III. CONCLUSIONS

Comparons maintenant les principaux phénomènes qui s'accomplissent pendant le processus de l'involution , en nous basant sur les résultats fournis par les préparations que nous avons

décrites. ^ / , j

Je désire, en tout premier lieu, m'arrêter aux résultats des mensurations des fibres musculaires. Afin d'acquérir une meilleure notion d'ensemble, je placerai en regard les différents nombres obtenus :

Longueur Longueur Largeur moyenne moyenne maximum.

des fibres des fibres courtes. longues.

Utérus normaL (N.) 7i i°7 1 ^

Utérus durante partu. (D.) 123 224 ? J'

I à 2 heures après la mise-bas. (P. i.d) 12S ,i 223 ,i 6 a 10,/.

3 jours „ „ . (P-S-'^) 102/^ ^65^^ 6 a 12,..

c rp. s. d) 97 iJ. 167 1^

' " « . » » /g g^^^ gg,, 4 à 6 ,..

La comparaison de ces nombres avec ceux que Ion trouve mentionnés par-ci par-là dans la bibliographie nous montre deja une différence, en ce qui concerne l'utérus normal. Nous y trouvons, en effet, que chez la femme, les fibres musculaires de l'utérus normal ont une longueur moyenne plus minime, 30 a 40 a*, tandisque chez la lapine j'ai constaté une longueur moyenne de 80 fi. En ce qui concerne leur largeur, elle est assez exactement la même, chez la femme et chez la lapine.

Mais si d'autre part la valeur absolue des dimensions semble différente chez la femme et chez la lapine, cela n entraîne nullement cette conséquence qu'il doive en être de même pour les rapports des nombres entre eux. A ce propos, en me tondant uniquement sur les données fournies précédemment, je crois que l'on peut légitimement douter de l'exactitude des indications fournies par les auteurs anciens, au sujet de l'accroissement des di-

mensions des fibres musculaires pendant la grossesse, chez la femme. Ce doute est bien légitime quand on constate que les résultats obtenus par des auteurs plus récents (SaenGER et DlT- TRICH) , en ce qui concerne la femme , sont tout différents. KÔLLIKER indique notamment que les fibres utérines deviennent 7 à 1 1 fois plus longues et LusciiKA parle aussi de 1 1 fois , tandisque tous deux estiment que ces éléments deviennent 2 à 5 fois plus larges. Peut-être ont-ils voulu se borner à montrer que cei"taines fibres seulement subissent cet énorme accroissement, quoique tout lecteur doive avoir l'impression qu'ils ont voulu attribuer ce développement à toutes les cellules musculaires Or, s'il en était réellement ainsi, et que l'on considérât toute fibre musculaire comme formée de deux cônes, d'après les chiffres fournis par LUSCHKA , le muscle utérin devrait prendre un volume de 44 à 275 fois plus considérable. Si, d'autre part, on ajoute encore, non seulement la prolifération que subissent la muqueuse et le tissu conjonctif, mais aussi l'augmentation de volume du muscle utérin occasionnée par hyperplasie des fibres musculaires, comme l'admet LuscHKA, et qu'on songe qu'en dépit de toutes ces circonstances, LusCHKA prétend que l'utérus, à la fin de grossesse, est 24 fois plus lourd qu'avant la grossesse, il est évident que cette différence, obtenue même à l'aide d'un calcul si grossier, est absolument trop considérable.

D'après ce que m'ont appris mes mensurations, il est certain que les fibres musculaires subissent , en général , pendant la gestation , une augmentation de volume. Mais ce processus est d'une intensité très variable dans les différentes cellules : à côté de cellules qui n'augmentent que peu ou point en une ou deux de leurs dimensions, nous trouvons dans l'utérus gravide des éléments qui , tout en ne s'étant élargis que de trois fois au maximum , ont atteint une longueur qui , même chez le lapin , est 11 fois plus considérable que celle des fibres normales les plus courtes. Mais si l'on n'établit ses calculs qu'à l'aide des mesures moyennes, on arrive à ce résultat que, pendant la gestation, les cellules musculaires du muscle utérin augmentent de 2 à 3 fois en longueur, ce qui correspond réellement aux résultats obtenus, chez la femme, par Saenger et DiTTRiCH.

