V. Malade de la clientèle privée du Prof. Treub, opérée le

9 décembre 1888.

L'utérus renferme quelques tumeurs du volume d'une tête d'enfant et d'autres tumeurs nombreuses, plus petites, les unes interstitielles, les autres sous-séreuses. La cavité utérine est fortement agrandie et dans cette cavité proémine fortement un myome de la grosseur d'une noix. Sur cette dernière tumeur et vis à vis d'elle on enlève un morceau de l'utérus pour l'examiner.

La muqueuse vis à vis de la tumeur a une épaisseur inégale, qui n'atteint même pas un millimètre là où elle est le plus considérable.

Dans les points les plus épaissis on ne trouve que très peu de tubes glandulaires, pour ainsi dire pas sinueux; le restant de la muqueuse consiste en une couche de stroma dépourvue de glandes, qui est nettement séparée de la paroi musculaire. Le stroma est formé de cellules fortement étirées et entassées les unes contre les autres, disposées parallèlement à la surface; on trouve partout des foyers hémorrhagiques sous l'épithélium de revêtement.

Sur la tumeur proéminente on ne voit, sur la préparation, qu'en deux endroits des restes de glandes, alors que dans tout le restant de l'étendue il n'existe qu'un vestige d'une fine couche de stroma. Pas d'hémorrhagie.

VL Malade de la clientèle privée du Prof. Treub, opérée le

10 janvier 1889.

La patiente avait subi 9 mois auparavant l'ablation des ovaires ; lorsque la tumeur fut devenue beaucoup plus petite et que se produisirent de nouveau des complications, on procéda à l'amputation supravaginale.

La cavité utérine est énorme et s'est agrandie tant en longueur qu'en largeur. De nombreux petits myomes proéminent dans la cavité utérine et l'on constate, en outre, l'existence de nombreuses tumeurs, les unes de petite taille, les autres plus volumineuses. On enlève deux fragments de la muqueuse pour les étudier: l'un, sur une tumeur proéminente; l'autre autant que possible vis à vis de cette dernière.

Sur la paroi opposée à la tumeur, la muqueuse atteint une épaisseur de l'/a mm- ; elle est nettement délimitée de la couche musculaire. L'épithélium de revêtement est normal et cylindrique ; les tubes glandulaires sont très nombreux, dilatés, sinueux et de forme irrégulière à la coupe. Le stroma a la texture normale et contient de nombreux capillaires et de petits foyers hémorrhagiques au dessous de l'épithélium de revêtement.

Sur l'autre préparation la muqueuse a une épaisseur de '/j mm. Les glandes y .sont un peu moins nombreuses; l'aspect correspond d'ailleurs assez bien, pour le reste, à celui de la préparation

nrécédente. La couche superficielle de la muqueuse consiste en un stroma fortement condensé, tandis que l'on trouve de larges vaisseaux sanguins sous l'épithélium. Dans le tissu fondamental même, on ne rencontre que très peu de foyers hémorrhagiques.

VIL Clinique gynécologique. N° 70. Année 1888—89; opérée

le 28 janvier 1889. * r

La tumeur dans son ensemble a la grosseur d une tete d enfant , elle présente de nombreux myomes de toutes tailles. Dans la cavité utérine se trouve un polype, de forme allongée, rattaché au fond de la matrice par un large pédicule, dont la moitié inférieure forme une masse nécrotique aplatie. En outre , de nombreuses tumeurs, dont le volume varie entre celui d'un pois et celui d'une noix, proéminent dans la cavité utérine. Les annexes sont normales. Le morceau de muqueuse que l'on détache pour l'examiner, quoique enlevé aussi loin que possible d'une tumeur, n'est séparé d'un petit myome interstitiel que par une mince couche musculaire.

La muqueuse n'est épaisse que de quelques assises de cellules; ces cellules, de forme allongée, sont disposées parallèlement à la surface. On trouve dans la muqueuse quelques restes de tubes glandulaires comprimés et quelques petits foyers hémorrhagiques.

Vin. Clinique gynécologique. N° 14. Année 1888 — 89; opérée le 8 mars 1889.

