EXAMEN MICROSCOPIQUE

J'ai enlevé divers fragments de la tumeur, qui me paraissaient les plus intéressants pour l'étude microscopique. Je dirai dès maintenant que Saxer et d'autres auteurs ont absolument raison,

lorsqu'ils prétendent que pour se faire une bonne idée de la texture de ces tumeurs, il est nécessaire de pratiquer de nombreuses coupes en séries. Comme nous le verrons, on trouve sur différentes préparations des particularités qui, considérées isolément, seraient absolument négligées, tandis qu'en les rapportant aux préparations précédentes ou suivantes de la même série, elles conduisent à des résultats inattendus. Il est impossible, si l'on ne dispose pas de coupes sériées, d'étudier, au point de vue de leur genèse, la texture des kystes multiloculaires de l'ovaire.

Je n'ai pas traité de la même manière tous les fragments de la tumeur que j'avais enlevés: les uns ont été inclus dans la celloidine; puis, les coupes ont été colorées par l'hématoxyline et l'éosine; d'autres ont d'abord été colorés en masse par le carmin boracique, puis, décolorés par l'alcool acidulé, inclus ensuite dans la celloidine et enfin , débités en coupes. Ce dernier procédé offre l'avantage d'être plus rapide et la coloration des tissus ne laisse rien à désirer.

Je procéderai de nouveau comme je l'ai fait lors de la description de l'examen macroscopique : je distinguerai nettement les différentes parties que je veux décrire. Il est bien entendu que l'ordre dans lequel je ferai cet exposé ne correspond nullement, dans ma pensée, à l'ordre dans lequel se sont développées ces différentes parties. Je décrirai donc successivement la texture des divers fragments de la tumeur que j'ai enlevés et qui sont:

1°) Un fragment de la paroi d'un des grands kystes, qui montre à sa surface le réseau dont j'ai souvent parlé et qui semble adhérent à la surface. On y distingue de très petits kystes à peine visibles à l'oeil nu.

2") Un fragment de la même paroi , mais dans lequel le réseau est plus apparent et les kystes plus marqués.

3°) Un fragment qui à tous points de vue ressemble au précédent, mais dans lequel siègent côte à côte différents petits kystes de tailles diverses.

4°) Un fragment de cette partie de la paroi qui a pris une épaisseur considérable et qui montre à sa surface un grand nombre de petits trous et, à la coupe, des orifices presque perpendiculaires à la surface de la paroi; ce fragment provient de cette partie de la tumeur qui, au toucher, est molle et spongieuse.

5°) Le kyste de la grosseur d'une cerise, dont nous avons parlé p. 586, et dans lequel se montrent des travées saillantes.

6^) Un fragment de la paroi fortement épaissie de la partie plus compacte du kystome.

1. Examiné au microscope, le premier fragment semble surtout formé par du tissu conjonctif qui, au centre de la coupe ne renferme que peu de noyaux , tandis que vers ses bords il devient très richement nucléé. Diverses particularités attirent immédiatement l'attention :

a) Eu égard à l'aspect brillant de la paroi interne des grands

kystes, on se serait attendu à y trouver un bel épithélium; mais cette paroi est, au contraire, pour ainsi dire dépourvue d'épithélium. Par-ci par-là seulement il en reste encore un lambeau. Il se présente à ce sujet plusieurs possibilités: ou bien l'épithélium a été détruit par l'un ou l'autre processus de dégénérescence, ou bien il s'est détaché par le mode de préparation, de traitement de la tumeur. J'aurai bientôt l'occasion de revenir sur cette question.

b) La surface n'est pas égale mais, à la coupe elle est très sinueuse, le tissu conjonctif qui s'y trouve à nu présentant des dépressions et des saillies assez considérables.

c) Sur la coupe on voit des fentes de différentes largeurs au sein du tissu conjonctif. A première vue, elles semblent constituer des productions artificielles, des déchirures, parce que très souvent elles ^ne montrent absolument pas de revêtement épithélial et que leur direction est à peu près la même que celle des fibrilles conjonctives, c'est-à-dire qu'elles sont plus ou moins parallèles à la surface. Que ce ne sont pas des déchirures, mais bien des fentes propres au kyste glandulaire, ainsi qu'on le démontrera plus loin (p. 589), c'est ce que l'on ne peut établir qu'en les suivant sur de nombreuses coupes consécutives. Sans les coupes sériées on ne peut arriver à aucun résultat à ce sujet.

