans ces cas , la muqueuse avait été curettée peu de temps avant la menstruation.

Les autres cas observés concernent des muqueuses réellement

pathologiques.

Leur épaisseur est très variable, mais dépasse toujours 1 épaisseur normale; elle atteignait au minimum 1,2 mm. Déjà à l'oeil nu on peut, dans la plupart des cas , constater cette augmentation d'épaisseur. La surface de ces muqueuses est tantôt lisse, tantôt irrégulière , rarement pourvue de saillies nombreuses pouvant lui donner un aspect plus ou moins villeux. La consistance est parfois très molle ; dans d'autres cas elle est plus forte. La consistance molle est

souvent occasionnée par des hémorrhagies dans le tissu. Lorsqu'il en est ainsi, la couleur des lambeaux est modifiée et on le constate à l'oeil nu: ils sont rouges, tandis que la muqueuse normale est pâle.

Au point de vue microscopique voici ce que 1 on observe.

L'épithélium de revêtement est bien conservé dans une Joule de préparations; souvent cependant il n'existe plus, soit qu'il ait été mécaniquement détruit par la curette ou par les manipulations ultérieures, soit qu'il fût disparu avant le curettage. Cette dernière hypothèse est la plus probable lorsque l'on trouve des foyers hémorrhagiques importants dans les couches les plus superficielles et lorsque la surface libre de la muqueuse est couverte de sang. Quand l'épithélium existe, il peut présenter différents aspects. Dans la plupart des cas il offre la même texture que l'épithélium normal: il est formé par des cellules cylindriques, possédant un noyau ovalaire au milieu du corps cellulaire. Dans d'autres cas cependant il forme de nombreuses petites saillies papillaires. Les cellules épithéliales sont alors hautes et cylindriques, serrées les unes contre les autres et leurs noyaux sont plus rapprochés de la base des cellules. Dans ces cas je n'ai jamais trouvé de divisions nucléaires.

Le nombre des tubes glandulaires est difficile à déterminer sur les coupes. Les tubes glandulaires sont toujours allongés et dilatés, mais pas toujours cependant dans la même mesure. On les trouve allongés proportionnellement à l'épaississement de la muqueuse toute entière; droits et indivis dans les couches superficielles de la muqueuse, ils émettent des branches de division dichotomiques dans les couches profondes. Dans la plupart des cas les tubes sont dilatés. Sur d'autres préparations ils sont à la fois très sinueux et dilatés, ce que l'on peut bien observer lorsqu'ils sont coupés longitudinalement. En raison des sinuosités qu'ils décrivent et de leur dilatation, les tubes glandulaires occupent dans les préparations un espace beaucoup plus considérable , qui peut même augmenter au point que le tissu fondamental, s'il n'est pas lui-même hypertrophié, à l'air d'être tout à fait réduit. Lorsque les tubes glandulaires sont peu allongés, leur coupe oblique se montre arrondie sur la préparation; tandis que quand ils sont fort sinueux, leur coupe oblique présente une forme plus irrégulière. Dans certains cas on trouve dans la lumière des glandes de nombreuses excroissances proéminentes de la paroi, qui donnent à la coupe un aspect dentelé (fig. 3).

Nous parlerons ultérieurement de la texture de l'épithélium glandulaire.

Dans beaucoup de cas le stroma n'est pas hypertrophié. Lorsque l'hypertrophie des tubes glandulaires est considérable, l'aspect du stroma peut être complètement modifié, à cause de la tension mécanique à laquelle il est soumis. On ne trouve alors entre les tubes glandulaires que des cellules fusiformes allongées

dont on peut nettement observer les prolongements protoplasmiques. Dans d'autres cas, le stroma a considérablement proliféré, même lorsque les glandes n'ont subi que des modifications peu marquées. Quand le tissu fondamental est hypertrophié, sa texture peut varier beaucoup. Souvent elle est normale; ses noyaux sont, en effet, sphériques (fig. 7) et ce n'est qu'en peu de points qu'ils sont fusiformes; ils sont aussi nombreux que dans la muqueuse normale. Dans d'autres cas, les éléments fusiformes prédominent et les nombreuses figures de division prouvent suffisamment que le tissu prolifère; il en résulte que l'aspect est alors absolument semblable à celui d'un sarcome à cellules fusiformes (fig. 8). Dans l'un et l'autre cas, cet aspect est dû à l'existence de tissu conjonctif jeune en voie de prolifération. Le stroma cependant reste toujours riche en noyaux et jamais on n'y trouve de travées de tissu conjonctif jeune, même dans les atrophies considérables, comme nous en signalerons dans l'atrophie de la muqueuse qui accompagne les myomes de l'utérus.

