ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DE LA TUMEUR

Examen macroscopique. La tumeur n'ayant malheureusement pas été examinée à l'état frais, immédiatement après l'opération, nous ne pouvons décrire que l'aspect qu'elle offre après avoir séjourné un an environ dans l'alcool.

La tumeur est ovoide, longue d'environ 6 centimètres et large de 4 cm. ; elle occupe la place du quart supérieur du cubitus. Elle a complètement détruit l'os, dont on ne voit de restes nulle part; le revêtement cartilagineux de la cavité articulaire pouvait manifestement offrir une résistance plus considérable à l'accroissement de la tumeur, car il est bien conservé et forme la limite immédiate de la tumeur. Cette dernière n'a donc pas proliféré à l'intérieur de l'articulation. Les autres parties osseuses du coude sont aussi tout à fait normales; ni la tête du radius, ni l'extrémité articulaire de l'humérus ne montrent d'altérations.

Vers le bas la tumeur confine immédiatement au cubitus; elle est pour ainsi dire le prolongement, fortement épaissi en massue, de la crête du cubitus, qui cesse subitement par une face de cassure oblique et triangulaire, qui se laisse le mieux comparer à une embouchure de clarinette (bec de flûte des auteurs français).

Conformément à sa forme ovoide, la tumeur montre, à la coupe, une surface de section, ovale, ellipsoïdale qui, en certains points blanc de neige, est pourtant par-ci par-là teintée de brun foncé ou noirâtre; cette coloration plus foncée dépend de la présence d'une plus gi'ande quantité de sang. Maintenant qu'elle a été soumise longtemps à l'action de l'alcool, la tumeur est très dure, très élastique, sans points de nécrose, mais partout absolument solide. On ne voit nulle part de cavités, de gi-osses fissures ou de lacunes.

Si l'on coupe la tumeur en diverses directions, on voit qu'elle possède une structure lobée ; les grands lobes, présentant à la coupe la grandeur d'une pièce d'un franc, sont séparés les uns des autres par des septums de tissu conjonctif très délicats, en continuité avec la capsule de la tumeur. Cette capsule entoure toute la tumeur en lui formant une sorte de gaine et la sépare nettement du tissu musculaire et du tissu adipeux ambiant; dans ses parties les plus épaisses, son épaisseur ne dépasse pas i mm. On ne peut constater avec certitude absolue, quoique ce soit très probable, si la capsule est en continuité avec le périoste de la partie de la crête du cubitus qui existe encore.

On ne trouve dans la tumeur ni ossifications, ni restes de tissu osseux; la capsule ne montre pas non plus, en aucun point de son étendue, ni lamelles osseuses, ni de parties plus dures ; elle consiste exclusivement en du tissu conjonctif.

Signalons enfin que la peau présente une structure absolument normale; une épaisse couche de tissu musculaire et de tissu adipeux la sépare du néoplasme. Il ne peut donc, en aucun cas, être question de supposer que la tumeur s'est développée aux dépens d'éléments épideimiques.

Examen microscopique. Des morceaux de la tumeur ont été excisés en différents points. Ces fragments, durcis par l'alcool absolu et l'étlier, ont été enrobés dans la celloidine et débités en coupes fines à l'aide du microtome.

L'étude microscopique des coupes a fourni une image à peu près toujours la même. En voici la description.

La tumeur est extraordinairement riche en cellules; sur les coupes, les cellules en constituent la masse principale, tandis que le stroma n'est composé que de fins capillaires ou de travées extrêmement délicates de tissu conjonctif. Ces fines cloisons de tissu conjonctif, dans lesquelles apparaît très fréquemment une fente, sont fortement teintées par les matières colorantes (hématoxyline et éosine) et tranchent ainsi nettement sur les grandes cellules claires de la tumeur, dont nous donnerons plus loin la description détaillée. Elles forment, en s'anastomosant, un beau réseau, dans les mailles duquel sont logées les cellules. Ces mailles ou alvéoles ne sont pas toujours complètement remplies par des cellules ; dans les parties de la tumeur abondamment pourvues de sang, elles montrent une lumière bourrée de corpuscules rouges du sang ; seule une masse cellulaire, dont les éléments sont généralement disposés en une assise, tapisse la paroi des alvéoles (Pl. XVI, fig. i).