d) On distingue ensuite des formations plus ou moins allongées , revêtues par un épithélium et à peu près parallèles à la surface; si on les suit sur les différentes coupes consécutives, on constate qu'elles sont en continuité avec la surface. Leur orifice de communication est net, mais extrêmement petit et n'est généralement intéressé que par deux coupes consécutives. Ces formations sont les soi-disant excroissances glandulaires du kyste. Nous verrons tantôt comment il faut se représenter la manière dont ces formations sont en relation avec la surface.

£■) Enfin, il existe des kystes microscopiques.

Si l'on veut se rendre compte de ce qu'il y a d'essentiel à voir dans ce fragment de la paroi du kyste, il faut réunir autant que possible les diff"érentes formations que l'on y rencontre et l'on peut alors se faire une idée de l'ensemble. Si l'on commence par l'aspect sinueux de la paroi , il suffit de s'imaginer que l'épithélium se trouve encore en place pour se convaincre que l'on a affaire ici à des invaginations plus ou moins profondes de l'épithélium de la surface, dirigées plus ou moins parallèlement à cette dernière. Lorsque je parle ici d'invaginations épithéliales , je n'entends nullement prétendre par là que la première impulsion du développement de ces formations procède de l'épithélium, ainsi que je le" montrerai plus loin. Ensuite nous passons aux fentes généralement dépourvus d'épithélium. Nous les suivons alors sur une grande série de coupes et nous devons conclure que le nom de „ fentes" leur convient parfaitement, que ce ne sont pas des tubes coupés transversalement.

Nous 'arrivons ensuite à des dispositions qui méritent une attention [spéciale. Les mêmes fentes, qui au début semblent dépourvues depithélium, montrent sur d'autres coupes de petits groupes de cellules épithéiiales. Ces groupes sont situés en différents point, le plus souvent dans les culs-de sac, bien qu'on en rencontre ailleurs cependant. Si l'on cherche où commencent et où finissent ces fentes, on parvient en général à constater qu'elles se continuent avec la surface, où elles débouchent généralement par l'ntermédiaire d'un très petit orifice. Dès lors il n'est pas étonnant qu'elles ne présentent plus que par ci par là des restes d'un revêtement épithélial, attendu qu'il est de même à la surface de la paroi.

Mais de ce fait on peut aussi conclure avec certitude que l'épithélium ne peut avoir été enlevé par le mode de traitement. Comment en effet cela aurait-il pu se produire dans les parties les plus profondes de ces formations fissiformes, qui se trouvent au sein du tissu conjonctif?

Nous avons donc démontré que ces fentes sont de profondes invaginations de la surface, dépourvues d'épithélium; si nous les comparons de plus près à des formations du même genre, qui possèdent encore leur épithélium, nous reconnaissons que ces deux formations sont absolument analogues. La seule différence qui existe entre elles consiste en ce que les unes sont revêtues d'un épithélium dans toute leur étendue , tandis que les autres n'ont plus d'épithélium que çà et là.

Ces formations , gui de tout temps ont été considérées comme des glandes et qui caractérisaient le kystome glandulaire de V ovaire , ne sont pas des glandes , mais des fentes.

L'étude des coupes en séries nous permet d'établir qu'au lieu d'avoir affaire à des tubes , nous nous trouvons en présence de fentes. De même que longtemps on a considéré comme de véritables papilles les septums conjonctifs que Saxer a décrits avec soin et dont nous parlerons aussi plus loin, de même ces espaces fissiformes revêtus d'un épithélium ont toujours été décrits, à tort, comme des glandes. Dans les coupes pratiquées dans les autres fragments de paroi que nous examinerons tantôt, nous aurons aussi l'occasion de constater qu'il n'existe nulle part de cavités tubuleuses , délimitées par un épithélium , mais qu'il existe partout des formations affectant plus ou moins la forme de fentes.