L'utérus renferme de nombreux fibro-myomes; l'un, de la grosseur d'une noix, proémine sous la surface de section de l'amputation supravaginale ; d'autres, plus petits, proéminent dans la cavité utérine; il en existe aussi quelques-uns de la grosseur d'une bille à jouer, qui proéminent sur la surface de section, on en trouve aussi de semblables sous le péritoine. L'ovaire gauche est hypertrophié. On enlève deux morceaux de la muqueuse là où il n'existe pas de myome et un troisième sur une tumeur proéminente.

Sur la première préparation, la muqueuse atteint une épaisseur de 3 mm. L'épithélium de revêtement est haut et cylindrique et présente de nombreuses excroissances papillaires. La limite entre la paroi musculaire et la muqueuse n'est pas nette. Bien que la muqueuse n'envoie pas de prolongements dans la couche musculaire, on trouve cependant dans cette dernière des tubes glandulaires situés plus profondément que dans d'autres préparations. On constate la présence de nombreux tubes glandulaires fortement sinueux, qui sont tapissés par un épithélium normal. Le stroma a la texture normale; en certains points il est fortement distendu par un foyer hémorrhagique. Ce n'est pas sous l'épithélium que l'on rencontre ici la plupart des hémoiThagies.

La deuxième préparation présente à peu près le même aspect ; toutefois l'épaisseur de la muqueuse y est plus irrégulière et de plus nombreuses hémorrhagies existent sous l'épithélium.

Sur la tumeur on trouve une seule assise de cellules épithéliales cylindriques , qui confine immédiatement à la paroi musculaire; on ne rencontre aucune trace de tubes glandulaires. De nombreux et larges vaisseaux sanguins , fortement gorgés de sang , s'étendent jusqu'aux confins mêmes de la face superficielle ; cependant on n'y voit pas de foyer hémorrhagique libre.

IX. Malade de la clientèle privée du Prof. Treub, opérée le 9 mars 1889.

La longueur de là cavité utérine est à peu près normale; la paroi musculaire n'est pas épaissie. Dans le paroi se trouvent: une tumeur du volume d'une tête d'enfant; deux, de la grosseur du poing et de nombreuses tumeurs plus petites. Aucune d'entre elles ne proémine dans la cavité utérine. Les annexes sont normales. Un morceau de la muqueuse , excisé avec la couche musculaire sous-jacente, semble contenir aussi un fragment de inyome.

L'épaisseur de la muqueuse varie entre '/a et i mm. L'épithélium de revêtement est normal, cylindrique. En des points plus minces la muqueuse parait être plus ramassée. Les glandes sont peu nombreuses; celles qui existent sont quelque peu sinueuses. Leur épithélium est normal et il en est de même du tissu fondamental. Pas de foyers hémorrhagiques.

X. Clinique gynécologique. N'' 107. Année 1888—89. Opération du 14 mars 1889.

Les dimensions de la cavité utérine sont normales. On trouve, largement implantée sur la paroi postérieure, une tumeur composée de deux parties, chacune de la grosseur d'un pomg.

L'aspect macroscopique de la muqueuse est normal. Les annexes sont saines. ■ ■> n-

L'épaisseur de la muqueuse est d'un milHmètre. Lepithelium, les glandes et le tissu fondamental sont absolument norniaux; les glandes ont un trajet très-peu ondulé. Pas de foyers hémorrhagiques.

XL Malade de la clientèle , privée du Prof. Treub, opérée le 28 septembre 1889.

Dans la paroi postérieure de l'utérus se trouve un fibro-myome interstitiel, dur et du volume d'une tête d'enfant; il est sépare de la cavité utérine par une mince couche musculaire. La cavité utérine est fortement agrandie. La muqueuse qui revêt la tumeur est réduite à une couche très mince, tandis que celle qui revêt la paroi en regard de la tumeur, présente, à l'oeil nu, un aspect normal.

La muqueuse vis à vis de la tumeur n'atteint même pas i mm. d'épaisseur, son épithélium de revêtement a disparu sur la préparation. Le nombre des tubes glandulaires n'a pas augmente ; ils sont peu sinueux et le stroma est absolument normal.