Quelques parties de la tumeur, présentent un autre aspect que celui que nous venons de décrire ; dans ces parties le tissu conjonctif est surtout abondant et là les cellules offrent une différence essentielle avec les autres éléments de la tumeur (fig. 2).

Maintenant que nous avons fait une description générale de la tumeur, nous pouvons examiner de plus près ses divers éléments constitutifs.

Cellules. Dans la plupart des points de la tumeur, les cellules ont un aspect tout à fait caractéristique : ce qui frappe surtout c'est : a) leur volume ; leur délimitation nette ; f) leur contenu clair et vitreux.

Cl) Mesurée au micromètre, à la coupe, la taille des cellules atteint de 16 à 30/z; par-ci par-là on en trouve cependant de plus grandes (jusqu'à 50 ft).

b) Par leur délimitation nette., on peut le mieux comparer ces cellules aux cellules de graisse, sphériques et normales, dont les contours sont si nets. Que la forme de ces cellules, prises isolément, soit variable, que la cellule soit sphérique, polyédrique, cubique ou cylindrique, toujours elle est nettement séparée des cellules voisines par une membrane cellulaire, extrêmement mince et colorée en noir intense. On rencontre donc toutes les formes caractéristiques des cellules épithéliales ; elles sont la conséquence de la pression que les cellules exercent les unes sur les autres. Si la cellule est entièrement libre, comme on rencontre dans certains alvéoles, sa forme est sphérique. Les cellules de la tumeur ne sont jamais réellement fusiformes, circonstance qui plaiderait contre le diagnostic de „Sarcome", s'il n'avait été dé-

montré en ces derniers temps que, notamment dans les Angiosarcomes, les cellules peuvent prendre un aspect nettement cpithélial.

f) Contenu. Les noyaux montrent aussi une ressemblance lieaucoup plus grande avec des noyaux de cellules épithâliales qu'avec ceux que l'on trouve dans les néoplasmes de nature conjonctive. Ce sont des noyaux très apparents, qui se colorent vivement par le carmin et l'hématoxyline, et dont les contours sont généralement circulaires, parfois cependant ovalaires ou anguleux; on distingue aussi dans les noyaux, sous la forme de points noirs, un ou deux nucléoles plus ou moins volumineux. Le noyau n'occupe pas une place déterminée dans la cellule; parfois il en occupe le centre, souvent aussi il siège à la périphérie.

En étudiant plus minutieusement le contenu de chaque cellule, nous fûmes aussi frappé de constater que les coupes éclaircies dans la glycérine montraient un tout autre aspect que celles qui, après avoir été traitées par le xylol, étaient montées dans le baume de Damar. Dans la glycérine, les cellules offi-aient un aspect brillant, fortement réfringent; en y regardant de plus près, on observait que chaque cellule, indépendamment de son noyau, contenait une grosse sphère ou plusieurs petites gouttelettes d'une substance homogène, fortement réfringente, d'un verdâtre brillant. Dans les préparations au xylol par contre, l'aspect brillant des cellules a disparu; elles apparaissent à peu près vides, et transparentes comme du verre; ce n'est que par la mise au point plus exacte du microscope que l'on peut découvrir des grumeaux amorphes, mats et faiblement colorés.

Au début je considérai cette substance homogène, très réfringente, comme de la substance hyaline; car on sait que dans beaucoup d' Angiosarcomes, on a décrit une dégénérescence hyaline. Seulement il m'était impossible d'admettre une „dégénérescence", car presque toutes les cellules contenaient une semblable masse hyaline et, d'autre part, leurs noyaux se présentaient comme des éléments bien vivants, fortement colorés: il ne s'agissait donc pas d'une dégénérescence, mais d'un dépôt de substance hyaline.