Très fréquemment on trouve dans le tissu fondamental des foyers hémorrhagiques, et quoique ces derniers soient surtout fréquents au voisinage de l'épithélium de revêtement, on en rencontre aussi jusque dans les couches les plus profondes de la muqueuse. Ou trouve rarement du sang dans les tubes glandulaires. A la suite de fortes hémorrhagies le tissu fondamental peut être distendu au point de former un réseau à larges mailles, dans lequel les noyaux sont très écartés les uns des autres.

La limite entre la muqueuse et la paroi musculaire ne peut, par la nature même des choses, s'étudier sur ce genre de préparations.

Il est impossible de décider dans quels cas c'est l'hypertrophie des tubes glandulaires et dans quels cas c'est l'hypertrophie du stroma qui constitue l'affection principale, ou bien si les glandes et le stroma sont également affectés. Comme nous le verrons plus loin, on trouve toutes les transitions entre ces affections que l'on serait tenté de considérer comme les plus typiques.

Les figures i, 2 et 3 représentent des coupes de muqueuses utérines atteintes d'hypertrophie. Ce ne sont pas des figures schématiques ; elles ont été dessinées au grossissement : Zeiss, obj. A, oc. 2, d'après des préparations faites à l'aide de lambeaux provenant de curettages. La muqueuse, qui nous a fourni la fig. I, était fortement épaissie; elle atteignait à la coupe plus de 2 mm. d'épaisseur; cependant la prolifération des tubes glandulaires est très peu considérable. Ils ne se sont accrûs qu'en longueur et en largeur; en certains points ils étaient plus dilatés qu'on ne peut le voir sur cette préparation ; mais nulle part leur trajet n'était sinueux. Le stroma, par contre, est fortement hypertrophié; mais il présente partout la même texture que le stroma normal. Dans le second cas (fig. 2) les tubes glandulaires sont fortement sinueux et élargis, ce qui fait que le stroma est

très réduit. On ne peut décider si les tubes glandulaires sont devenus plus nombreux. La fig. 3 "0"^ montre encore un tout autre aspect: ici le nombre des sections de tubes glandulaires est très élevé et le stroma qui les entoure a peu augmente. Les coupes des glandes ont une forme particulière détermmée par de nombreuses petites proliférations, que la fig. 10 montre a un plus fort grossissement. Nous parlerons ultérieurement de leur signification.

Quelles conclusions peut-on déduire de l'étude de ces préparations? .

D'abord : l'affection n'est pas une inflammation. Quoique cependant une inflammation puisse avoir eu une influence sur sa genèse, quoiqu'elle puisse avoir été la conséquence directe d'une inflammation chronique , on ne peut la ranger parmi les inflammations ; on doit la considérer comme une néoformation. L'inflammation chronique des muqueuses, j e l'admets, n'est caractérisée par aucun des quatre symptômes cardinaux: tumeur, rougeur, chaleur et douleur ; pourtant elle est nettement caractérisée tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique. Au point de vue chnique, on trouve: hypersécrétion qui se transforme en une sécrétion mucopurulente et purulente; plus tard, surviennent des troubles fonctionnels, qui diff"èrent selon l'endroit et selon l'activité de l'organe. Au point de vue anatomique: infiltrats dans le tissu; plus tard, atrophie avec dégénérescence et destruction des organes glandulaires, ou bien transformation kystique de portions étranglées des tubes glandulaires avec formation de tissu conjonctif. S'il se produit un épaississement, une hypertrophie, elle est alors uniquement de nature conjonctive ou s'accomplit dans les tissus sous-jacents à la muqueuse. C'est à cet état de la muqueuse que correspond cliniquement la véritable endométrite chronique, le catarrhe utérin, qui était déjà connu des anciens gynécologistes et qui, sous sa forme typique, peut se développer après une infection gonorrhéique. Cette forme a été peu étudiée au point de vue anatomique; mais on en connaît très bien l'état consécutif, la muqueuse atrophique avec quelques glandes kystiques.

L'aff"ection dont nous nous occupons est un processus tout différent. Nous n'y constatons que peu d'hypersécrétion et quand elle existe, elle est de nature muqueuse et jamais purulente; mais ses symptômes constants sont: hémorrhagies et douleurs, les premières se présentant dans presque tous les cas, les secondes, dans un grand nombre de cas. Au point de vue anatomique, nous ne trouvons aucune trace d'inflammation chronique, pas d 'infiltrat, pas de rétraction du tissu conjonctif; c'est une prolifération pathologique de tissu, un néoplasme.

