ALTÉRATIONS DES I.NTKSTINS , CONSÉCUTIVKS AUX HERNIES INTESTINALES

M. Morawek, alors professeur agrégé à Prague, actuellement professeur de la clinique chirurgicale à Wiirzburg , présente quelques obser-

valions sur les altérations patliologiques que l'on observe quelquefois sur les intestins à la suite d'un étranglement.

On regarde généralement et non sans raison la réduction d'une hernie étranglée comme une circonstance heureuse, parce qu'elle évite au malade une opération dangereuse. L'expérience nous apprend cependant que le taxis, quoique momentanément couronné de succès, est souvent suivi d'accidents qui produisent des altérations pathologrques,soit du canal intestinal, soit de l'épiploon ou du mésentère. Ces altérations pathologiques peuvent à leur tour provoquer des accidents qui, toujours dangereux pour la vie des malades, sont quelquefois même mortels. Nous croyons qu'il est important de les signaler à l'attention des praticiens.

L'étranglement d'une partie du tube intestinal 'ou de l'épiploon amène en peu de temps un état inllammatoire à la suite duquel il y a exsudationdans les tissus de la partie étranglée. Cette exsudation peut engendrer des états pathologiques de nature diverse :

1° L'inflammation peut être circonscrite sur l'anse intestinale qui avait été étranglée. Cette anse, quoique heureusement replacée dans la cavité abdominale, est souvent frappée de paralysie, au point que les matières fécales s'y accumulent et la distendent. Lorsque, dans un cas de ce genre les contractions de la partie non malade du tube intestinal ne sont pas assez énergiques pour chasser les matières fécales au delà de la portion paralysée, ou que, et ce cas n'est pas rare, la partie paralysée et disten due par les matières fécales descend dans le bassin et s'y enclave, les matières fécales s'accumulent aussi dans la partie supérieure du canal intestinal, le mouvement péristaltique devient antipéristaltique, les repousse dans l'estomac, et produit de cette manière une espèce d'iléus qui emporte le malade quelquefois peu de temps après le taxis.

2» La partie étranglée du tube intestinal est souvent le siège d'une forte infiltration séreuse, circonstance qui n'a pas de suites fâcheuses lorsque le taxis a été pratiqué avec succès. Quelquefois cependant, surtout lorsque l'étranglement avait atteint un degré assez élevé, il y a, au moment déjà où l'on pratique le taxis, ulcération de la muqueuse au siège même de l'étranglement. Si le péritoine n'a pas contracté d'adhérences notables, la réduction est encore possible, et momentanément le malade paraît sauvé; mais dans ces cas le tissu cellulaire sous-muqueux, mis à nu par l'ulcération et présentant une coloration blanchâtre, s'infiltre d'une matière plastique qui, s'épaississant peu à peu, finit par former des cordons

tjfj de? bandes fie (luturc libreuso qui foiit saillie dans le canal, et qui, eu se rétrécissant, produisent une enléroslénose d'une forme toute particulière. Cette exsudation peut se faire sur tout le pourtour du canal, et dans ce cas le rétrécissement prend la forme annulaire.

Du degré plus ou moins élevé de cet état paliiologique dépendent les troubles consécutifs de la digestion, depuis la simple constipation jusqu'à l'iléus. Dans la plupart des cas, ces symptômes sont interprétés d'une manière fausse, et les malades sont soumis à un traitement tout à fait irroliojinel.

.. 4*"*' malade ayant une hernie étranglée peut être sauvé pour 1q moment au moyen du taxis, opération que l'on est souvent obligé de pro-. longer pendant un espace de temps assez considérable avant de parvenir à faire rentrer l'intestin dans la cavité abdominale ; mais ce taxis prolongé est justement la cause première de l'affection qui enlève plus lard le malade. Quelquefois la mort ne survient que six ou dix ans plus tard.

Voilà pourquoi les résultats du débridement sont plus favorables.

Cette opération, pratiquée dès le début des symptômes de l'étranglement, prévient les altérations pathologiques de la partie étranglée dont il est parlé plus haut, ou empêche au moins qu'elles n'atteignent un degré considérable.

Lorsqu'on ne réussit pas à réduire la hernie dans les premières six heures, par exemple, après le début des symptômes de l'étranglement, on doit toujours recourir au débridement, de peur qu'en différant cette opération on ne donne lieu à l'inflammation de la partie étranglée et aux accidents consécutifs dont nous venons de parler.

Un deuxième état pathologique qui peut survenir à la suite de l'inllammation est la formation d'adliérences entre l'intestin et le sac herniaire au /siège même de l'étranglement. La portion du tube intestinal qui avait ;élé étranglée est souvent paralysée par suite de l'inflammatiou consécutive ; elle ne peut donc plus exécuter de mouvements péristalliques, et séjourne après la réduction sans mouvemenl près du collet du sac herniaire, qui. e§t lui-mûnije le aiége d'une péritonite partielle, et c'est cet état de r.^pog qgii facilite singulièrement la formation d'adliérences. Lorsque ces adhérences ne sont pas considérables et que le mouvement périslalliquc ne tarde pas à se rétablir, elles disparaissent sans donner lieu à aucun accident notable ; lorsque, au contraire, elles sont considérables et résistantes, elles unissent fortement l'intestin au collet du sac herniaire, et

doiiaent lieu à 4fis Ifoubles dans la digcslion. Dans (ifielqwfis cas l'intestin, retenu par ces adhérences, se recourbe SM»' Jui-niiènie en formant un angle aigu, état qui peut produire la stagnation des matières fécales et provoquer des symptùnjes d'iléus, surtout lorsqu'une autre portion du Lubp intestinal s'enroule aiitonf du point adliérent et le con^pripic. Dans fa pli^part des cas cet état se présente à l'intestin grêle, au côlon iliaqjip pt cœcum.

