TUMEUR RÉNALE A

La première tumeur provenait d'une femme de 34 ans qui, depuis cinq ou six ans, avait remarqué que la moitié droite de son abdomen se tuméfiait progressivement, sans pourtant qu'elle ressentît de fortes douleurs ; toutefois dans les derniers mois une douleur vive se produisit, qui se manifesta principalement dans la région rénale droite; en même temps la malade maigrit.

Lors de l'admission à notre Clinique Chii-urgicale, on constata dans la moitié droite de l'abdomen la présence d'une tumeur dure, irrégulièrement mamelonnée, de la grosseur d'une tête d'homme; cette tumeur était mobile en tous sens et ne se montrait adhérente à aucun organe abdominal ni aux organes sexuels. La défécation et la miction étaient normales; dans l'urine il n'y avait ni albumine^ ni sucre.

La tumeur fut extirpée par laparotomie. Aussitôt après l'opération, pendant laquelle s'était produite une forte hémorrhagie interne difficile à arrêter, le pouls devint faible et irrégulier, la malade très agitée ; des vomissements continus, de l'oppression, de vives douleurs abdominales. Malgi'é les excitants, la patiente mourut environ 12 heures après l'opération.

A l'autopsie on constata une grande anémie de tous les organes internes, pas de péritonite. Coeur, poumons, foie et rate normaux.

Par contre, les reins offraient plusieurs particularités intéressantes: le rein gauche, normal, avait notamment été relié au rein droit extirpé, par un pédicule de l'épaisseur de deux doigts; il se présentait donc le cas rare d'un rei?i en fer à cheval. En outre, sur la branche transversale horizontale du fer à cheval se trouvait une tumeur presque de la grosseur du poing, implantée par un pédicule sur cette branche d'union.

Au point de vue microscopique les deux tumeurs, celle que l'on avait extirpée et celle trouvée à l'autopsie, présentaient la même structure, seulement le tissu de cette dernière était presque entièrement nécrosé et parcoui-u par une grande quantité de sang extravasé; seules quelques parties étaient bien conservées; leurs cellules et leur tissu conjonctif présentaient la même structure et la même texture que dans la tumeur extirpée.

Cette dernière tumeur est pour ainsi dire une excroissance du rein droit; sur la tumeur se trouve appliqué comme une coupole le reste, conservé, du rein, qui ne consiste plus qu'en une couche de substance corticale, épaisse de i cm.; en certains points cette couche est plus épaisse et on peut même voir alors de la substance médullaire, jusqu'à un certain point conservée.

La tumeur, du volume d'une tête et recouverte par une capsule facile à détacher, montre à la coupe une structure à grands lobes; on observe des parties arrondies, de la grosseur d'une pomme, entourées par des cordons épais et denses de tissu conjonctif, parties dont le contenu ne consiste qu'en amas de tissu en forme de lambeaux et nécrosés. D'autres alvéoles plus petits ont un contenu solide, jauneblanchâtre, de consistance élastique. On ne peut pas trouver de grands foyers hémorrhagiques. Le tissu conjonctif qui entoure les gi-ands et les petits alvéoles renferme de gros vaisseaux.

L'examen microscopique permit de constater une ressemblance frappante avec la

texture de rcndothéliome du cubitus décrit plus haut. Les mêmes cellules épithclioides caractéristiques, à contours nets, d'aspect clair et vitreux, se trouvent réunies en amas, tandis que les cellules les plus périphériques sont disposées en palissade contre la paroi des alvéoles (Voir fig. 4 c). Ces cellules sont seulement un peu moins volumineuses que celles de la tumeur du cubitus et elles montrent très souvent, surtout lorsqu'elles revêtent en une seule assise une fente ou une cavité, une forme cylindrique typique ; elles sont hautes de 24 (j. et larges de 4 Le noyau occupe toujours une situation déterminée dans ces cellules cylindriques; il est surtout situé vers la face externe de la cellule, c'est-à-dire du côté opposé à sa base. Les noyaux, à contours nets, se colorent vivement par les matières colorantes usuelles et apparaissent par conséquent avec netteté dans les cellules qui sont vides en apparence; de la disposition caractéristique des noyaux résultent des images toutes particulières : de beaux cercles ou des ovales ou des lignes parallèles, formés par les noyaux alignés, selon que les cellules tapissent un alvéole sphéiique ou ovoide, ou bien une fente allongée.