Le nom d' endométrite ne peut donc en aucun cas lui ctrè appliqué- Le fait que ce nom est donné à la fois à deux affections différentes et que dans tous les Traités et Manuels de gynécologie

ces afifections différentes sont décrites dans le même chapitre, tout au plus dans des paragraphes différents d'un même chapitre, ce fait a contribué beaucoup à établir la confusion entre ces deux afifections. Karl SchrôDER dit même qu'il s'est convaincu de plus en plus que ce ne sont pas les flueurs blanches, mais les hémorrhagies et la douleur qui constituent les symptômes de l'endométrite chronique, sans qu'il admette cependant la possibilité que ces deux symptômes puissent se manifester dans deux affections différentes. Il est désirable au point de vue thérapeutique qu'on distingue strictement l'endométrite de l'hypertrophie de la muqueuse et que les mots „endométrite" et „curettage" ne soient plus, comme celà a été le cas jusqu'aujourd'hui, indissolublement liés dans l'esprit de beaucoup de médecins.

En tous cas donc, il faut rejeter la dénomination d'endométrite. Divers auteurs y ont ajouté des qualificatifs: glandulaire, hypertrophique etc. On en a rendu ainsi la signification plus claire ; mais il vaut mieux l'abandonner complètement et ne l'employer que dans les cas de véritable inflammation , de catarrhe utérin.

Bien qu'il ressorte de la description qu'il existe une différence importante d'aspect, aussi bien du tissu fondamental que des tubes glandulaires, dans les cas que nous avons considérés, je ne crois pas qu'il faille admettre la classification établie par RUGE. Le défaut de cette classification réside dans ce fait que l'auteur considère comme affections différentes , des degrés différents de la même affection , entre lesquels d'ailleurs existent encore toutes les formes de transition possibles. Elle est trop schématisée, ce qui est dangereux lorsque l'on attribue à des différences déterminées dans la structure anatomique, des différences également déterminées dans les symptômes, comme le font RuGE etSCHRODER à propos de leur endométrite dysménorrhéique. Il se présente réellement des cas où les tubes glandulaires n'ont subi presque aucune modification, tandis que le stroma s'est fortement hypertrophié et montre tous les signes d'une forte prolifération; mais toujours cependant les glandes sont aussi modifiées et entre ces cas et ceux dans lesquels les tubes glandulaires seuls sont hypertrophiés, on trouve toutes les formes de transition possibles. Lors même que l'on voit sur certaines préparations quelques tubes glandulaires fortement onduleux, tandis que sur d'autres on constate de nombreuses sections de tubes glandulaires, il est impossible de décider dans la plupart des cas, si seules les dimensions de ces tubes ont augmenté (endométrite glandulaire hypertrophyque de Ruge), ou si en même temps leur nombre s'est accrû (endométrite glandulaire hyperplastique).

Mais s'il ne convient pas d'établir une subdivision en différentes formes déterminées, en se fondant sur la texture des éléments en particulier, il n'est pas plus justifié d'établir une distinction entre les formes fongueuse hyperplastique, villeuse ou

polypeuse (cette dernière , lorsqu'il n'existe pas de vrais polypes). Ces formes, en effet, ne se distinguent que par des différences graduelles dans l'aspect de la surface de la muqueuse. Quelque soit donc le nom que l'on choisira pour qualifier l'affection, il doit embrasser cette affection dans son ensemble. Il convient toutefois d'indiquer dans la description qu'en différents cas la surface peut être plus ou moins régulière et que les glandes ou le stroma peuvent intervenir pour une part plus ou moins importante dans les phénomènes d'hypertrophie.

Mais si l'on ne peut choisir aucune des dénominations commençant par le mot endométrite, l'expression: hyperplasie des glandes de la muqueuse utérine, que Abel et LANDAU ) ont employée pour désigner l'affection décrite, est encore trop hmitée et n'embrasse pas suffisamment le tout. En effet, ce ne sont pas seulement les glandes , mais tous les éléments constitutifs de la muqueuse qui concourent à la prolifération. Si l'on veut rappeler cette circonstance, alors la dénomination: ^Hyperplasia mucosae uteri'', ou ^Hypertrophia mucosae îiteri", employée par ZiEGLER dans son Traité d'Anatomie pathologique, qualifie cette modification pathologique de la façon la plus simple et la plus nette Toutefois elle n'est exacte que lorsque, sous cette dénomination, on comprend toutes les hypertrophies connues de la muqueuse utérine et que l'on n'admet pas, comme le fait ZiEGLER, une endométrite hyperplastique ou fongueuse.