Toutefois que faut-il entendre par substance hyaline >)? VoN Recklinghausen donne ce nom à une substance albuminoide, qui se teinte vivement par diverses matières colorantes et qui est, en outre, homogène et réfringente. Traitée par les acides, elle subit peu de modifications et par son pouvoir de résistance vis à vis de l'alcool, de l'eau, de l'ammoniaque et des acides, elle ressemble à la substance amyloide, mais ne donne, par contre, pas la réaction de l'iode. D'après Ziegler les propriétés que l'on a indiquées pour la substance hyaline ne suffisent pas pour caractériser nettement une substance; ce que von Recklinghausen réunit sous le nom de substance hyaline constituerait, d'après Ziegler, des formations qui, jusqu'à ce jour, ont été rapportées tantôt à la dégénérescence coUoide, tantôt à la nécrose de coagulation et à la thrombose, tantôt à la dégénérescence hyaline du tissu conjonctif.

La substance hyaline de voN Recklinghausen est donc une notion si générale, et partant si peu précise, qu'il faudrait éviter autant que possible d'employer ce nom sans autre circonlocution. Toutefois les auteurs sont d'accord pour admettre qu'il n'est question de substance hyaline que dans le cas d'une dégénérescence; là où, comme dans notre tumeur, ime substance est déposée dans les cellules plus ou moins régulièrement sans qu'il y ait dégénérescence des cellules, on doit abondonner l'expression „substance hyaline".

Comment donc fallait-il considérer cette substance particulière? En tenant compte de l'aspect des prépai'ations traitées par le xylol, on pouvait supposer qu'il s'agissait de cellules remplies de graisse ; la graisse, accumulée eu grosses gouttes, a en effet la propriété de donner aux cellules qui les contient des contours extrêmement nets et de leur faire prendre une forme sphérique. Cependant l'étude des coupes traitées par la glycérine, et qui montraient dans les cellules une substance non transparente, mais bien réfringente, devait contraindre à rejeter cette idée. Ces coupes provenaient de fragments de la tumeur qui, pour être enrobés dans la celloidine, avaient été traités pendant plusieurs jours par l'alcool, puis par l'éther; après ce

1) Voir le Post-scriptum.

2) Ziegler. Lehrb. d. path. Anat. Jéna 1892. p. 139.

traitement, il est bien légitime d'admettre que la graisse doit être complètement dissoute. Or, si Ton examine au microscope des coupes dont les éléments contenaient de la graisse et qui ont subi le traitement que nous venons d'indiquer, il est vrai que la gi'aisse dissoute peut donner lieu à la formation d'un vide, d'une vacuole dans les cellules, mais jamais elle ne donnera l'aspect d'une substance réfringente.

Le traitement des coupes par la solution iodée expliqua aussitôt la vérital)le nature de la substance homogène observée. Si Von fait passer les coupes de Palcooi dans la solution d''iodure de potassium iodée couleur cognac^ elles se colorent aussitôt en brun noir intense et, à l'aide du microscope, on peut se convaincre aisément que seules les sphères et gouttes fortement réfringentes prennent une coloration brune et que c'est à ces éléments seuls qu'est dû le changement de coloration de toute la coupe. Après ce résultat surprenant, il s'agissait de se demander à quelles substances cette réaction de l'iode est propre. Seuls la substance amyloide et le glycogène peuvent être pris en considération ; or, comme toutes les réactions de la substance amyloide, à l'aide de l'acide sulfurique, du violet de méthyle, du vert d'iode etc., donnèrent des résultats négatifs, il ne pouvait plus être question que de glycogme.

On peut aussi démontrer chimiquement la présence du glycogène dans une décoction aqueuse de la tumeur. Je reviendrai plus loin sur les propriétés micro- et macrochimiques de cette substance ; pour le moment je me borne à signaler que toutes les propriétés du glycogène, observées tant sous le microscope que dans le tube à réaction, se manifestèrent dans cette substance très réfringente, que j'avais considérée au début comme de la „substance hyaline".