Etant donné que les résultats que je viens d'indiquer se rapportent à l'évolution du muscle utérin, j'estime que c'est ici qu'il convient le mieux de traiter un autre point de ce processus: je veux parler de l'hyperplasie des fibres musculaires.

Pour autant que les auteurs anciens, qui se sont occupés de l'involution, aient aussi traité la question de l'évolution, on constate que ces auteurs, aussi bien que les traités plus récents que j'ai consultés, font intervenir dans l'accroissement de l'utérus

i) Cette manière de voir se trouve entre autres confirmée dans Schrokpeu's Lehrb. d. Geb. ne Aufl. 1891.

durant la grossesse, à la fois une hypertrophie et une hyperplasie des fibres musculaires; c'est en vain cependant que l'on cherche dans l'exposé de ces auteurs la preuve de cette manière de voir. Dans la bibliographie plus récente relative à l'involution, on ne trouve qu'une seule fois un doute exprimé relativement à cette opinion: c'est dans Saenger que nous lisons: „Findet in der Schwangerschaft wirklich auch eine Neubildung von Muskelfasern statt ; was noch nicht sicher nachgewiesen ist , so erklârt . . . ." ') Pour autant que j'aie pu prendre connaissance de ce qui est écrit sur l'évolution de l'utérus gravide, je suis convaincu que la manière de voir de Saenger concernant l'hyperplasie est absolument fondée; je n'ai non plus, pour ma part, trouvé nullepart une preuve évidente que cette hyperplasie ait lieu. Cependant je concède volontiers que je n'ai consulté qu'une partie relativement minime des publications qui ont été faites sur ce sujet.

Mais il est d'autres faits qui nous engagent à n'admettre l'hyperplasie qu'avec une extrême réserve. Nous avons vu que dans ces dernières années , l'opinion de KiLiAN , Heschl et autres auteurs anciens, qui prétendent que pendant l'involution il s'opère une destruction totale ou partielle des fibres musculaires, a été de plus en plus remplacée par cette autre opinion , à savoir que , dans ce processus, il s'accomplit, non pas une destruction, mais un rapetissement des éléments musculaires. Cette manière de voir, défendue pour la première fois par LUSCHKA, fut confirmée par les recherches de Saenger et DiTTRicH ; j'ajouterai (ce que je puis déjà dire ici) que jamais moi non plus je n'ai rien observé qui pût me faire admettre que des fibres disparaissent. Or, il est inutile de dire que cette manière de voir exclut d'elle-même l'idée d'une hyperplasie de cellules musculaires pendant la grossesse ^) : qu'on se représente donc , s'il n'en était pas ainsi , ce que seraient les dimensions de l'utérus d'une femme qui, par exemple, aurait été gravide 14 fois. Il semble donc que ces deux théories sont tout à fait exclusives l'une de l'autre ; cependant , à quelques exceptions près, on peut les trouver associées, combinées.

Ce que nous venons de dire prouve combien il serait à désirer que l'on entreprît des recherches anatomiques minutieuses sur le sort de la musculature de l'utérus pendant la gestation.

Revenons maintenant à l'involution. Le tableau que nous avons établi plus haut, montre que pendant la période puerpérale les

1) p. 154 loco cit.

2) Cependant on poun-ait croire que la manière de voir émise par Ries (Emil Ries: Klin. u. Anat. Stud. tib. Zuriickbildung d. puerperalen Ut. — Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. XIV. 1892), d'après laquelle un certain nombre de fibres sont éliminées, avec les lochies, de la paroi musculaire dépourvue de muqueuse en certains points, renferme quelque vérité; mais personne ne peut songer à considérer comme équivalentes cette élimination et l'augmentation des éléments nuisculaircs par hyperplasie.

deux dimensions des fibres musculaires diminuent régulièrement. Ce processus débute quelques heures après la mise-bas et, huit jours après, les fibres se trouvent avoir repris leur volume initial. Du fait que i8 jours après la mise-bas, la longueur moyenne de ces éléments est un peu plus minime qu'avant la gestation, je ne crois pas pouvoir conclure d'une manière absolue que les fibres musculaires passent par un état de superinvolution , bien qu'il il ait été souvent constaté que le volume total de l'utérus subit un processus semblable. J'ajouterai cependant que la diminution de volume que j'ai observée peut aussi bien être attribuée à ce que par hasard j'aurais mesuré en plus grand nombre des cellules de petite taille.