Abel et Landau considèrent l'hyperplasie des glandes de la muqueuse utérine et l'adénome bénin de l'utérus comme deux noms désignant la même affection; tandis que ce n'est pas le cas pour d'autres auteurs. Dans les: „Tafeln fur den Gynacologischen Unterricht" de WlJDER on trouve deux figures, dont l'une sous le titre d'endométrite glandulaire hypertrophique et l'autre, sous celui d'adénome bénin. Même en y regardant de très près, on ne parvient pas à établir entre ces deux figures une distinction de nature à justifier l'emploi de deux expressions diff"érentes. Il ne sufiat, en effet, pas pour cela que sur la première figure, qui est déjà très schématisée, on ne trouve dans le stroma que des noyaux sphériques, tandis que dans la seconde on en trouve de sphériques et de fusiformes, en même temps que dans l'adénome les glandes sont coupées plus transversalement que dans l'autre préparation, où elles sont coupées plus parallèlement à leur longueur. Le texte qui accompagne ces figures ne fournit à ce sujet aucun renseignement au lecteur. L'auteur, en effet, après avoir indiqué les critériums qui permettent 'de distinguer l'adénome bénin de l'adénome malin, et après avoir fait observer qu'il est impossible de tracer la hmite

I) Beitrage zur pathologischen Anatomie des Endometrium. Archiv fiir Gynaecologie. Bd. XXXIV.

entre l'hypertrophie glandulaire et l'adénome bénin, déclare que sa figure se rapporte à l'adénome bénin. Si l'on veut employer cette dernière expression, on doit la réserver pour désigner ces proliférations de la muqueuse, que nous avons décrites précédemment et qui ne comportent que l'hypertrophie des éléments glandulaires. Il vaut mieux abandonner complètement cette dénomination parce qu'elle ne peut désigner qu'une petite partie de l'hypertrophie et que le mot adénome comporte réellement en soi déjà quelque chose de malin.

La planche suivante de WljDER donne une figure de Vadénome malin. Les trois critériums qui distinguent cette forme de l'adénome bénin sont, d'après cet auteur:

1°) La prolifération atypique des glandes, les tubes glandulaires étant irrégulièrement entremêlés;

2°) Le stroma entre les tubes glandulaires disparaît complètement ou presque entièrement;

3°) Les tubes glandulaires pénètrent dans la couche musculaire de l'utérus.

La figure qui représente cet adénome est tout à fait incompréhensible; on voit de la paroi des tubes glandulaires partir des cordons épithéliaux, qui se dirigent tout à fait isolément jusqu'au miheu des glandes, ce qui est en contradiction complète avec l'image que nous offre une préparation faite avec quelque soin , même quand la prolifération des tubes glandulaires est aussi atypique. Ces derniers ne sont pas rapprochés les uns des autres et le tissu interglandulaire consiste en des travées de tissu conjonctif, dans lesquelles pas un seul noyau n'est figuré.

J'ai eu moi-même l'occasion d'étudier quelques cas qui probablement appartenaient à l'adénome malin.

Le premier cas concernait une femme de 39 ans qui, à la suite de métrorrhagies fortes et nombreuses, qui l'avaient mise en peu de temps dans un état d'anémie extrême, vint se faire soigner à la clinique. Etant donné que l'utérus s'était régulièrement hypertrophié et durci et que la sonde pouvait pénétrer dans la cavité utérine à une profondeur de 11 cm., on diagnostiqua un fibromyome et on procéda à l'amputation supravaginale de l'utérus. Après l'opération on constata que l'utérus dans son ensemble avait le volume du poing, que la paroi utérine avait une épaisseur de 2^/2 cm., et que, dans la cavité utérine, se trouvait une tumeur molle, aplatie et du volume d'une noix, rattachée par un pédicule au fond de la matrice. La face interne de l'utérus était recouverte d'une masse molle à surface très-irrégulière.