En ce qui concerne la façon dont elles se continuent avec la surface de la paroi, il n'y a pas non plus de différence entre les fentes à paroi épithéliale et celles qui en sont dépourvues. On ne peut mieux comparer leur rapport avec la surface qu'en disant qu'un tel système de fentes est fixé à la surface comme un bouton à une veste. Les diverses ramifications partent d'un même point dans toutes les directions.

Il nous reste maintenant à nous occuper des kystes que l'on voit à peine à l'oeil nu. Ils sont généralement revêtus d'un épi-

thélium cylindrique qui s'est çà et là un peu détaché de la paroi et ils renferment un contenu qui montre généralement encore distinctement des cellules nucléées.

On considère habituellement ce contenu comme un produit de sécrétion des cellules épithéliales. Il est possible que les cellules sécrètent quelque chose; mais ici la majeure partie de cette matière est produite par dégénérescence de l'épithélium, qui est en grande partie détaché. Comme premier stade on voit souvent notamment [un contenu composé de cellules en contact les unes avec les autres et encore assez bien conservées. On trouve ensuite une masse semblable de cellules, entre les quelles cependant s'est formée une substance coUoide. Nulle part on ne voit cette substance appliquée contre la couche épithéliale qui revêt le kyste; jamais on ne la voit autour de la masse des cellules détachées, mais bien entre ces cellules.

Si l'on tient compte, en outre, de la disparation presque complète de l'épithélium à la surface ainsi que dans les fentes, comme nous l'avons dit et nous y reviendrons, il est alors tout naturel de croire que ce contenu coUoide est , au moins en grande partie, un produit de dégénérescence cellulaire. Quand on étudie un de ces petits kystes et qu'on le suit sur quelques coupes consécutives, on ne tarde pas à le voir communiquer, soit avec un groupe de cellules épithéliales encore situé dans une des fentes, au restant dépourvue d'épithélium , soit avec une ramification d'une excroissance soi-disant glandulaire. Je vais donner un exemple de chacun de ces cas.

La coupe 21 de la série IV ') montre un espace fissiforme qui ne renferme presque pas de cellules épithéhales et qui est absolument clos de toutes parts.

Dans la partie de cette fente avoisinant la surface, il existe encore un petit groupe de cellules épithéliales. La coupe 22 montre l'union certaine de la fente avec la surface ainsi que le même petit groupe de cellules situé maintenant à l'embouchure de la fente. Sur la coupe 23, on voit de l'épithélium et à l'embouchure et dans le cul-de-sac et, sur la coupe 24, ce dernier petit groupe de cellules épithéliales est déjà transformé en un petit kyste, que l'on peut suivre jusque sur la coupe 45.

La coupe 8 de la série I montre les premiers indices d'un système glandulaire, revêtu partout d'un épithélium, et qui devient de plus en plus apparent sur les coupes suivantes.

Sur la coupe 18, l'une des ramifications de ce système s'est manifestement transformée en une cavité revêtue d'épithélium, qui s'accroît encore plus loin et que l'on peut suivre jusque sur la coupe 50. Dans les deux cas nous avons donc affaire à des formations que l'on peut prendre pour de petits kystes mais qui , en

i) Ces chiffres se rapportent à l'ordre dans lequel j'ai coupé les petits fragments du kystome.

réalité, ne sont que des pseudo-kystes, en relation avec les formations épithéliales auxquelles la tumeur doit son nom. Si l'on se demande maintenant comment il se fait que, en dépit de la présence d'un orifice, le contenu ne s'épanche pas et que la cavité peut se dilater à l'extrême, alors on peut en attribuer la cause à la consistance épaisse de la substance formée et à l'étroitesse de l'orifice, au devant duquel une particule, si minime fût-elle, ne peut venir se placer sans l'obstruer. J'aurai ultérieurement l'occasion d'indiquer encore d'autres causes.