Nous avons vu que pendant l'évolution l'accroissement des différentes cellules peut varier beaucoup; la même observation peut être faite, mais en sens inverse, pendant l'involution. Nous trouvons, en effet, à chaque étape de la période puerpérale, des fibres dont les dimensions ne dépassent pas celles des plus petites cellules musculaires de l'utérus normal , à côté d'autres fibres dont la diminution de volume, par rapport à la valeur moyenne, est notablement moindre.

Si nous faisons abstraction des fibres rubannées, dont je parlerai bientôt d'une façon plus détaillée, nous constatons que les cellules musculaires conservent presque invariablement la même forme pendant toute la période d'involution. La seule chose que j'ai observée c'est que la diminution de la taille de ces éléments s'accompagne d'une augmentation du nombre des cellules fortement incurvées, et qui sont nombreuses dans l'utérus normal, tandis qu'elles forment des exceptions pendant la gravidité ainsi qu'au début de la période puerpérale.

Je n'ai pu constater de changements dans la forme des noyaux ; leur volume seul se modifie.

Les modifications que subit le contenu des cellules sont bien autrement importantes que leurs changements de forme. Ces modifications, ainsi qu'il ressort de la description de nos préparations, consistent principalement dans la formation de globules de graisse; je pense qu'il convient de nous occuper en même temps de la formation de la graisse non seulement dans les cellules musculaires, ce que nous avons pu étudier sur les dissociations et les préparations au liquide de Flemming, mais aussi dans d'autres parties de la paroi utérine.

Le contenu de la fibre isolée de l'utérus normal est généralement dépourvu de granulations; certaines cellules présentent seulement au voisinage immédiat de leur noyau un ou deux corpuscules dont la nature n'est pas connue. Les coupes d'un fragment d'utérus normal traité par le liquide de FLEMMING ne révèlent .aucune trace de graisse.

Déjà avant la fin de la mise-bas, de la graisse apparaît dans la muqueuse, aussi bien dans les cellules épithéliales que dans

le tissu conjonctif: c'est ainsi que clans l'utérus durante partu j'en ai trouvé par-ci par-là en assez grande quantité. Cette graisse persiste dans la muqueuse, pendant toute la durée de la période puerpérale; même un mois après la mise-bas il en existe encore, quoiqu'elle soit devenue très peu abondante. Elle se présente aussi bien sous la forme de granulations très fines que sous la forme de gouttelettes assez volumineuses. La présence de la graisse dans le tissu conjonctif intermusculaire marche de pair avec sa présence dans la muqueuse: elle y apparaît aussi avant le début de la période puerpérale et elle y persiste aussi longtemps que dans la muqueuse.

La quantité de graisse que l'on trouve dans le tissu intermusculaire varie dans les diverses préparations; mais jamais elle ne fait défaut dans aucune préparation. Bien que dans certains cas j'aie constaté avec certitude la présence de gouttelettes dégraisse plus ou moins volumineuses au milieu de nombreux globules rouges du sang, cependant ce fait n'est qu'exceptionnel. Dans la plupart des préparations on ne parvient pas à les suivre dans la cavité des vaisseaux sanguins et lymphatiques. L'opinion que je vais émettre, je ne puis donc la donner que comme une probabilité, quoique, selon moi, cette probabilité est bien proche de la certitude: je pense que la graisse qui se forme dans la muqueuse et plus tard aussi dans les fibres musculaires passe par les vaisseaux du tissu intermusculaire dans la circulation, peut être après s'être modifiée au préalable.

Dans les fibres musculaires elle se montre pour la première fois le premier jour après la mise-bas. Je n'ai pu, en effet, en décéler la moindre trace dans les coupes de V.i.d.; dans l'utérus P. 2. d. (environ 30 heures après la mise-bas) je n'en ai trouvé que dans une partie des fibres dissociées. Il est probable qu'elle ne se forme pas simultanément dans les différentes cellules, pas plus qu'elle ne disparait simultanément de toutes les cellules. Cette conclusion je crois pouvoir la tirer de ce fait que pendant toute la première semaine, j'ai constaté l'existence d'éléments dépourvus de graisse et qui pourtant étaient sans aucun doute hypertrophiés. La graisse apparaît au début sous la forme de très fines granulations, qui parfois sont si nombreuses que la cellule en est bourrée et qu'elles rendent invisible le noyau. Dans la suite de la période puerpérale on trouve un nombre de plus en plus grand de cellules, dans lesquelles existent quelques gouttelettes de graisse, beaucoup plus volumineuses et disposées en une série linéaire dans les deux extrémités des cellules. Il nie parait évident que ces grosses gouttelettes de graisse se sont formées par fusionnement des petites granulations graisseuses.