Sur une autre préparation , provenant aussi d'une partie de la paroi opposée à la tumeur, la muqueuse est plus épaisse; mais cependant les tubes glandulaires ont un trajet absolument rectiligne; pour le reste, l'aspect est le même que celui de la préparation précédente.

Sur la tumeur la muqueuse n'atteint même pas une épaisseur de mm. Peut être certains orifices que l'on trouve dans le tissu fondamental indiquent-ils l'endroit où ont existé des glandes. Le stroma est riche en noyaux et ne contient presque exclusivement que des noyaux sphériques; les noyaux fusiformes n'y sont que peu représentés. Dans le stroma il n'existe que peu de vaisseaux; pas de foyers hémorrhagiques.

XII. Malade de la clientèle privée du Prof. Treub, opérée le 31 octobre 1889.

La cavité utérine est peu agrandie; l'utérus présente deux tumeurs sous-séreuses, du volume d'une tête d'enfant; on y trouve, en outre , de nombreuses tumeurs plus petites , les unes intersti tielles, les autres sous-séreuses. La muqueuse est tuméfiée. Les annexes sont normales. Deux fragments de la muqueuse sont enlevés et soumis à l'examen.

Dans le premier fragment, l'épaisseur est de 5 à 6 mm. L'épithélium de revêtement présente de nombreuses petites saillies papillaires, sur lesquelles l'épithélium est très haut et cylindrique. Il y a de nombreux tubes glandulaires ondulés, dont quelquesuns possèdent dans leur paroi des excroissances papillaires , semblables à celles qui ont été décrites dans le cas IV. Le stroma a la texture normale et renferme peu de noyaux fusiformes. En un point on trouve un foyer hémorrhagique , qui occupe toute l'épaisseur de la muqueuse. La limite entre cette dernière et la couche musculaire est irrégulière. On trouve quelques glandes logées plus profondément dans la paroi musculaire.

Dans le second fragment, l'épaisseur de la muqueuse atteint 4 mm. Les tubes glandulaires sont un peu moins sinueux; pour le reste , l'aspect est le même que dans le fragment précédent. Dans quelques tubes glandulaires on voit des foyers hémorrhagiques.

XIII. Clinique gynécologique. N° 42. Année 1889 — 1890; opération du 12 novembre 1889.

Dans la paroi postérieure de l'utérus, et plutôt dans la paroi postérieure du col que dans celle du corps de l'organe, se trouve implanté un fibro-myome interstitiel, dur, du volume d'une pomme, qui a agrandi la cavité utérine.

La couche de la paroi musculaire qui sépare la tumeur de la cavité utérine est épaisse et la paroi utérine opposée à la tumeur est hypertrophiée. La muqueuse qui revêt la tumeur est mince et brillante; celle qui lui est opposée est molle et irrégulière. Les annexes sont normales. Deux fragments enlevés vis-à-vis de

la tumeur et un fragment pris sur la tumeur même sont soumis à l'examen.

Dans la première préparation , l'épaisseur de la muqueuse est de 8 mm. L'épithélium de revêtement est normal , cylindrique ; la limite entre la muqueuse et la couche musculaire est nette. Le nombre des tubes glandulaires n'a pas augmenté en apparence; mais ils sont fortement sinueux et dilatés. Le stroma est riche en noyaux et contient de nombreuses cellules fusiformes. Il n'existe dans le stroma et sous l'épithélium de revêtement que peu de foyers hémorrhagiques. On trouve du sang dans quelques tubes glandulaires.

Dans la deuxième préparation l'épaisseur de la muqueuse est irrégulière et atteint jusqu'à 5 mm. Dans les parties les plus épaisses, les tubes glandulaires, à la coupe, ont des formes irrégulières, et quelques-uns sont transformés en kystes, revêtus d'un épithélium aplati. Le stroma est normal; il y a peu de foyers hémorrhagiques et on ne trouve du sang que dans quelques tubes glandulaires.

L'épaisseur du fragment de la muqueuse enlevé à la surface de la tumeur est aussi très inégale; c'est ainsi qu'en certain points la muqueuse est réduite à une seule assise de cellules épithéliales reposant directement sur la masse musculaire. Dans les autres parties de la muqueuse on trouve un petit nombre de tubes glandulaires; l'épithélium et le stroma sont normaux. Sur la préparation on constate l'existence de trois grandes cavités kystiques délimitées par un épithélium aplati. Un seul foyer hémorrhagique sous l'épithélium.