Indépendamment de glycogène, les cellules de la tumeur contenaient aussi de la graisse, dont la présence peut encore être démontrée dans les parties centrales de la tumeur qui, en dépit du séjour prolongé de la tumeur dans l'alcool, n'avaient été que peu soumises à l'action dissolvante de l'alcool. Un fragment du centre de la tumeur, traité par le liquide de Flemming. se colorait en noir intense après quelques heures et, sous le microscope, après ce traitement, on voyait la gi-aisse noircie sous forme de gouttes, de sphères ou d'étoiles dans les cellules. Une expérience simple, dont je parlerai plus loin nous apprend que ce n'est pas le glycogène qui affecte ces formes, en se colorant en noir par l'acide osmique, mais que dans la plupart des cellules de la tumeur se trouvent côte à côte deux substances différentes, du glycogène et de la gi-aisse.

Si ces grandes cellules épithélioides, bourrées de glycogène et contenant de la graisse, forment la masse principale de la tumeur, cependant cette dernière peut encore présenter des cellules autrement constituées, qui au point de vue histogénétique ont la plus haute importance. Elles siègent dans ces parties de la tumeur, que nous avons déjà mentionnées (p. 294) lors de la description microscopique générale et où le tissu conjonctif constitue la partie essentielle.

Ce sont de plus petites cellules, souvent sphériques, pourvues d'un petit noyau et complètement remplies par un protoplasme gi-anuleux, qui se colore en rose vif par l'éosine ; bien que assez nettement délimitées, elles ne possèdent pas des contours aussi nets que les autres cellules ; elles ne contiennent ni graisse, ni glycogène (Pl. XVI, fig. 2).

Ces cellules ofîi-ent une ressemblance frappante avec ces éléments que Waldeyek ') a appelés cellules plasmatiques ou cellules embryonnaires de tissu conjonctif. Je n'ai pu décider jusqu'à quel point il s'agit d'éléments identiques à ces derniers; je ne puis qu'affirmer que la description des cellules plasmatiques 2) s'applique parfaitement aux cellules dont je m'occupe.

Ces cellules dérivent, selon toute probabilité, des endothéliums des fentes lymphatiques; car parfois elles se trouvent libres dans les fentes lymphatiques du tissu conjonctif fasciculé et ont alors une forme sphérique; d'autres fois elles s'appliquent, en leur formant une sorte de paroi, à la surface des fibres du tissu conjonctif et ne peuvent alors, en raison de leur forme aplatie et allongée, être regardées que

1) Arch. filr mikr. Anat. Bd. XI. p. 116.

2) Voir aussi AcKERMANN. Die Histogenèse und Histologie der Sarcome. — Volkmann's Vortrâge 1883, Nr. 233 — 234 p. 1991.

comme des cellules endothéliales gonflées. On ne peut méconnaître qu'il existe une transition entre ces cellules aplaties et les cellules spliériques (Pl. XVI, fig. 2 a).

Si dans ces éléments riches en protoplasme, le protoplasme disparait pour faire place au glycogène et à la graisse, ils prennent la forme caractéristique des autres cellules de la tumeur, les plus répandues. Je ferai déjà ressortir ici que les éléments formateurs de la tumeur doivent probablement leur origine à ttnc prolifération des e/idothéliums des fentes lymphatiques.

Disposition des cellules de la tumeur; leurs rapports avec le tissu conjonctif. La structure de la tumeur est essentiellement alvéolaire et tubuleuse: les délicates travées de tissu conjonctif, dans lesquelles on constate souvent une lumière capillaire et qui, en certains points de la tumeur, sont réduites à des tubes capillaires extrêmement gi-êles qui ne consistent qu'en une paroi endothéliale, courent très souvent parallèlement les unes aux autres et ne sont alors réunies que par des bourgeons en forme de branches. On a ainsi l'impression comme s'il s'agissait ici de coupes de cylindres cellulaires, courant parallèlement les uns à côté des autres et s'anastomosant fréquemment entre eux, cylindres qui seraient coupés par le rasoir du microtome selon leur axe longitudinal. Lorsque le trajet de ces cylindres cellulaires est perpendiculaire à la face de section, alors ils doivent nécessairement se présenter à la coupe comme des espaces circulaires ou ovalaires; ces formations, très souvent considérées comme des alvéoles sont, non pas des coupes de saccules sphériques, mais des coupes de cylindres cellulaires.