Au troisième jour de la période puerpérale, la graisse se voit manifestement dans les cellules musculaires sur les coupes fixées par le liquide de Flemming. Ces préparations démontrent qu'au début la graisse se forme plus abondamment dans les parties des

deux tuniques musculaires adjacentes à la couche conjonctive qui les sépare.

Dix-huit jours après la mise-bas, un assez grand nombre de cellules musculaires qui ont déjà repris leurs dimensions normales contiennent encore des gouttelettes de graisse ; plusieurs d'entre elles cependant n'en contiennent que très peu. Même après 33 jours toutes les fibres ne se sont pas encore débarrassées de leur graisse; cependant celles qui en contiennent encore n'en renferment qu'un très petit nombre de fins globules : c'est à grand peine que l'on parvient à les découvrir dans les préparations traitées par le liquide de Flemming, tandis que, à cette époque, le tissu conjonctif intermusculaire est encore manifestement pourvu de graisse.

Nous constatons donc que pendant leur régression à leurs dimensions initiales, il se forme de la graisse dans le contenu des fibres musculaires. Si l'on considère alors que ni sur les dissociations, ni sur sur les coupes, on n'a jamais rien constaté qui démontrât qu'il s'effectue une destruction d'éléments musculaires pendant la période d'involution , on est bien forcé d'admettre que le rapetissement des cellules musculaires est la conséquence de ce fait qu'une partie du contenu cellulaire se transforme en graisse, que les cellules cèdent ensuite aux tissus environnants. Je n'entends cependant pas dire par là que cette formation de graisse soit la seule cause du rapetissement des fibres musculaires.

En ce qui concerne le sort que subit la graisse formée dans les éléments musculaires, je ne puis que répéter ce que je disais plus haut: elle est probablement éliminée dans le tissu conjonctii intermusculaire, pour passer ensuite dans la circulation, soit comme telle, soit après s'être transformée.

Notons à ce propos que maintes fois on a trouvé de la gi-aisse dans la paroi des gros vaisseaux et dans les cellules endothéliales de la séreuse qui enveloppe l'utérus; de part et d'autre, on a constaté, pour la première fois, la présence de cette graisse, cinq jours après la mise-bas.

Indépendamment de cette formation de graisse, un autre processus s'accomplit encore dans le tissu musculaire; nous l'avons signalé en décrivant nos préparations. Je veux parler des vacuoles que ce tissu présente pendant une partie de la période puerpérale. Nous avons vu que ces vacuoles, qui font complètement défaut dans l'utérus normal, se montrent en grand nombre, tant pendant la mise-bas qu'au début de la période d'involution. Elles sont le plus nombreuses durante partu et dans les premières heures qui suivent la mise-bas; puis, leur nombre diminue progressivement et, après cinq jours, elles ont presque toutes disparu de la paroi utérine. C'est dans la couche musculaire longitudinale qu'elles sont toujours le plus abondantes; cependant elles ne font pas défaut dans la couche musculaire circulaire, surtout dans sa partie la plus périphérique. Dans les coupes transversales des

fibres musculaires de la couche longitudinale, le rapport entre les vacuoles et le contenu cellulaire semble loin d'être toujours constant. Dans le protoplasme , on trouve tantôt un grand nombre de petites vacuoles, tantôt une ou quelques grandes; ailleurs elles sont situées hors de la cellule, qu'elles refoulent contre la paroi de la logette qui lui est destinée. Si la coupe intéresse la fibre au niveau de son noyau, celui-ci semble généralement situé nettement dans le protoplasme, quelle que soit sa situation. Parfois cependant la figure est telle que le noyau semble logé dans une vacuole.