XIV. Malade de la clientèle privée du Prof. Treub, opérée le 17 novembre 1889.

Dans la paroi utérine se trouve implanté un fibro-myome interstitiel de la grosseur d'une tête d'homme; il a fortement agrandi la cavité utérine. On trouve en outre dans la paroi utérine épaissie, de petits myomes interstitiels du volume d'une bille à jouer. La muqueuse qui recouvre la tumeur est très mince; sur la paroi opposée, elle parait normale à l'oeil nu.

Sur la paroi opposée à la tumeur, la muqueuse a une épaisseur d'environ 2 mm. et elle est nettement séparée de la couche musculaire. Le nombre des tubes glandulaires a augmenté; ils sont peu ondulés et leur épithélium est normal. Le stroma est normal et riche en noyaux; il contient en beaucoup de points des cellules fusiformes. Pas d'hémorrhagie.

A la surface de la tumeur, l'épaisseur de la muqueuse est de 7^ mm.; elle contient un petit nombre de tubes glandulaires comprimés et situés dans du stroma normal (fig. 6).

XV. Clinique gynécologique. N" 74. Année 1889— 90 ; opération du 27 janvier 1890.

L'utérus s'est peu agrandi ; dans sa paroi postérieure se trouve un fibro-myome à développement surtout sous-sereux, du volume d une pomme, qui n'a modifié que fort peu la forme et les dimensions de la cavité de l'utérus. On peut constater a 1 oeil nu que la muqueuse est fortement épaissie. D'un cote il existe un hydrosalpinx très considérable.

La muqueuse a une épaisseur de 5 mm. L epithehum de revêtement ne se voit pas sur la préparation. Il existe de nombreux tubes glandulaires très sinueux, dont quelques-uns sont renfles en kystes et sont délimités par un épithélium aplati. Le tissu fondamental est hypertrophié et contient en beaucoup de points des cellules fusiformes. Pas de foyers hémorrhagiques.

Que peut-on conclure de ces différents cas?

Considérons d'abord ces utérus qui présentent une ou plusieurs tumeurs n'ayant exercé que peu d'influence sur la cavité utérine et qui en sont séparées par une couche musculaire épaisse. Dans ces cas, la muqueuse semble déjà se comporter difi"éremment. Tandis que dans les cas XII et XV, la muqueuse utérine est fortement hypertrophiée, dans le cas X, où à l'oeil nu on constate à peu près les mêmes rapports, elle a cependant conserve son épaisseur normale et sa texture ne s'est pas modifiée.^ Dans le cas IX il existait de nombreuses tumeurs ; mais toutes étaient sous-séreuses et aucune d'elles ne proéminait dans la cavité utérine; le fragment de muqueuse qui fut enlevé pour être examine était séparé d'une tumeur par une couche musculaire pas très épaisse et cependant là aussi la muqueuse fut trouvée absolument normale. Il semble donc que dans les cas de myomes sous-séreux, la muqtieuse se comporte très différemment; quelle peut ou bien rester normale, ou bien s' hyper trop hier plus ou ^ moins fortement.

Dans tous les autres cas, des tumeurs proéminaient dans la cavité utérine, soit qu'il existât dans la paroi une seule tumeur considérable et que la cavité utérine se fût accrûe tant en longueur qu'en largeur, soit qu'il existât de nombreuses tumeurs sous-séreuses et interstitielles et parfois aussi sous-muqueuses , qui alors avaient donné à la cavité utérine une forme très irrégulière. Dans tous ces cas , la muqueicse qui revêt les tumeurs proéminentes est atrophique, tandis que celle qui revêt la paroi en regard de la tumeur est , aie contraire , hypertrophique. Sur ce dernier point , seuls les cas II et XI font exception; dans le cas II , en eff'et , la muqueuse en regard de la tumeur a aussi diminué d'épaisseur; dans le cas XI, elle est restée normale. Ces atrophies et hypertrophies peuvent se constater nettement aussi lorsque de nombreuses tumeurs de volumes divers font saillie dans la cavité et que l'on parvient à enlever des morceaux de muqueuse revêtant la couche musculaire normale et situés vis-à-vis de l'une des tumeurs proéminentes.