Avant de cesser de m'occuper de cette préparation, je désire revenir sur un point, dont je viens de dire un mot. J'ai parlé entre autres d'invaginations épithéliales et j'ai dit que je n'entendais pas prétendre par là que de l'épithélium émanerait la première impulsion du développement. Aux endroits où il est encore resté sur la paroi un peu d'épithélium , on distingue nettement des excroissances papillaires. Je pourrais donc de nouveau rappeler qu'il n'existe pas là de différence anatomique entre les kystomes papillaires et les kystomes glandulaires; on adopte, en effet, l'une ou l'autre de ces deux expressions, selon l'endroit où l'on veut admettre la surface. Mais je laisserai pour le moment cette question; car je serais obligé de m'y arrêter encore lorsque j'aurai terminé l'exposé de mes recherches microscopiques.

II. Les préparations faites à l'aide de ce fragment peuvent toutes servir à confirmer ce que j'ai dit dans les pages qui précèdent. Macroscopiquement , le réseau est un peu plus complexe ; au microscope , on distingue de nombreuses dépressions au bord du tissu conjonctif, qui est aussi presque entièrement dépourvu d'épithélium. On y rencontre, en outre, des fentes, ou bien complètement reyêtues d'épithélium, ou bien complètement dépourvues d'épithélium, ou bien encore qui ne présentent que çà et là de petits groupes de cellules épithéliales.

On distingue parfaitement ici la communication des fentes avec la surface de la paroi; ou peut comparer à une blague à tabac que l'on aurait serrée le point de continuité entre les fentes et l'épithélium au niveau de l'orifice.

Lorsque l'on voit cette disposition, on ne peut plus s'étonner qu'il puisse se produire un étranglement complet. Il suffi.t pour cela qu'il se forme un léger repli de l'épithélium. On y trouve ensuite , de nouveau , de petits kystes , dont quelques-uns peuvent aussi se distinguer à l'oeil nu. Mais si on les suit, on constate qu'ils méritent aussi le nom de pseudo-kystes, attendu qu'ils communiquent par un orifice bien apparent avec un système de fentes, qui à son tour communique avec la cavité du grand kyste.

Je dois cependant dire que j'ai rencontré quelques petits kystes, dont je ne suis pas parvenu à trouver les orifices et que je devrais donc signaler comme constituant de vrais kystes. Mais quand je songe combien petit peut être l'orifice dans certains

cas et que je considère la masse des formations fissiformes et des pseudokystes qui se trouvent au voisinage, je ne puis m'empêcher de croire que ces kystes, qui semblent être de vrais kystes, ne sont en réalité que des pseudokystes, dont l'orifice a échappé à mon observation.

C'est bien ici, me semble-t-il , qu'il convient de revenir sur l'opinion de Steffeck, que j'ai signalée dans mon aperçu bibliographique, et d'après laquelle, ces petits kystes ne pourraient comme Waldeyer déjà l'avait prétendu, provenir des soi-disant glandes, parce que, s'il en était ainsi, ils devraient se trouver contre la paroi externe et devraient être revêtus d'épithélium aussi bien en dedans qu'en dehors. A mon avis, cette objection de Steffeck n'est pas fondée, car il est vrai qu'un kyste ou un pseudokyste une fois formé peut s'accroître dans la cavité du grand kyste et qu'il est alors tapissé à sa face interne par l'épithélium de la glande fissiforme et, à sa face externe, par l'épithélium du grand kyste, ces deux couches épithéliales n'étant séparées que par une minime quantité de tissu conjonctif. L'hypothèse, d'après laquelle il s'agirait d'une masse de kystes, qui se seraient tous formés isolément, n'est qu'une pure hypothèse.

III. Le fragment de paroi du kyste que je vais décrire ressemble en tous points aux deux précédents. Si je l'ai étudié de plus près, c'est qu'on y voyait côte à côte divers petits kystes, qui se présentaient comme de petites ampoules gonflées et dont l'une d'entre elles faisait fortement saillie. La première préparation montre le même aspect que nous avons décrit précédemment: la même paroi de tissu conjonctif à bords irréguliers et, à l'intérieur, la coupe d'un kyste de grosseur notable, tapissé par un épithéhum et renfermant un contenu. En suivant différentes coupes consécutives, on distingue à côté de ce premier kyste, plusieurs petits kystes qui, au début, semblent tout à fait indépendants du premier et sont entourés par du tissu conjonctif contenant des noyaux.