Mais il n'y a pas que le nombre de ces vacuoles qui varie aux différents moments de la période puerpérale. Plus l'involution progresse, plus prédominent les grandes vacuoles ainsique celles qui "sont situées en dehors des cellules musculaires. Au troisième jour par exemple, on trouve presque exclusivement des vacuoles volumineuses en dehors des fibres.

Il s'agissait maintenant de déterminer la nature du contenu de ces formations. Au début on n'y parvint pas. Mais quand, à la fin, les coupes de l'utérus D furent soumises à l'action de la solution diluée de LUGOL, elles parurent contenir en très grand nombre des masses colorées en brun foncé , qui tranchaient nettement sur le restant, coloré en jaune clair. Cette réaction me fit supposer que les vacuoles contiennent du glycogène. Pour m'en assurer je soumis les différentes préparations à une recherche méthodique. Voici les résultats de ces expériences.

Les coupes pratiquées dans des pièces durcies par l'alcool sont plongées pendant quelques minutes dans la solution de LuGOL très diluée, et ensuite examinées dans la glycérine.

Traitées de cette façon, les coupes de l'utérus normal non puerpéral semblent dépourvues de parties colorées en brun; tout le tissu prend une coloration jaune-claire uniforme.

L'utérus durante partu se comporte tout autrement. La couche musculaire longitudinale renferme de très nombreuses masses colorées en brun intense; la couche musculaire circulaire n'en contient qu'un petit nombre, dans sa portion périphérique. Ces masses, de volume très variable, sont situées pour la plupart dans les cellules, parfois à côté des cellules. Tantôt une cellule renferme une masse assez volumineuse; tantôt elle en contient plusieurs petites. En quelques rares endroits, on voit une gouttelette arrondie, brune, dans le tissu conjonctif intermusculaire. Si on soumet la coupe, pendant quelques heures, à l'action delà salive et qu'on la traite ensuite par la solution de LUGOL, toute trace de substance brune disparait.

Dans l'utérus P. \.d., toute la couche musculaire longitudinale est aussi bourrée de masses colorées en brun; mais celles qui sont situées à côté des cellules sont ici beaucoup plus nombreuses que dans l'utérus D. Dans la couche musculaire circulaire elles sont beaucoup plus nombreuses que pendant la mise-bas,

quoique moins abondantes pourtant que dans la couche musculaire longitudinale. On en voit aussi parfois dans les cloisons conjonctives. Le traitement par la salive donne le même résultat que pour l'utérus D.

Dans les utérus P. 2. d. et P. 3. d., certaines parties de la paroi ne renferment plus de substance colorée en brun , ou bien n'en renferment que très peu; d'autres parties, au contraire, en contiennent encore une quantité assez considérable ; mais en tout cas, ces amas sont beaucoup plus nombreux dans la couche longitudinale que dans la couche circulaire. Leur rapport avec les cellules est le même que dans l'utérus P. \.d.

Au cinquième jour de la période puerpérale on ne trouve plus de trace de la svibstance colorée en brun, dans le muscle utérin; c'est a fortiori le cas aussi dans les préparations d'utérus dont l'involution est plus avancée.

La situation de ces masses brunes, aussi bien que le moment Q\x elles existent sont en si parfaite harmonie avec les observations que nous avons faites concernant les vacuoles, qu'il n'est pas permis de douter que ces deux formations constituent une seule et même chose.

Il ne me parait pas non plus douteux, étant donnée la façon dont le contenu des vacuoles se comporte vis à vis de la solution de LUGOL et vis à vis de la salive, que ce contenu ne soit du glycogène.

Mais avant de tenter d'interpréter ces faits, je désire tout d'abord parler d'un phénomène, dont les relations avec le processus que nous venons de décrire, sont plus que probables. Je veux parler de l'apparition de fibres rubannées dans les dissociations.

Ces fibres rubannées, qui n'existent pas dans l'utérus normal, se rencontrent en grand nombre au début de la période puerpérale, et elles sont le plus nombreuses au deuxième jour de cette période. Le troisième jour elles deviennent déjà beaucoup plus rares, pour finir par n'être plus qu'exceptionnelles, quand elles existent encore, au cinquième jour. Il est évident que l'on doit considérer ces fibres rubannées comme des éléments qui sont comprimés parcequ'ils doivent partager avec un autre corps les espaces qui leur sont réservés. Il est très probable que ces cellules aplaties sont celles que nous avons trouvées pressées contre la paroi des logettes, sur les coupes transversales.