U hypertrophie peut, ainsi que cela ressort des difi"érents cas

décrits , atteindre un degré très considérable , plus considérable même qu'on ne le trouve dans la plupart des cas d'hypertrophie idiopathique de la muqueuse. La limite entre la couche musculaire et la muqueuse est, dans la majorité des cas, nette et bien tranchée. Toutefois dans trois des cas (IV, VIII et XII) cette limite n'est pas nette, et la muqueuse, en différents points, pénètre plus profondément que d'habitude dans la couche musculaire; on voit alors quelques-uns des tubes glandulaires les plus profondément placés, complètement entourés par du tissu musculaire. Cependant dans aucun de ces trois cas les éléments de la muqueuse ne pénètrent aussi profondément dans la paroi que dans les cas d'adénome malin précédemment décrits. Van Campe décrit aussi cette modification et il lui attribue un caractère de malignité; tandis que WijDER a toujours trouvé cette limite bien nette. Bien que, dans les trois cas en question, l'aspect de la préparation doive nous engager à être prudent pour émettre un jugement sur ces hypertrophies de la muqueuse, cependant il n'est pas de nature telle que nous y voyions une indication suffisante de l'extirpation totale, ainsi que le veut MARTIN dans son travail sur la myotomie.

Si l'on tient compte de la texture des muqueuses hypertrophiques, il semble que dans la plupart des cas l'hypertrophie est régulière et que les glandes et le tissu fondamental y contribuent dans la même mesure. Les glandes sont souvent très sinueuses, dilatées et très nombreuses. Le tissu fondamental est aussi hypertrophié, mais présente dans la majorité des cas la texture normale. Les noyaux sont presque toujours ronds; les noyaux fusiformes, qui dans les hypertrophies idiopathiques sont si fréquents, se rencontrent ici relativement beaucoup moins. Je n'ai trouvé dans aucune des préparations que j'ai faites cette forte prolifération du tissu interglandulaire qui a tant d'analogie avec un sarcome à cellules fusiformes.

L'épithélium de revêtement est normal dans la plupart des cas; mais il montre dans quelques-uns une modification. On trouve alors de petites proliférations papillaires , dans lesquelles l'épithélium est formé par des cellules cylindriques plus élevées, dont les noyaux sont plus rapprochés de la base des cellules; cette même modification nous la retrouverons lorsque nous nous occuperons de l'épithélium des tubes glandulaires. Ce dernier épithélium montre dans certains cas aussi de semblables excroissances, qui donnent même aux glandes un aspect denticulé (fig. 4). Ce sont les mêmes proliférations que nous avons rencontrées déjà dans certains cas d'hypertrophie idiopathique et dont l'un se trouve représenté dans la fig. 3.

Dans les préparations de la miiqueuse atrophiqtie qui recouvre les tumeurs, dans diff'érents cas il n'existe pas d'épithéhum de revêtement. Quand il est conservé, et dans certains cas c'est même la seule partie de la muqueuse qui persiste, il présente sa

texture normale ; il est cylindrique et parfois un peu moins élevé. Les tubes glandulaires qui ont persisté ont souvent une forme irrégulière; étirés en largeur, ils semblent avoir été aplatis mécaniquement (fig. 6). Le stroma est toujours abondamment pourvu de noyaux, si minime que soit la partie qui persiste de la muqueuse. Il est toujours formé par un tissu riche en cellules qui souvent sont rondes, comme c'est le cas normalement; parfois cependant il n'est pour ainsi dire constitué que par des éléments fusiformes qui, alors, courent parallèlement à la surface et donnent l'impression d'avoir été étirés mécaniquement dans ce sens. Jamais, même dans les cas de muqueuses les plus atrophiques, il n'est constitué par des travées de tissu conjonctif fibrillaire. WlJDER considère toutes les atrophies comme une conséquence d'une endométrite interstitielle, d'une prolifération du tissu interglandulaire , qui déterminerait alors la disparition des glandes par suite de la rétraction du tissu conjonctif en voie de formation. Il m'est impossible de me rallier à cette manière de voir; mes observations, signalées plus haut, et notamment l'absence de ces travées de tissu conjonctif, s'y opposent.