Mais si nous poursuivons l'examen des coupes en séries, nous constatons d'abord que ces petits kystes communiquent les uns avec les autres et, en outre, avec le kyste plus volumineux qui, dès la première préparation, avait été intéressé par la coupe: il en résulte que tous les kystes que nous avons sous les yeux sont rattachés les uns aux autres et ne forment pas individuellement de vrais kystes. Les petits kystes sont reliés les uns aux autres d'une façon que l'on ne peut mieux comparer qu'à celle dont les grains de raisin sont réunis en une grappe. Cette formation qui ressemble parfaitement à une invagination dite glandulaire (en forme de fente), mais dont toutes les parties seraient distendues par le contenu, nous permet de supposer que nous avons effectivement affaire à un système de fentes, dont les diverses ramifications sont fortement dilatées , mais dont les oi-ifices de communication persistent. Si j'avais eu l'occasion de faire la série

des coupes plus grande, j'aurais sans aucun doute découvert la communication du système avec la surface de la paroi.

IV. Ce quatrième fragment diffère un peu plus des précédents par ses caractères macroscopiques. La paroi est beaucoup plus épaisse ici et, au toucher, elle produit l'impression d'un duvet. L'étude microscopique nous en fait bientôt connaître la cause. Les dépressions et les formations épithéliales fissiformes, au lieu d'être à peu près parallèles à la surface, lui sont à peu près perpendiculaires. En outre , le nombre des systèmes est beaucoup plus considérable et les ramifications de chaque système sont plus nettes. Le tissu conjonctif interposé entre les différents systèmes est riche en noyaux; mais c'est surtout le cas pour le celui qui sépare les différents lobes d'un même système. Si minutieuses que soient les recherches, on ne découvre aucune communication entre deux systèmes différents, pas plus qu'entre les différentes parties d'un même système.

En un point déterminé, au milieu du tissu conjonctif, se montre une masse colloïde, qui semble, à première vue, n'être rattachée à aucun groupe épithélial voisin. Ce fait serait resté inexplicable, si nous n'avions pu suivre les rapports de cette masse colloide, sur les coupes suivantes.

Tout d'abord il commença à s'y montrer des noyaux bien nets; puis je pus y observer des limites de cellules. Ensuite la masse colloide se mit en continuité avec une couple de cellules et, plus loin , avec tout un système de fentes. Toute une ramification de ce système avait donc évidemment disparu. Ce fait joint à l'absence d'épithélium non seulement à la surface, mais aussi dans un grand nombre de glandes fissiformes nous prouve jusqu'à quel point les épithéliums dégénèrent dans ce kystome et il confirme notre opinion , d'après laquelle le contenu des soidisant kystes se forme par dégénérescence cellulaire.

Dans le fragment qui nous occupe il existe aussi de petites cavités kystiques, généralement dépourvues d'épithélium et, si l'on pousse plus loin l'étude, on constate que toutes ces cavités sont en continuité avec un système de fentes.

V. J'ai pratiqué ensuite des coupes sériées à travers le kyste de la grosseur d'une cerise, dont j'ai parlé plus haut. A l'oeil nu, on aurait osé affirmer que ce kyste était complètement indépendamment et qu'il constituait un kyste dans le vrai sens du mot. Aussi était-il intéressant d'étudier ce que montreraient à cet égard les différentes coupes de cette formation. Dans l'une des premières coupes, qui n'intéressait guère encore que sa paroi, le kyste apparût déjà, en ce sens qu'au milieu du tissu conjonctif riche en noyaux se montrait un petit amas circulaire de cellules épithéliales.

Les coupes suivantes montraient une petite cavité, en partie délimitée par un épithélium et en partie dépourvue de revêtement épithélial^ ce qui nous permit de constater comment des

cellules épithéliales peuvent disparaître sans se détacher. Ainsi les cellules épithéliales, qui pour la plupart sont assez élevées et régulièrement cylindriques, commencent en un endroit déterminé à devenir moins hautes, de sorte que le lambeau d'épithélium se termine en pointe et, plus loin, se continue avec une masse colloïde qui recouvre une autre partie de la paroi et qui est, pour ainsi dire, en continuité avec l'épithélium.