Afin de rendre plus clairs ces différents faits, je m'expliquerai maintenant sur la marche des phénomènes durant le début de la période d'involution.

Pendant la mise-bas les fibres musculaires hypertrophiées renferment, pour la plupart, du glycogène sous la forme de gouttelettes plus ou moins volumineuses. La teneur en glycogène va en augmentant au fur et à mesure que les cellules se trouvent plus rapprochées de la périphérie de la paroi musculaire. Dans

un petit nombre de fibres musculaires le glycogène est déjà sorti de la cellule. Ce processus de l'expulsion du glycogène, pendant les premières heures qui suivent la mise-bas augmente d'intensité d'une façon régulière, pour rester ensuite stationnaire pendant les deux premiers jours et diminuer, enfin, progressivement de telle sorte qu'après cinq jours, on ne peut plus trouver de glycogène dans les cellules. Le glycogène éliminé des cellules se dépose à côté d'elles, dans les espaces qui jusque là étaient exclusivement occupés par elles et qui sont délimités par le stroma entre les fibres musculaires. Il en résulte que les cellules musculaires sont refoulées de côté et plus ou moins comprimées. De là le glycogène est éliminé plus loin, mais non sans avoir subi au préalable une transformation chimique telle qu'il a perdu sa réaction vis à vis de la solution de LuGOL: on n'a réussi, en effet, à trouver qu'une seule fois une gouttelette colorée en brun dans le tissu conjonctif intermusclulaire.

Cette élimination du glycogène est en grande partie la cause de la réduction de volume que subissent les fibres musculaires pendant la première étape de la période d'involution.

D'où vient ce glycogène et quand se forme-t-il? Ces questions, je ne puis y répondre. Il est probable qu'une étude minutieuse de l'évolution de l'utérus gravide permettra d'éclaircir ce sujet. Peut être une étude de ce genre nous apprendrait-elle que le glycogène apparaît, pendant la gestation, dans les cellules musculaires, soit qu'il s'y forme sur place, soit qu'il y soit amené d'autre part ; ce fait confirmerait les hypothèses qui ont été émises au sujet des corrélations qui existent entre une prolifération intensive et la formation du glycogène 1).

L'étude de l'involution du muscle utérin ne doit nullement se borner à suivre les modifications qui ont leur siège dans les fibres musculaires; elle doit aussi tenir compte des deux autres parties intégrantes de cet organe : le tissu conjonctif intermusculaire et les vaisseaux.

La tissu conjonctif intermusculaire prend un grand développement pendant la gestation, comparativement à ce qu'il est dans l'utérus normal. Cet accroissement est dû sans aucun doute, en partie à une prolifération réelle ; mais ce n'est nullement à ce processus qu 'il faut principalement l'attribuer. Dès le premier examen de ce tissu , il saute aux yeux qu'il est très oedémateux et que c'est, pour une très grande part, à cet oedèrne qu'est dû son accroissement. (Ceci est aussi vrai pour le tissu conjonctif de la muqueuse). L'oedème du tissu conjonctif va en diminuant progressivement après la mise-bas, et c'est ainsi qu'au troisième jour il n'existe presque plus, ni dans le tissu conjonctif intermusculaire, ni dans la muqueuse. Sans doute cette élimmation

i) Voir entre autres: L. F. Driessen. Endothélîomes glycogénîques. inaug. Fribourg cn/Br. 1892. p. 35.

de liquide joue un rôle important dans le rapetissement de l'utérus pendant les premiers temps de la période d'involution.

Mais ce qui ne frappe pas moins que cet oedème, lorsque l'on examine le tissu conjonctif intermusculaire, c'est la présence de cellules volumineuses contenant un ou plusieurs noyaux. (Ce phénomène se rencontre aussi, absolument de la même manière, dans le tissu conjonctif de la muqueuse). C'est dans l'utérus durante partu que ces cellules géantes sont le plus nombreuses. Tantôt on voit une de ces cellules isolée au sein du tissu conjonctif oedémateux ; tantôt , au contraire , on en trouve un grand nombre disposées en une série linéaire. Toujours est-il que l'on ne peut méconnaître qu'il existe une relation certaine entre la disposition de ces éléments et la direction des vaisseaux. Tandis qu'il est très probable que quelques-unes d'entre elles sont situées dans les vaisseaux, cependant la plupart se trouvent à côté des vaisseaux. Quelquefois une artère, sur une grande partie de son trajet, est entourée des deux côtés par une série de cellules géantes. La couche musculaire circulaire en est plus abondamment pourvue que la couche longitudinale , qui n'en renferme que dans sa partie la plus centrale.