WlJDER a constaté fréquemment dans la muqueuse atrophique la formation de kystes. Quant à moi je ne l'ai rencontrée qu'une seule fois dans mes préparations, et encore n'était-elle que peu importante. Je l'ai constatée une seule fois aussi dans les muqueuses hypertrophiques.

Il est impossible encore pour le moment de donner une explication certaine de l'origine de ces altérations. Il est très probable que l'atrophie est occasionnée par la forte tension à laquelle la muqueuse est soumise et qu'elle n'est pas la conséquence de la prolifération interstitielle qui se produit de ce côté. Ce que nous avons exposé plus haut est en contradiction avec le précepte admis par WlJDER, en vertu duquel l'hypertrophie des glandes serait d'autant plus puissante que la couche musculaire interposée entre la muqueuse et la tumeur serait elle-même plus épaisse, et en vertu duquel la prolifération du stroma serait d'autant plus grande que cette couche musculaire serait moins épaisse. L'explication donnée par Treub dans son article sur les myotomies est peut-être rationnelle. La tumeur déterminerait une stase du sang; cette tension sanguine engendrerait l'hypertrophie de toute la muqueuse; en se développant davantage, la tumeur proéminerait dans la cavité utérine, ce qui déterminerait une forte tension de l'épithélium de revêtement de la tumeur et, partant, l'atrophie de la muqueuse qui se trouvait déjà hypertrophiée. Le fait que l'on rencontre peu de tubes glandulaires dans les muqueuses qui se sont amincies, et que ces tubes affectent parfois une forme irrégulière et ramifiée, ce fait plaide en faveur de cette interprétation. Il n'est pas démontré cependant que la tension sanguine dans la paroi utérine engendre effectivement l'hypertrophie de la muqueuse.

D'où viennent les hémorrhagies dans les cas de myomes? WijDER donne à ce sujet une règle très complexe: si l'hypertrophie n'intéresse que les tubes glandulaires, alors il ne se produit pas d'hémorrhagie ; toutefois l'hémorrhagie a lieu lorsque toute la muqueuse, y compris les vaisseaux, s'hypertrophie uniformément, ou bien encore lorsque l'un des éléments constitutifs de la muqueuse subit une hypertrophie extraordinaire, ou bien encore lorsque, indépendamment de l'hypertrophie des glandes de l'une des parois, il existe une forte endométrite interstitielle de la paroi opposée.

Il est illogique de prétendre que l'hypertrophie uniforme de tous les éléments constitutifs de la muqueuse puisse engendrer l'hémorrhagie; pourquoi dans un organe plus volumineux y aurait-il plus de chance d'hémorrhagie que dans un organe plus exigu, lorsque la structure est la même? WlJDER explique de la manière suivante l'origine de l'hémorrhagie en cas d'hypertrophie du tissu conjonctif. D'après LÉOPOLD la muqueuse utérine contient peu de veines et de nombreuses artères à paroi épaisse. Si donc il se produit une prolifération du tissu conjonctif, les veines seront comprimées; il en résultera une pression veineuse, qui entraînera l'hémorrhagie. Dans d'autres cas naturellement, d'après l'auteur, où l'hypertrophie de la muqueuse existe depuis peu de temps, il ne se produit pas d'hémorrhagie; mais l'hémorrhagie se fera quand une partie de la muqueuse s'ulcérera.