Sur une préparation microscopique on voit que la muqueuse possède une épaisseur de 8 à 9 mm. et que sa surface est très irrégulière. Pas une des préparations ne montre la présence de l'épithélium de revêtement. Toute la muqueuse contient de nombreuses sections de tubes glandulaires (fig. 5), dont la lumière est très variable. Ils sont plus ou moins dilatés et courent

en tous sens, ainsi qu'on peut le voir sur les tubes glandulaires coupés longitudinalement. A la coupe , certains d'entre eux sont circulaires, tandis que d'autres ont une forme irréguhère. Dans tous les tubes glandulaires l'épithélium possède sa structure normale ; c'est un épithélium cylindrique simple avec des noyaux ovalaires et sans figures de division nucléaire. En certains pomts de la préparation on trouve de grandes quantités de tissu dégénéré, dont on ne peut plus reconnaître la structure. Entre les différents tubes glandulaires il existe beaucoup de stroma, pourvu en partie de cellules rondes et en partie, de cellules fusiformes qui, en certains points, donnent au tissu un aspect semblable à celui d'un sarcome à cellules fusiformes, mais contenant toutefois peu de figures de divisions nucléaires. Sur la coupe on ne voit que peu de vaisseaux sanguins en comparaison avec le nombre de vaisseaux que l'on constate dans beaucoup de cas d'hypertrophie de la muqueuse. Les relations qui existent entre la muqueuse et la couche musculaire sont très remarquables. La couche de tissu musculaire sous-jacente à la muqueuse a une épaisseur d'environ 4 mm., et jusqu'à cette profondeur pénètrent de nombreux prolongements de la muqueuse, qui sont formés par plusieurs tubes glandulaires et beaucoup de stroma. Si à cette profondeur on pratique une coupe parallèle à la surface, elle nous montre plus nettement encore les prolongements de la muqueuse dans la paroi musculaire, prolongements qui sont là tellement grands que l'on croirait qu'ils doivent s'avancer beaucoup plus profondément encore dans la paroi utérine. Le polype a tout à fait la même texture que la muqueuse, avec cette différence pourtant qu'il possède des glandes plus dilatées et formant des cavités réellement étendues.

Le second cas concernait une femme âgée d'environ 40 ans. On pratiqua le curettage en avril 1888 à cause d'hémorrhagies irrégulières ; elle revint en septembre , et en dépit d'une cure sérieuse à Kreuznach, elle s'était fortement affaiblie et son poids avait diminué de 31 kilos. En septembre on procéda à un curettage d'essai; mais l'examen des lambeaux enlevés ne permit pas de poser un diagnostic et il était douteux si l'on devait considérer comme de nature maligne l'altération qu'avait subie la muqueuse utérine. Cependant quelques jours plus tard on enleva l'utérus par amputation supravaginale. La guérison fut rapide et un an après l'opération la femme était bien portante et avait repris son embonpoint.

L'utérus n'est pas agrandi; sa paroi a une épaisseur de 14mm. Sa surface interne ne montre rien de particulier à l'examen à l'oeil nu. (Que l'on n'oublie pas que l'opération eut lieu quelques jours seulement après le curettage).

Sur une coupe microscopique la muqueuse ne semble même pas avoir une épaisseur de i mm. Les tubes glandulaires sont

relativement peu nombreux; mais ils sont manifestement sinueux en beaucoup d'endroits. En raison de leur petit nombre, on ne peut rien conclure concernant le sens de leur direction. Le stroma est très riche en noyaux et renferme beaucoup de cellules fusiformes. On distingue très difficilement la limite entre le stroma et la couche musculaire; en différents points le tissu fondamental pénètre un peu plus profondément dans la couche musculaire, de telle sorte que quelques-unes des glandes, les plus profondément situées, confinent immédiatement aux faisceaux musculaires. Sur la préparation que j'observe, je trouve en deux endroits des tubes glandulaires qui pénètrent à une profondeur de i^j^ mm. dans la paroi musculaire. Les tubes glandulaires sont logés immédiatement dans le tissu musculaire et ils n'y sont pas accompagnés par du stroma. On ne trouve pas de foyers hémorrhagiques dans la préparation.

Le cas suivant est de nature un peu différente, mais il se rattache pourtant aux cas précédents.

Par un curettage d'essai, on enleva de l'utérus, chez une femme de 58 ans, une masse friable et purulente, ce qui fit poser le diagnostic d'un carcinome du corps de l'utérus. On extirpa ensuite l'organe par le vagin: l'utérus parut peu agrandi. La paroi musculaire ne constituait plus qu'un sac mince, dont l'épaisseur en certains endroits ne dépassait pas 2 mm., tandis que le contenu consistait en une masse brune et granuleuse. Nulle part on ne trouva de tumeur plus circonscrite. Les deux trompes étaient dilatées et remplies d'une masse blanche et friable.