Si l'on examine ce que deviennent ces éléments dans le cours de l'involution , on constate que quelques heures après la misebas, dans l'utérus P. i.d., leur nombre est resté sensiblement le même; mais 24 heures plus tard il est déjà notablement réduit et au 3e jour de l'involution, ces cellules ont complètement disparu.

Dans la littérature j'ai vu mentionnées ces cellules géantes pour la première fois par Leopold '). Il a constaté la présence de ces cellules mono- ou polynucléées, vers le cinquième mois de la grossesse chez la femme, aussi bien dans la muqueuse utérine que dans la partie la plus interne de la paroi musculaire, surtout au voisinage des vaisseaux. Vers le huitième mois, il a aussi trouvé de très nombreuses cellules géantes dans la lumière des vaisseaux.

Voici l'explication que nous donne Leopold: grâce à l'augmentation du nombre des vaisseaux et à l'accroissement de leur lumière pendant la grossesse, le tissu conjonctif périvasculaire est très fortement nourri, ce qui s'exprime par une prolifération intense des éléments du tissu conjonctif et par la formation de cellules géantes dans ce tissu. Vers le huitième mois de la grossesse un certain nombre de ces éléments immigrent toujours dans la cavité des vaisseaux, qu'ils rétrécissent et qu'ils finissent par oblitérer, en provoquant les thromboses qui se produisent déjà pendant la grossesse.

En me fondant sur ce que m'ont appris mes préparations, à savoir l'apparition des cellules géantes pendant et immédiatement

i) Leopold. Stud. iib. d. Uterusschleimh. wahrend Menstruat. Schwangersch. u. Wochenb. Arch. f. Gyn. Bd. XI et XII 1877.

après la mise-bas, chez la lapine, tandis qu'il n'en existe déjà presque plus deux jours plus tard; ensuite leur situation au voisinage des gros vaisseaux, surtout dans les cloisons conjonctives les plus larges, je crois devoir admettre l'explication que donne Leopold au sujet de l'origine de ces cellules; mais je ne puis en aucune façon admettre sa manière de voir en ce qui concerne le sort ultérieur de ces éléments. Il n'y a pas de doute qu'une partie des cellules géantes jouent un rôle dans l'obstruction des vaisseaux, mais je ne crois pas qu'elles passent, par-ci par-là, du tissu ambiant à l'intérieur des vaisseaux et qu'elles constituent de la sorte la cause primaire de leur oblitération.

Dans mon opinion, la grande majorité des cellules géantes du tissu conjonctif intermusculaire, c'est-à-dire celles qui sont situées en dehors des vaisseaux, proviennent de la prolifération active des éléments conjonctifs, tandis que celles qui sont logées dans la cavité des vaisseaux doivent être considérées comme appartenant au processus même de l'organisation des thrombus qui, comme on le sait, se forment déjà partiellement pendant les derniers temps de la gestation.

Nous avons déjà, à propos de la formation de la graisse dans les fibres musculaires, parlé de la signification qu'il faut attribuer à la graisse dans le tissu conjonctif intermusculaire.

Quelques mots, pour finir, sur les modifications que subissent les vaisseaux de la paroi musculaire pendant la période puerpérale. Je serai bref sur ce sujet, attendu que mes observations concordent presque entièrement avec les données détaillées, que nous a fournies Balin sur les altérations des vaisseaux.

Les vaisseaux, qui pendant la période d'involution renferment pour la plupart peu ou souvent même pas de sang, ont, les artères du moins, une paroi épaisse déjà à la. fin de la gestation; leur épaisseur est pourtant régulière sur tout leur pourtour. Les veines ont des parois minces; elles sont comprimées, affaissées par suite de la rétraction de l'utérus , ce qui fait que leur lumière prend une forme irrégulière.

Durant l'involution, il s'accomplit trois modifications dans les parois artérielles: un épaississement irrégulier qui proémine vers la lumière de l'artère; une formation de graisse et enfin, une vacuolisation.