Examinons ce que nous apprennent les faits sur ce sujet, sans nous lancer dans des explications hypothétiques concernant la cause des hémorrhagies. Il résulte de l'étude de nos préparations, que les hémorrhagies peuvent se produire aussi bien dans la mugueuse hypertrophiqîie que dans la muqueuse atrophique ; on trouve des foyers hémorrhagiques dans les deux cas , mais beaucoup plus fréquemment dans le premier que dans le second. Les vaisseaux fortement dilatés que l'on trouve fréquemment sous l'épithélium de revêtement des muqueuses atrophiques, même quand on n'observe pas d'hémorrhagie Hbre dans le tissu, méritent d'ailleurs toute notre attention. Il est encore plus vraisemblable que l'hémorrhagie dans la plupart des cas est occasionnée par la muqueuse hypertrophique, par analogie avec ce qui se passe dans l'hypertrophie diffuse. Puisque ici où la muqueuse toute entière présente cette modification pathologique, on trouve si fréquemment des hémorrhagies, il serait étonnant que ces dernières ne fussent pas causées par l'hypertrophie , lorsque cette hypertrophie existe dans les myomes. Quelques préparations d'hypertrophies idiopathiques prouvent qu'il peut exister des hémorrhagies quand les glandes sont presque seules hypertrophiées.

Comme conseil pratique résultant de ces considérations, WlJDER engage à combattre toujours d'abord les hémorrhagies par le curettage. On ne comprend pas bien comment ce conseil s'accorde avec l'explication qu'il donne , d'après laquelle l'hémorrhagie peut

naître par suite d'ulcération. Etant donnée l'impossibilité de pratiquer un curettage complet dans la plupart des cas, on a d ailleurs, par le raclage de la muqueuse atrophique , toute chance de provoquer l'ulcération.

Examinons pour finir, avec plus de soin, la texture de l'épi-

thélium. . . , • j

Lorsque j'étudiai de plus près cette question, je m étais demandé si à des modifications déterminées de l'épithélium pouvaient correspondre des modifications déterminées de la muqueuse utérine? Je dois avouer que je ne suis par parvenu à résoudre cette question. Les noyaux sont normalement ovalaires, parfois un peu plus arrondis et ils sont situés sensiblement au milieu de la cellule épithéliale. On trouve aussi cette structure, dans la majorité des cas, dans les muqueuses pathologiques. Il arrive parfois que les noyaux se rapprochent davantage de la forme sphérique , sans que l'on puisse dire que c'est là un caractère constant dans des formes déterminées. Il est naturel que l'épithélium soit aplati lorsqu'il y a une formation kystique importante.

Une seule modification de l'épithélium présente un caractère bien déterminé. Quand on regarde les fig. l et 2 et qu'on les compare aux fig. 3 et 4, une différence nous frappe. Dans les deux premiers cas l'épithélium est plan et suit tout à fait la configuration des petits tubes glandulaires circulaires. Dans les deux figures suivantes, l'épithélium qui revêt les tubes nous montre de nombreuses saillies. Cette différence s'observe mieux encore sur les fig. 9 et 10, dont la première représente un épithélium normal et la seconde, les transformations sus-dites, sous un fort grossissement (Hartnack: obj. 8, oc. 2). Dans la dernière figure (fig. 10), l'épithéUum forme de nombreuses excroissances, tandis que la forme des cellules est plus cyHndrique et que les noyaux sont plus rapprochés de la base des cellules. Ces proliférations semblent nettement provenir de l'épithélium même, ainsi qu'on peut le déduire de la petite quantité de stroma qui participe à leur formation. Il résulte de ce que nous avons vu précédemment que non seulement l'épithélium des glandes présente cette modification, mais qu'il peut en être de même de l'épithélium de revêtement.

Cette modification a-t-elle une signification quelconque ?

L'excroissance , comme nous l'avons vu , est produite par l'épithélium et, par analogie avec ce qui se réalise dans d'autres modifications pathologiques , on pourrait être amené à la considérer comme de nature maligne. Bien que je ne veuille pas affirmer que ces muqueuses soient malignes, il ne m'étonnerait nullement qu'elles eussent plus de tendance à la malignité que d'autres muqueuses et qu'elles pussent subir plus promptement des modifications malignes sous l'influence de circonstances déterminées. Le fait que cette modification se présente dans les trois cas où

la limite entre la muqueuse et la paroi musculaire n'est pas nette , pourrait plaider quelque peu en faveur de cette manière de voir. D'un autre côté, il est toutefois étrange que l'on ne trouve ces excroissances dans aucun des deux cas d'adénome malin. Ce dernier fait ne milite donc pas en faveur de l'hypothèse que je viens d'émettre.