TUMEUR RÉNALE B

Cette tumeur rénale fut trouvée par hasard ou cours de l'autopsie d'un homme de 79 ans, mort de pneumonie croûpale. L'autopsie fut faite en 1884. Tandis que le rein droit était normal, le rein gauche était remplacé par une tumeur mamelonnée, de la gi-osseur d'une tête d'enfant, à laquelle se trouvait encore fixé par-ci par-là un reste de la substance du rein, mais seulement au pôle inférieur. Ces vestiges du rein montrent encore de la substance corticale et de la substance médullaire, ainsi que quelques papilles sur la coupe.

Le restant consiste en une masse de tumeur, dont la partie inférieure est composée de lobes plus ou moins volumineux, pour la plupart solides et séparés les uns des autres par des travées de tissu conjonctif, les unes plus épaisses, les autres plus minces. Les lobules sont blanc-jaunâtre, arrondis ou aplatis par compression réciproque; en un endroit, on voit de ces masses de tumeur arrondies au sein de la substance rénale normale.

La partie supérieure de la tumeur est quelque peu différente; il est vrai qu'elle montre aussi la même structure lobée, mais les lobes ne sont pas toujours solides, ils montrent une structure kystique; dans les kystes se trouve un liquide sanguin, brun foncé; ces kystes sont pour la plupart de la grosseur d'une tête d'épingle, mais ils atteignent souvent le volume d'une noix.

La tumeur est enveloppée par ime capsule, qui forme le prolongement immédiat de la capsule du rein; cette capsule se laisse aisément détacher de la surface des restes du rein qui ont persisté, ainsi que de la surface de la partie solide de la tumeur; cependant à la partie supérieure de la tumeur, en détachant la capsule on déchire les saillies mamelonnées et l'on a ainsi accès dans les kystes sanguins de diverses tailles.

Les cordons de tissu conjonctif plus épais contiennent souvent de gros vaisseaux.

L'étude microscopique a fourni, à beaucoup d'égards, les mêmes résultats que la tumeur rénale précédemment examinée.

D'abord la forme particulière des cellules, qui sont épithélioides, vitreuses, à contours nets; les cellules, il est vrai, n'affectent jamais une forme cylindrique, mais elles sont pour la plupart polygonales, arrondies ou cubiques et même très souvent aplaties les unes contre les autres.

Les liens de parenté des cellules avec le tissu conjonctif et les vaisseaux sanguins se manifestent aussi nettement, dans cette tumeur, en ce sens que les cellules sont disposées en palissade, en une ou plusieurs assises, contre le vaisseau et les trabécules de tissu conjonctif. On ti-ouve fréquemment des capillaires, coupés transversalement ou longitudinalement, et pourvus d'un revêtement cellulaire périvasculaire; en certains points même la figure donnée par Paoli ') d'un angiosarcome du rein est identique à celle que fournit notre tumeur. C'est précisément en ces points que la tumeur trahit le mieux sa nature, en ce sens qu'ici aussi se voient les espaces

i) Ziegler's Beitrage zur path. Anat. Bd. VIII. Pl. II. fig. i.

particuliers, délimités par un épithélium marginal bien net ; le contenu de ces espaces consiste en corpuscules rouges et blancs du sang, en réseaux de fibrine, masses de glycogéne et débris de cellules.

Là où le tissu de la tumeur touche au parenchyme rénal, il existe une capsule solide de tissu conjonctif, qui doit manifestement son origine au tissu intertubulaire du rein; car çà et là on voit encore dans la capsule des tubes normaux, tandis qu'en d'autres points courent des tubes atrophiques. Le tissu conjonctif montre souvent, surtout au voisinage de vaisseaux plus volumineux, des traces d'une infiltration de petites cellules, sans cependant que l'on puisse constater de signes d'une inflammation active. De cette capsule de tissu conjonctif émanent des fibres grêles, qui se dirigent obliquement vers le centre et engendrent ainsi des fentes, dans lesquelles s'accumulent les cellules propres de la tumeur. Dans le tissu conjonctif de la tumeur, on trouve des glomérules pressés les uns contre les autres ou isolés, et ayant subi la dégénérescence hyaline.

La description qui précède ne s'applique qu'à la partie inférieure, pleine, de la tumeur. La partie supérieure s'est essentiellement modifiée grâce à de puissantes hémorrhagies dans le tissu; les fibres de tissu conjonctif sont écartées les unes des autres par du sang extravasé et ici apparaissent de nombreux tubes bourrés de sang. Le tissu, examiné à un fort gi-ossissement, donne l'aspect d'un angiome; cependant si l'on y regarde de plus près, on constate que les espaces contenant du sang ne sont pas délimités par un endothélium, mais par une couche de cellules de la tumeur, ayant la même structure que celles de l'autre tumeur rénale. Dans ces parties, le stroma consiste en des septums conjonctifs contenant des capillaires. Que l'hémorrhagie existe depuis longtemps déjà, c'est ce que prouve une abondante accumulation de pigment dans le tissu interstitiel (mais pas dans les cellules).