Dans la préparation microscopique , l'épaisseur de la paroi musculaire n'est que de l'/j à 2 mm. On trouve une masse de tumeur confinant immédiatement à cette paroi et consistant entièrement en glandes fortement hypertrophiées. En quelques points on voit la transformation en carcinome, en ce sens que la texture des tubes glandulaires a disparu et que les cellules épithéliales sont réunies par groupes dans le stroma environnant.

Le tissu fondamental n'existe qu'en quelques points. Dans la portion encore saine de la paroi musculaire, on voit, à une grande distance de la tumeur, quelques tubes glandulaires isolés qui ont tout à fait la texture normale des glandes et qui confinent immédiatement à la couche musculaire sans être entourés de stroma.

Tandis que le dernier cas que nous venons d'examiner doit sans aucun doute être rangé parmi les adéno-carcinomes, les deux premiers appartiennent, à mon avis, à l'adénome malin. Tous présentent manifestement le troisième critérium indiqué par WlJDER, à savoir la pénétration profonde des tubes glandulaires dans la paroi musculaire. Tandis que ce phénomène, comme nous le verrons plus tard , n'est que peu accusé dans les cas de très forte hypertrophie qui accompagne les myomes, dans tous les cas dont nous

venons de nous occuper quelques tubes glandulaires pénétraient sans aucun doute dans le tissu musculaire. Il est remarquable toutefois que, dans le premier cas examiné, la muqueuse entière, glandes et stroma, pénétrait dans la paroi musculaire, tandis que dans les deux derniers cas on ne trouvait que les tubes glandulaires isolés, entourés de faisceaux musculaires. Je ne me souviens pas avoir vu signalée ailleurs la mention de cette différence ; il est donc très désirable que l'on entreprenne des recherches plus approfondies concernant la manière d'être de ces deux modes de prolifération.

WiJDER indique comme premier caractère que la prolifération des tubes glandulaires doit être atypique. S'il faut entendre par là que les tubes glandulaires doivent se diriger en tous sens, sans que l'on trouve une direction déterminée, alors notre première préparation nous en donne une figure typique, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'examen de notre fig. 5. Pour ce qui concerne la diminution du tissu fondamental , elle n'existait que dans une faible mesure dans le troisième cas que nous avons décrit; dans les deux autres cas, elle ne pouvait s'observer.

La prolifération considérable des glandes dans la couche musculaire peut donc vraisemblablement être considérée comme le meilleur critérium de la malignité de l'affection. Si l'on doit déterminer la nature de la tumeur par l'examen de lambeaux enlevés par curettage, et s'il n'existe pas de carcinome évident, il ne nous reste plus comme signe caractéristique que la prolifération atypique et, dans la plupart des cas, il sera difficile, en se basant sur ces données, de poser avec certitude un diagnostic aussi important.

L'étiologie de l'hypertrophie de la muqueuse utérine est encore en grande partie inconnue. On indiquera plus loin qu'elle apparaît comme une complication dans les cas de tumeurs de l'utérus , notamment dans les fibromyomes et les carcinomes. Comme cause la plus fréquente de cette hypertrophie , on cite en outre l'inflammation chronique ou la stase chronique ; mais l'influence de ces deux processus n'est pas démontrée. La subdivision de Bren- NECKE ^) en une forme ovarienne et une forme utérine , quelque logiquement établie qu'elle soit en apparence , n'a pas eu beaucoup de succès. Brennecke nous dit qu'à la suite de l'absence d'une menstruation dûe à l'une ou l'autre cause ayant son origine dans l'ovaire, la muqueuse s'épaissirait et qu'à la menstruation suivante elle aurait acquis une épaisseur double; ce raisonnement n'a rien d'illogique, niais il n'est nullement démontré. A la lecture de l'historique des maladies que nous fait l'auteur, on a

i) Zur Aetiologie der „Endometntis fungosa" speciell der „chroniseli hyperplasirenden Eudomctritis Olhshausen's. Archiv fiir Gyn. Bd. XX.

l'impression que l'absence de la menstruation avant l'apparition des hémorrhagies atypiques n'est que la conséquence d'une grossesse, qui s'est trouvée interrompue par un avortement. C'est en vain que Brennecke tâche de démontrer qui ni la texture des lambeaux enlevés par le curettage ni le cours ultérieur de la maladie ne sont en contradiction avec ce que nous venons de dire.

Les autres causes d'hypertrophie de la muqueuse que l'on a signalées sont trop peu motivées pour que nous en parlions.