Après avoir suivi ce kyste sur un certain nombre de coupes, je vis, dans son voisinage, au milieu du tissu conjonctif, apparaître une fente complètement dépourvue d'épithélium , assez éloignée du kyste et qui, au début, était tout à fait indépendante, de sorte que, si dans les premières séries de coupes que j'ai examinées, je n'avais appris à connaître des fentes semblables, je n'aurais certainement pas prêté attention à celle-ci. Mais je la suivis attentivement et je constatai que le kyste s'en rapprochait de plus en plus et ce, précisément par la partie de son étendue qui était dépourvue d'épithélium. Plus loin, je rencontrai à différents endroits dans cette fente de petits groupes de cellules épithéliales, qui démontraient de nouveau que cet espace était bien analogue aux formations fissiformes tapissées par un épithélium. Poursuivant la série des coupes, je vis la fente continuer a se rapprocher du kyste jusqu'à ce que, enfin, elle se mit en communication avec lui par l'intermédiaire d'un orifice fissiforme, dirigé très obliquement et, en quelque sorte, tangentiel au kyste! Cette^ circonstance prouve que très vraisemblement le kyste en se développant, ou bien a déjà fortement comprimé les parois de l'orifice fissiforme, ou bien les comprimera dans un avenir plus ou moins long.

Ce que nous venons de dire prouve que même des kystes de la grosseur d'une bille à jouer peuvent se ramener aux espaces fissiformes, qui sont bien analogues aux excroissances soi-disant glandulaires, et que même lorqu'ils ont atteint cette taille on peut encore y distinguer nettement un orifice. Je crois donc ne pas avoir dépassé les limites de la vérité lorsque j'admettais que tous les soi-disant^ kystes glandulaires, dans ce kystome, se sont formés de la même manière, quoique j'ignore naturellement si c'est aussi le cas dans d'autres tumeurs semblables. Il serait à désirer que d'autres kystomes dits glandulaires fussent, dans ce but, étudiés de plus près, attendu qu'il est probable que tous les kystes secondaires qui existent dans tous les kystomes multiloculaires possibles, se forment de cette façon et ne sont, par conséquent, que des pseudo-kystes.

Je crois que c'est ici qu'il convient le mieux de récapituler brièvement ce qui a été publié à ce sujet et ce que nous avons indiqué dans notre aperçu bibliographique. La plupart des auteurs qui ont admis que les kystes secondaires se forment aux dépens de glandes, parlent d'étranglements, de soudures etc. Nulle part je n'ai rien trouvé qui puisse m'autoriser à employer ces exprès-

sions; même pour le kyste de la grosseur d'une cerise, il ne pouvait être question ni d'étranglement ni de soudure. Bien que ce fait semble être admis aujourd'hui, mes observations ne peuvent cependant pas confirmer cette manière de voir. Naturellement je ne nie pas la possibilité que les parois des fentes qui sont presque dépourvues d'épithélium contractent des adhérences ; mais dans aucune de mes préparations je n'ai rien vu qui pût faire songer à ce processus. En outre , l'opinion d'après laquelle deux ou plusieurs kystes dits glandulaires peuvent se fusionner en un seul , par résorption des cloisons de séparation , me semble aussi être une hypothèse plutôt qu'un fait établi. Dans mes préparations j'aurais dû avoir l'occasion de l'observer souvent; or, jamais je n'ai rien constaté de semblable. Même dans le grand kyste que j'ai minutieusement étudié, je n'ai pu observer ce processus. Ceci confirme l'opinion que j'ai émise, à savoir que les croissants que l'on trouve dans la paroi d'un grand kyste ne doivent pas être considérés comme représentant des parois en partie disparues.