Du glycogène se trouvait aussi très souvent dans les cellules de cette tumeur, où il affectait alors la forme de sphères ou de gouttelettes. On observait pourtant aussi de gi'andes masses agglojnérées, qui se coloraient en brun par le traitement à l'iode et qui, le plus souvent, se trouvaient à l'intérieur des vaisseaux sanguins ou dans les fentes du tissu. Mais je ne puis attribuer aucune importance à la localisation du glycogène dans cette tumeur, parce que la pièce que j'ai étudiée séjournait, depuis huit ans déjà, dans de l'alcool dilué; les coupes pratiquées en 1885 par le Prof. SiEGENBEEK VAN Heukelom montraient une répartition du glycogène toute différente de celle que j'ai observée actuellement. D'une part, dans les préparations du Prof. SiEGENBEEK VAN Heukelom, le glycogène était beaucoup plus abondant ') et, d'autre part, l'accumulation du glycogène dans les cellules était beaucoup plus marquée. Ce changement ne peut^tre attribué qu'à l'influence prolongée de l'alcool dilué.

Ici, comme dans la première tumeur rénale que nous avons décrite plus haut, le parenchyme rénal est complètement dépourvu de glycogène.

Je puis enfin signaler encore que l'on a pu démontrer dans cette tumeur rénale la présence d'une grande quantité de graisse.

Dans la discussion de la signification histogénétique de ces tumeurs, nous pouvons parler simultanément des deux tumeurs rénales, attendu que leur structure est essentiellement la même.

Des descriptions qui précèdent il résulte qu'il ne s'agit pas de néoplasmes de nature épithéliale. La conformité de toutes les cellules de tumeur, leur grande dissemblance avec les cellules épithéliales des canalicules urinifères, leur connexion intime avec les vaisseaux et les fibres du tissu conjonctif, l'existence de cylindres remplis de sang, dont la paroi consiste en une assise de cellules de la tumeur disposées en palissade; l'absence d'une

l) Les préparations microscopiques, dans lesquelles s'était très bien conservé le glycogène, avaient été éclarcics par la glycérine et soustraites à l'action de l'air au moyeu de laque noire.

forte infiltration et de phénomènes inflammatoires énergiques; toutes ces circonstances excluent avec certitude l'hypothèse que nous aurions affaire ici à un adénome ou à un carcinome. Tous les caractères que nous venons de citer sont absolument typiques de ce genre de tumeurs que Klebs et Ackermann ont appelées des „endothéliomes". La première tumeur que nous avons décrite présente, en outre, une ressemblance frappante avec les endothéliomes de la peau, décrits par le Dr. Braun en ce sens que là aussi existent des sphères calcaires stratifiées à couches concentriques, indépendamment d'une transformation hyaline du tissu conjonctif et d'une accumulation de substance hyaline autour des vaisseaux.

Tout comme pour la tumeur du cubitus, pour ces deux tumeurs rénales le nom d'„endothéliome" se justifie parfaitement. Ces tumeurs correspondent à celle que PaOLI a décrite sous le nom d'angiosarcome primaire du rein. D'après Klebs et autres même, la plupart des soi-disant angiosarcomes ne sont autre chose que des endothéliomes, qui doivent leur origine à une prolifération des cellules endothéliales des fentes lymphatiques.

L'opinion de Paoli, d'après laquelle il s'agirait, dans les tumeurs qu'il a décrites, de formations de nature conjonctive, a été contestée. Le Dr. HORN^), manifestement influencé par l'idée de M. le Prof. Grawitz , d'après laquelle diverses tumeurs du rein doivent leur formation à la prolifération de germes aberrants des corps surrénaux, range aussi les angiosarcomes rénaux de Paoli parmi les y^Strumae suprarenales accessoriae".

On sait que Grawitz ^) a désigné sous ce nom un groupe de tumeurs rénales, décrites précédemment comme des lipomes, des adénocarcinomes ou des adénomes, et dont il attribue l'origine à des germes aberrants des organes surrénaux. La déclaration qu'a faite GRAWITZ*), à savoir que „er halte es durchaus unzulàssig, die bei den accessorischen Strumen gewonnenen Erfahrungen irgendwie weiter zu generalisiren , und es liège ihm ganz ferne, aile Adénome, Sarkome und Carcinome der Niere aus accessorischen Nebennierenkeimen abzuleiten", n'a peut-être pas été suffisamment remarquée par les auteurs plus récents. LÔWEN- HARDT , StRÛBING ") , BENEKE 7) , AmBROSIUS 8) et HORN 9)

1) H. Braun. Ueber Endotheliome der Haut. Langenbeck's Arch. Bd. XLIII. Heft I. 1892.