Grâce à cette structure particulière, consistant essentiellement en un réseau de cylindres cellulaires, on obtient à la coupe l'image d'un réseau de travées de tissu conjonctif, dans les mailles duquel se trouvent amassées les cellules de la tumeur, les cellules périphériques se disposant en palissade, dans chaque maille, contre la paroi. La disposition des cellules de la tumeur est donc essentiellement liée au trajet des capillaires ou des septums de tissu conjonctif qui accompagnent ces derniers; cette disposition apparaît surtout avec netteté dans les parties de la tumeur abondamment pourvues de sang (Pl. XVI, fig. i). Là se trouvent de nombreux espaces, les uns petits, les autres plus grands, bourrés de corpuscules du sang et délimités par une sorte d'épithélium marginal (p. 298). L'image se présente comme si le sang avait eu la force d'entraîner les cellules centrales des alvéoles, sans pouvoir désunir les cellules de l'assise périphérique d'avec la paroi des alvéoles. Grâce à la gi-ande ressemblance que les cellules de la tumeur présentent avec des cellules épithéliales, ces parties de la tumeur offrent l'aspect que l'on rencontre si souvent dans un adénome: une cavité tapissée par une assise unique de cellules épithéliales; des saillies papillaires, consistant en un vaisseau avec revêtement cellulaire, proéminent dans cette cavité et la divisent en plusieurs cavités plus petites. Si l'on se figure un adénome dont tous les tubes glandulaires seraient bouiTés de corpuscules rouges du sang et qu'on s'imagine ensuite que la charpente conjonctive de l'adénome est réduite à l'état de très fines cloisons de tissu conjonctif ou même seulement à des capillaires, on obtiendrait absolument l'aspect microscopique que nous fournit notre tumeur dans ses parties abondamment pourvues de sang. En secouant dans un tube rempli de liquide les préparations on peut se convaincre aussi que dans les parties pleines de la tumeur, qui se distinguent à l'oeil nu par leur couleur blanc de neige, la disposition des éléments de la tumeur ainsi que leurs rapports avec le tissu conjonctif sont les mêmes. Par l'action mécanique des secousses, les cellules centrales se séparent les unes des autres et il ne reste qu'une assise périphérique de cellules formant paroi; dans la cavité ainsi produite par les secousses, proéminent alors des saillies papilliformes.

11 résulte manifestement de la description qui précède qu'il existe une union intime entre les cellules de la tumeur et le tissu de soutien. Ce dernier est essentiellement formé par de minces septums accompagnant des capillaires. Les capillaires, dont les noyaux des cellules endothéliales sont toujours très visibles, et qui souvent, par la multiplication et l'épaisseur de leurs cellules endothéliales, se montrent comme des vaisseaux sanguins néoformés, possèdent une très fine lumière fissiforme, dont le diamètre est à peu près le même que celui d'un corpuscule rouge du sang. Il est impossible de dire jusqu'à ce quel point il en était ainsi in vivo; il est possible que les capillaires avaient in vivo une lumière plus grande, qui se serait rapelissée par suite de l'action déshydratante de l'alcool, en même