VI. Il me reste, enfin, à décrire le fragment que j'ai enlevé à la paroi fortement épaissie de la partie plus compacte de la tumeur. Dans toute la préparation , on ne voit ici que des cavités , pour la plupart fissiformes , mais pourvues en outre de parois affectant les formes les' plus capricieuses. Les fentes sont toutes à peu près perpendiculaires à la surface de la paroi et elles communiquent toutes avec les kystes plus volumineux, dont elles servent à former les épaisses parois. Elles sont toutes tapissées d'un bel épithélium cylindrique et renferment un contenu. Elles représentent encore exclusivement les différents systèmes de cavités fissiformes, les soi-disant glandes. En examinant les coupes successives nous devons renoncer à l'idée que nous aurions affaire ici à des cavités séparées par étranglement, attendu que toutes les cavités d'un même système communiquent les unes avec les autres, tandis que les différents systèmes restent indépendants les uns des autres. L'irrégularité des parois est déterminée par la présence de protubérances papillaires de la paroi et ce sont ces formations qui ont entretenu cette confusion interminable entre kystes papillaires et kystes glandulaires, parce qu'on les a considérées comme de véritables papilles. En examinant quelques coupes successives on en arrive bientôt à se convaincre que c'est avec raison que Saxer et d'autres auteurs avant lui ont abandonné le nom de papilles, car on a affaire ici à des cloisons intermédiaires de tissu conjonctif. Mais l'idée que ces cloisons ou septums en progressant les uns vers les autres auraient déterminé la formation de différents kystes est absolument erronée. A l'encontre de cette manière de voir, on peut .signaler ce fait que toutes les cavités fissiformes communiquent les unes avec les autres, de sorte que c'est bien improprement que le nom de petits kystes est employé ici. Quant à l'exprès-

sion d'oophorite interstitielle qu'a employée Steffeck, elle ne s'appuie sur aucune base, attendu que l'on ne peut constater aucune signe d'inflammation. De plus, la distinction que Saxer établit entre ces parties de la tumeur et d'autres où, selon lui, apparaissent de véritables glandes, n'est pas plus soutenable. La manière la plus simple dont on peut se représenter la chose est la suivante: il se forme des cavités fissiformes qui partent de la surface et les circonstances seules décident si ces cavités, comme nôus l'avons - vu plus haut, se développeront parallèlement à la surface ou bien perpendiculairement à la surface, comme dans notre dernier fragment. Si, par exemple, la paroi se distend fortement, soit passivement, soit activement, alors les fentes s'écarteront nécessairement les unes des autres, ce qui revient à dire que dans les grands kystes à paroi mince, la plupart des fentes seront parallèles à la surface.

Enfin, je désire revenir encore sur la question de savoir si la première impulsion, qui détermine le développement des formations diverses observées dans ce kystome, émane du tissu conjonctif ou de l'épithélium. A-t-on affaire ici à une prolifération primaire de l'épithélium et le tissu conjonctif suit-il cet épithéhum qui s'est plissé par suite de cette hypertrophie? ou bien est-ce le tissu conjonctif qui prolifère d'abord anormalement et l'épithélium ne prolifère-t-il que secondairement afin de continuer à tapisser les formations pectiniformes ?

Mes recherches ne peuvent résoudre définitivement cette question.

Le dernier mot n'a pas encore été dit sur cet objet. Sans vouloir en tirer des conclusions, je désire cependant résumer mes observations à ce sujet.

En des points favorables, on voit que l'épithéHum qui revêt le tissu conjonctif s'étend en ligne droite sans qu'il existe un espace^ quelconque entre ces tissus. Mais en quelques points, l'épithélium commence à se plisser, se détache légèrement du tissu conjonctif et montre en un point déterminé beaucoup plus de noyaux qn'il n'en présente ailleurs sur la même étendue. Quand on examine alors attentivement, on voit des sphères d'une substance hyaline dans l'espace compris entre l'épithélium plissé et le tissu conjonctif, qui continue à s'étendre en ligne droite.

Si l'on poursuit ces recherches, on trouve des points où le pHssement de l'épithélium est un peu plus accentué et alors le tissu conjonctif envoie quelques fibres dans l'espace ainsi formé. Là aussi on peut encore distinguer les sphères de substances hyaline; j'en ai même trouvé entre l'épithélium et le tissu conjonctif sous-jacent, à l'extrémité d'un assez grand septum. Ce que signifient ces sphères; si elles sont en rapport avec la prolifération et, dans ce cas, quelle est cette relation: autant de questions auxquelles il m'est impossible de répondre.

Je n'ai pas davantage, dans mes préparations, trouvé d'indi-

cation permettant de résoudre la question fondamentale de savoir quelle est la cause primaire de la formation de la tumeur dans son ensemble.