Tandis que dans les parties de la tumeur riches en cellules, le stroma ne consiste qu'en des septums extrêmement délicats, apparaissant comme des membranes homogènes, septums dans lesquels on voit très souvent la coupe longitudinale ou transversale de capillaires, dans plusieurs parties de la tumeur le tissu conjonctif prédomine: c'est alors du tissu conjonctif d'ancienne formation, qui n'absorbe pas les matières colorantes et est à peu près dépourvu de noyaux, ce qui lui donne un aspect homogène, quoiqu'il se compose pourtant de fibres plus ou moins fibrillaires, entre lesquelles se montrent des trous fissiformes (fig. 4 a). L'image est surtout intéressante lorsqu'on déplace la préparation sous le microscope, en passant de ces parties riches en tissu conjonctif vers les parties de la tumeur riches en cellules; peu à peu le vieux tissu conjonctif d'apparence „hyaline" fait place à de très fines fibrilles de tissu conjonctif, dans lesquelles apparaissent des cellules fusiformes fortement colorées ; en même temps les fibres conjonctives s'écartent davantage les unes des autres et il se forme ainsi de plus larges fentes, qui pourtant sont disposées en un fin réseau par des septums très délicats. Si l'on se rapproche plus encore de la partie de la tumeur riche en cellules, alors on voit apparaître progressivement dans chaque maille i à 4 cellules de la tumeur avec noyaux nets et protoplasme transparent. Le tissu conjonctif devient alors de plus en plus réduit; toutes les fentes vides se remplissent de cellules de la tumeur et finalement le stroma se réduit, comme je l'ai dit plus haut, à de très fins septums formant les alvéoles.

Disons d'abord que l'image que nous venons de décrire ne pennet nullement de considérer la tumeur comme un „carcinome", en dépit de la présence des cellules épithélioides. Le carcinome suit la direction des voies lymphatiques, on l'appelle alors un „carcinome diffus"; dans ce cas on voit sous le microscope, à côté des cellules qui se trouvent dans les espaces lymphatiques, les cellules endothéliales fusiformes, allongées, et l'on observe en outre une forte infilti-ation du tissu conjonctif environnant. Dans notre tumeur l'image est tout autre: il n'y a pas trace d'infiltration; chaque fente lymphatique, dont l'endothélium a disparu, est occupée par une ou plusieurs cellules de la tumeur ; ce qui prouve déjà que ces cellules ne sont pas de nature épithéliale, parce qu'elles sont toutes très semblables les unes aux autres. Or, précisément la diversité des éléments formateurs de la tumeur constitue un caractère diagnostique des plus importants du carcinome. Dans notre cas, les cellules de la tumeur, comme celles de l'endothéliome du cubitus, doivent vraisemblablement provenir des éléments du tissu conjonctif même et spécialement, des cellules endothéliales des fentes lymphatiques.

La grande analogie de cette tumeur rénale avec l'endothéliome du cubitus se manifeste encore par différents autres points. Le plus important est l'existence des mêmes espaces remplis de sang que l'on trouve dans le néoplasme du cubitus. Dans la tumeur rénale aussi, ces espaces sont délimités par une couche en palissade de cellules de la tumeur, appliquée contre la paroi des alvéoles; nous avons ici aussi les mêmes raisons pour ne pas considérer ces alvéoles comme des coupes de capillaires dilatés. Ce fait est également d'un grand intérêt pour l'interprétation histogénétique de cette tumeur; car dans les carcinomes on rencontre aussi des kystes sanguins, dont la paroi est formée par des cellules de la tumeur; cepen-

dant alors ces cellules de la paroi ne sont jamais appliquées en palissade contre une membrane de tissu conjonctif. Mais là où existe une couche de cellules formant une paroi aussi nette, cette couche indique qu'il y a un rapport intime et par conséquent aussi un lien génétique entre les cellules de la tumeur et le tissu conjonctif: une semblable disposition ne peut donc se rencontrer que dans des néoformations de nature conjonctive.

On pourrait, en raison de la localisation de celte tumeur, être tenté de considérer les espaces remplis de sang comme des canalicules urinifères élargis et contenant du sang extravasé; en y regardant de plus près, on doit pourtant aussitôt rejeter cette hypothèse: la texture des cellules, si différente de celle des cellules épithéliales des canalicules urinifères, la situation caractéristique du noyau près de l'extrémité libre de la cellule, l'absence de membrane propi-e, les transitions enti-e des alvéoles pleins et des alvéoles remplis de sang, l'absence du symptôme clinique de l'hématurie, sont toutes circonstances suffisantes pour repousser aussitôt cette hypothèse.