2) Georg Horn. Beitrag zur Histogenèse der aus aberrirten Nebennierenkeimen entstandenen Nierengeschwulste. Virchow's Arch. Bd. CXXVI, Heft 2. p. 216. 1891.

3) Grawitz. Die sogenannten Lipome der Niere. Virchow's Arch. Bd. XCIII. p. 39- 1883.

4) Grawitz. Die Entstehung von Nierentumoren aus Nebennierengewebe. Langenbeck's Arch. Bd. XXX. p. 833. 1884.

5) LoWENHARDT. Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. XXVIII.

6) Strubing. Deutsch. Arch. f. Kliu. Med. Bd. XLIIL 1888.

7) Beneke. Ziegler's Beitrage. Bd. IX, Heft 3.

8) Ambrosius. Inaug. Dissert. Marburg 1891.

9) Horn 1. c.

décrivent un certain nombre de tumeurs rénales qu'ils rangent, d'après les données fournies par Grawitz, parmi les „tumeurs surrénales accessoires". En admettant que les tumeurs étudiées par ces auteurs aient pu se développer réellement aux dépens de germes des organes surrénaux, cependant il ne me parait pas établi que l'on puisse généraliser tous ces cas, comme le Dr. HORN notamment s'est efforcé de le faire.

Les recherches de HORN ont porté sur 14 cas de semblables tumeurs surrénales; les unes présentaient une structure tout à faite identique à celle des organes surrénaux ; les autres s'étaient modifiées par prolifération carcinomateuse ou sarcomateuse de leurs éléments ou par dégénérescence des cellules avec hémorrhagies étendues, de telle sorte que seule une étude approfondie de ces tumeurs a permis de reconnaître leur formation aux dépens de germes surrénaux.

Indépendamment de ces tumeurs qu'il a lui-même étudiées, le Dr. HORN considère cependant aussi comme tumeurs surrénales des cas qui ont été publiés par d'autres sous différents noms. Telles sont les tumeurs que Klebs et Sturm ont désignées sous le nom d'adénomes rénaux; tels encore, les adénomes papillaires et alvéolaires décrits par Weichselbaum et Greenish ; les épithéliomes métaty piques de SaboURIN appartiennent aussi „zum mindesten mit grôsster Wahrscheinlichkeit" au groupe de tumeurs en question ; enfin , les angiosarcomes primaires du rein de PaoLI devraient aussi être rangés dans le groupe des tumeurs surrénales.

On voit combien une telle généralisation donne d'extension au groupe des tumeurs surrénales et nous ne devons pas nous étonner si finalement l'auteur conclut que cette espèce de tumeui's est beaucoup plus fréquente qu'elle ne le semble si l'on se fonde sur les données bibliographiques; d'après HORN même, les vrais adénomes tubuleux, nés par prolifération des canalicules urinifères seraient beaucoup plus rares que ceux qui proviennent de fragments aberrants des organes surrénaux ').

Je ne crois pas devoir émettre un jugement sur ce sujet, attendu que pour cela il serait nécessaire d'entreprendre une étude comprenant de nombreux cas ; cependant , a priori il me parait invraisemblable que les reins fassent exception à un fait généralement admis et constaté pour tous les organes; personne, en effet, ne doute que la plupart des néoformations doivent leur origine à une prolifération de l'organe-mère ; en tout cas ce mode d'origine est beaucoup plus fréquent que la formation aux dépens de germes aberrants d'un autre organe. D'autre part les publications de Marchand 2), de Schmorl ■'') et autres ont établi avec certitude que des fragments d'organes surrénaux peuvent passer dans d'autres

2) ViRCH. Arch. Bd. XCIII.

3) Ziegler's Beitrage zur patli. Anat. Bd. IX. p. 523.

organes, par exemple dans le ligament large, le foie, le testicule etc.; mais ce phénomène doit toujours se produire très rarement, en tout cas il ne doit pas être assez fréquent pour qu'on puisse y rattacher l'origine de tant de tumeurs rénales.

Bien que nos tumeurs offrent beaucoup de caractères communs avec celles que Ton a considérées comme des tumeurs surrénales, cependant il n'y a aucun motif pour que je leur attribue semblable origine.

Les auteurs disent que l'on peut reconnaître une tumeur surrénale aux caractères suivants:

1. Les cellules de la tumeur sont extraordinairement pourvues de graisse.

2. Les cellules montrent une disposition épithéliale; elles sont polygonales et nucléées, bien qu'elles diffèrent beaucoup des cellules épithéliales des canalicules urinifères.