La première de ces modifications débute déjà, dans quelques artères, pendant les premiers jours qui suivent la mise-bas; pour d'autres artères au contraire, elle ne se produit que beaucoup plus tard. L'épaississement de la paroi est dû à la prolifération de la tunique interne, qui débute dans une partie plus ou moins étendue de la paroi, souvent même en plusieurs points à la fois et qui, en se développant vers la lumière, la rétrécit considérablement et l'oblitère en quelques cas. Au i8e jour on trouve déjà

l) loc. cit.

en de nombreux points, des vaisseaux disparus ; seul leur contenu se trouve représenté par un peu de pigment ; dans d'autres artères ce processus de rétrécissement est en voie de formation à cette époque.

La formation des vacuoles aussi bien que la formation de graisse ont, l'une et l'autre, leur siège dans la tunique musculaire des artères; la première se manifeste dans les premiers jours, la seconde n'apparait qu'au cinquième jour. Il est évident que la signification de ces deux processus est la même ici que dans les fibres du muscle utérin lui-même.

Quant à la formation de thrombus suivie de leur organisation dans les veines au voisinage du placenta, formation qui est généralement admise, je ne suis parvenu, abstraction faite des cellules géantes dont j'ai parlé précédemment, à découvrir qu'une seule fois quelque chose que l'on pût considérer comme ayant quelque relation avec ce phénomène. Il me semble aussi que le rôle important que l'on a l'habitude d'attribuer à ce mode d'obstruction des vaisseaux ne lui revient nullement, du moins en ce qui concerne l'utérus de la lapine.

Je résumerai encore brièvement les conclusions auxquelles je suis arrivé sur les différents points , en traçant à grands traits le processus de l'involution du muscle utérin, comme je crois devoir me le représenter pour ce qui concerne la lapine.

La réduction du volume du muscle utérin est déterminée, au début de la période puerpérale , par une élimination de glycogène hors des fibres musculaires hypertrophiées, glycogène qui s'y trouve déjà durante partu, ainsi que par une résorption de liquide du tissu conjonctif intermusculaire oedémateux. Le glycogène passe probablement dans les voies lymphatiques, après s'être modifié au préalable dans sa constitution chimique.

Par suite des contractions de l'utérus, les vaisseaux sanguins perdent complètement ou partiellement leur sang, tandis que la tunique musculaire des artères , hypertrophiée au préalable , diminue d'épaisseur par suite de l'élimination du glycogène qui s'était formé dans ses éléments.

Tandis que pendant les premières heures qui suivent la misebas, le rapetissement des fibres musculaires est uniquement dû à l'élimination du glycogène, dès la fin du premier jour de l'involution, il intervient en même temps dans ce phénomène une autre cause. Il commence, en effet, dès ce moment, à se former quelques petits globules de graisse dans certaines cellules musculaires. Les jours suivants, l'élimination du glycogène, cause initiale de l'involution des fibres musculaires, se trouve de plus en plus supplantée par la formation de la graisse dans ces éléments, en même temps que les petites gouttelettes de graisse se fusionnent et en constituent de plus volumineuses, qui sortent ensuite des cellules et se déposent provisoirement dans le tissu

conjonctif intermusculaire. Après le quatrième jour, ce n'est que cette élimination de la graisse hors des cellules musculaires qui intervient encore pour diminuer le volume de ces éléments.

Après une période d'environ i '/j semaine, les fibres musculaires ont repris les dimensions moyennes qu'elles possèdent dans l'utérus normal. NuUepart ces processus ne déterminent la destruction des éléments musculaires.

La graisse formée dans les fibres musculaires (ainsi que dans la muqueuse) et celle qui s'est déposée dans le tissu conjonctif intermusculaire est éliminée peu à peu par les voies lymphatiques et sanguines; même cinq semaines environ après le début de l'involution , toute la graisse n'a pas encore complètement disparu.

La réduction de la muscularis des artères suit la même marche que celle du muscle utérin. Les cavités des artères, par suite de la prolifération de leur tunique interne, se rétrécissent considérablement et ce rétrécissement va même souvent jusqu'à l'obstruction.

("Thèse de la Faculté de Médecine de Lcide ; publiée dans Vircho70^s Archiv. fur path. Anal. Tome 141, 1895.J