On observe aussi fréquemment dans cette tumeur des images dans lesquelles la disposition des cellules de la tumeur est essentiellement périvasculaire. On trouve des cavités, tapissées par un endothélium et qui par la nature de leur contenu, consistant en corpuscules rouges du sang, se manifestent comme des coupes de capillaires, autour de la paroi desquels les cellules sont disposées radiairement ; même dans les coupes microscopiques extrêmement fines, grâce à cette disposition il se forme de belles rosettes, dont le centre est occupé par un vaisseau sanguin. Souvent aussi on trouve des vaisseaux sanguins coupés longitudinalement et dont la paroi n'est formée que par un tube endothélial; dans ce cas encore les cellules de la tumeur se trouvent appliquées immédiatement contre cette paroi.

Une autre particularité, c'est l'aspect papillaire des éléments que l'on constate en maints endroits: ce sont des saillies papilliformes, composées d'un très fin vaisseau central, auquel adhèrent des cellules de la tumeur; ces saillies proéminent dans la lumière des cavités tapissées par des cellules. Souvent on peut observer exactement le point d'où le prolongement papilliforme part de la paroi de l'alvéole; cependant plus fréquemment le prolongement papilliforme se présente comme un amas cellulaire situé au centre l'alvéole, amas qui en apparence est complètement isolé des cellules marginales de l'alvéole et qui montre souvent un vaisseau central.

Les plus gros vaisseaux présentent une structure particulière: ils se distinguent essentiellement des autres capillaires en ce que leur paroi endothéliale n'est pas en contact immédiat avec les cellules de la tumeur, mais qu'elle est entourée d'une épaisse couche d'une substance homogène, réfringente, qui ne se colore que peu ou point; souvent des noyaux fusiformes isolés et disséminés montrent qu'il s'agit là d'un vieux tissu conjonctif s©léreux, ayant subi la dégénérescence hyaline; parfois même la substance est complètement homogène et ne trahit plus son origine conjonctive.

Le point le plus intéressant de cette tumeur était, enfin, la présence de sphères calcaires, très réfringentes et stratifiées en couches concentriques. Déjà en pratiquant les coupes microscopiques, la résistance qu'éprouvait le rasoir prouvait qu'il y avait im dépôt calcaire dans notre tumeur. Les fragments inclus dans la celloidine devaient être décalcifiés dans l'alcool acidulé d'acide chlorhydrique avant d'être aptes à être coupés au microtome. A l'examen microscopique on constatait alors la présence de nombreuses sphères, à couches concentriques, qui ne se coloraient que faiblement par le carmin et l'iodure de potassium iodé, mais qui, par contre, prenaient vme teinte d'un bleu foncé sale par l'hématoxyline (Voir fig. 4^). En ce qui concerne leurs propriétés optiques, ces sphères étaient complètement identiques aux concrétions calcaires qui apparaissent dans les psammomes. Elles se montraient souvent au milieu de la partie de la tumeur riche en cellules, mais cependant aussi dans le tissu conjonctif, où elles étaient pour ainsi dire encapsulées. Dans cette tumeur, il existait non seulement de grosses sphères, mais aussi de toutes petites granulations calcaires, brillantes et claires et, enfin, aussi des formations calcaires allongées, en forme de lances, semblables à celles que Ziegler a figurées dans un psammome ').

i) Ziegler. AUg. Path. Jéna 1892. p. 151. fig. 54.

Pour ce qui regarde la teneur en glycogène de cette tumeur, je n'ai que peu de chose à ajouter à ce que j'ai dit dans le chapitre précédent. Le glycogène se trouve ici aussi, comme dans la tumeur du cubitus, surtout dans les cellules; la forme des masses de glycogène est ici plus irrégulière, en se sens que des sphères en forme de de goutte'iettes, presque toutes volumineuses, remplissent partiellement les cellules ; aux bords des préparations se montrent surtout, dans cette tumeur, les croissants caractéristiques de glycogène. Dans les nombreuses parties nécrosées de la tumeur, la réaction de l'iode donne un résultat négatif; il n'y existe ni sphères ni gouttelettes de glycogène; les cellules de la tumeur affectent ici une autre forme que les autres cellules riches en glycogène; leur noyau est rond et vésiculeux; il ne se colore pas ou ne le fait que très faiblement. On peut voir nettement des transitions entre ces cellules nécrosées et les éléments de la tumeur contenant du glycogène. On peut aussi conclure de ces images que la forme particulière des cellules, que j'ai déjà maintes fois signalée, est due à la présence du glycogène.