temps que sous cette action tous les tissus se seraient rétractés, les cavités se seraient comprimées et le sang en aurait été chassé. C'est ce qui expliquerait aussi que l'on ne trouve presque pas de corpuscules sanguins dans les capillaires. D'autre part, il existe aussi dans la tumeur des vaisseaux sanguins plus volumineux, sans tunique musculaire ni adventice, autour desquels les cellules de la tumeur se disposent radiairement en plusieurs assises; les cellules les plus rapprochées du vaisseau s'appliquent presque immédiatement contre la paroi endothéliale, dont elles ne sont séparées que par une membrane noire très délicate: c'est la même membrane que celle qui sépare les unes des autres les cellules de la tumeur. Elle forme la couche la plus externe du tube capillaire ou du trabécule de tissu conjonctif et elle émet entre les cellules des prolongements perpendiculaires à son axe longitudinal. 11 en résulte la formation, dans chaque alvéole, d'un très fin réseau, dont chaque maille est occupée par une seule cellule de la tumeur. Que cette membrane intercellulaire, placée au contact direct du tissu conjonctif, existe réellement et qu'il n'existe pas, entre les cellules, de substance unissante comme il y en a toujours entre les cellules d'un épithélium, c'est ce que prouvent manifestement les coupes soumises à des secousses légères et répétées, coupes qui laissent voir fréquemment que les cellules sont disparues, tandis que la membrane intercellulaire existe encore.

Ainsi que je l'ai dit déjà (p. 297), on trouve, dans les parties de la tumeur abondamment vascularisées, de nombreux espaces remplis de sang\ grâce à la présence de la couche cellulaire qui leur forme paroi, ces espaces, à la coupe transversale, ressemblent à s'y méprendre à des tubes glandulaires gorgés de sang. Cependant les cellules ne se fixent pas toujours en une assise unique à la paroi conjonctive des alvéoles ou aux capillaires qui forment cette paroi ; souvent des amas de cellules polymorphes, qui ressemblent fréquemment à des papilles, font saiUie dans la cavité ; on peut observer toutes les formes de transition possibles entre des alvéoles entièrement pleins, complètement remplis de cellules, et ces formations que nous avons dit ressembler à des tubes glandulaires. Généralement le tissu qui avoisine les espaces sanguins est infiltré de sang extravasé, ce qui est un argument puissant en faveur de cette idée que l'on ne doit pas considérer ces espaces comme des dilatations de vaisseaux sanguins, dont les cellules endothéliales auraient proliféré et se seraient modifiées, mais bien comme des cylindres cellulaires transformés par une hémorrhagie. Cette interprétation est aussi en harmonie avec le fait que l'on trouve fréquemment encore des restes de cellules, des grumeaux de glycogène, des amas de détritus, des réseaux fibrineux, dans les alvéoles, entre les corpuscules rouges du sang. Je n'ai constaté nulle part la présence de pigment dans la tumeur.

Capsule et tissu cotjonctif. Une capsule de tissu conjonctif, plus épaisse en certains points, plus mince en d'autres points, enveloppe la tumeur et la sépare nettement du tissu musculaire et du tissu adipeux ambiants. Souvent on voit que la tumeur n'est pas appliquée directement contre la capsule, mais qu'elle en est séparée par un espace fissiforme, tapissé par un endothélium et rempli de corpuscules rouges du sang. En d'autres points, la capsule est immédiatement adjacente à la masse de la tumeur et elle envoie des septums fibreux dans cette dernière. Le plus souvent le tissu conjonctif de la tumeur est beaucoup moins abondant que les cellules; alors il existe çà et là des faisceaux de tissu conjonctif plus épais, qui se caractérisent par leur grande richesse en vaisseaux sanguins. Il n'y a pas dans la tumeur de tissu conjonctif ancien, scléreux, à dégénérescence hyaline '); partout il est formé par des fibres jeunes contenant des noyaux fusiformes.

Dans les parties de la tumeur dépourvues de glycogène, le tissu conjonctif se comporte, dans une certaine mesure, d'une autre façon, en se sens qu'il est plus abondant et ne forme ni alvéoles circulaires, ni alvéoles ovalaires, mais consiste en fibres ondulées, délimitant de larges mailles, ce qui laisse apparaître nettement des fentes lymphatiques, dans lesquelles s'accumulent les cellules riches en protoplasme et dépourvues de glycogène (p. 296).

i) Dans le sens de Ziegler. AUgem. Path. p. 148.