Une troisième conséquence de l'inflammation est l'adhérence de l'épiploon au collet du sac. Lorsque cet organe a fait hernie en même temps que l'intestin et qu'il a été réduit avec lui, il peut se former des adhérences entre lui et le collet, et ce dernier état a lieu bien plus fréqueinment que l'adhérence dp l'intestin au collet.

Lorsqu'une telle adhérence existe entre l'épiploon et le canal inguinal, l'épiploon forme une espèce de cordon tendu entre l'estomac et l'anneau postérieur du canal; ce cordon retient les intestins en arrière et les presse contre la colonne vertébrale. Supposons maintenant qu'une portion de l'intestin fasse saillie à côté de ce cordon et vienne à passer au-devant do lui, il pourra se faire que celui-ci l'étrangle, et alors se produiront nécessairement tous les symptômes d'un étranglement.

M. Morawek a constaté deux fois cet état par l'autopsie. Il pense que, dans ces cas, on pourrait peut-être observer sur le vivant un gonflement inégal de l'abdomen, et il conseille de faire coucher le malade sur le côté, les cuisses fortement fléchies, afin de rapprocher le plus possible l'estomac de l'anneau inguinal.

Une quatrième conséquence enfin de l'inflammation peut être , dans certains cas, l'épaississement tendineux et le raccourcissement de l'épiploon. Lorsque cet organe est le siège d'une inflammation et que la matière exsudée se transforme en tissu inodulaire, il doit nécessairement se raccourcir, et si ce raccourcissement est considérable, l'intestin ser? pressé contre la colonne vertébrale. M. Morawek a constaté un cas de ce genre par l'autopsie. C'était sur un homme qui portait une hernie datant de dix-huit ans. Cette hernie, au dire de l'individu, avait été étranglée à six reprises difl'érentes et toujours réduite avec succès. Après sa mort on trouva l'intestin, ayant la forme d'une petite courge, adossé contre la colonne vertébrale, tandis que les parois abdominales étaient creuses etcn- Éoncées. tes parties tendineuses de répiplooj;i criaient sous le scalpel; le

microscope y montra des fibres parallèles en forme de rubans, telles qu'on les trouve dans le tissu inodulaire.

L'épiploon, épaissi de celte manière, se tord en forme de cône et entraîne l'intestin ; le tiraillement qu'éprouve ce dernier et la compression qu'il subit au point où le cône pèse sur lui mettent obstacle au passage des matières fécales : de là constipation opiniâtre et une foule de symptômes que l'on cherche vainement à combattre par l'emploi des drastiques.

(Communiqué par M. le d' A. Martin.)

Histoire d'une guérison de grenolillette selon i,a méthode de DuiHiYTREN, par le docteur L. Pisani, chirurgien de l'Hôpital général de Malte.

M. S. L. Pisani, M. D. L. R. C. S. E., membre correspondant delà Société médicale allemande de Paris, communique le fait suivant :

Obs. — Jean Bartolo, à l'âge de dix ans, observa une petite tumeur située- au côté droit du cou, grosse comme une noisette, molle, ronde et indolente même à une forte pression. La peau qui couvrait la tumeur conservait encore tous ses caractères normaux. Dès lors celle-ci continua à croître graduellement, et, dans l'espace de cinq ans, elle acquit la grosseur d'une noix. Le malade assure qu'à cette époque il lui semblait qu'il crachait moins qu'à l'ordinaire. Cependant il appliquait sur la tumeur plusieurs substances médicamenteuses, des onguents, des cataplasmes, etc., dans l'espérance d'en amener à la longue la résolution. Tout restait inutile ; au contraire, elle s'agrandissait toujours ; de sorte que, quand le malade arriva à l'âge de dix-huit ans, elle était plus grosse qu'un œuf de poule. Il eut recours à cette époque à un charlatan, qui ouvrit la tumeur du côté de la peau, à l'aide delà potasse caustique. Une matière semblable au blanc d'œuf s'écoula par l'ouverture ainsi pratiquée, laquelle continua à sortir pendant six mois environ. Ensuite il commença à faire à l'intérieur de la poche des applications médicamenteuses dont on ignore la vraie composition.

Le malade, ayant cessé de se faire soigner par ce charlatan, s'adressa à un chirurgien étranger qui se trouvait à Malte, et qui, après avoir examiné la tumeur, pratiqua une incision du côté de la bouche, et fit sortir une matière lardacée et jaunâtre. La tumeur disparut complètement, mais

malheureusement ce ne fut que pour reparaître le quatrième jour. Le chirurgien la rouvrit, et cette fois il s'écoula par la plaie un liquide noir et fétide, mêlé à une matière aussi noire et fétide. Selon le malade, elle ressemblait à la lie de vin, et peut-être n'était-elle autre chose que du sang coagulé et altéré. Quoi qu'il en soit, ce liquide continua à sortir pendant les quinze jours suivants. Le même cliirurgien chercha ensuite à ramener le fond de la cavité au contact de la paroi supérieure, et de l'y maintenir à l'aide de quelques points de suture. Ayant échoué, il essaya d'exciser un lambeau de la poche, et, je suis fâché de le dire, sans aucun résultat. La guérison ne s'accomplit pas, et notre malade se refusa à toute sorte de médication.

Après cinq ans, la tumeur était devenue bien plus grosse qu'une orange ordinaire, et causait au malade une difformité très prononcée. 11 désirait de s'en débarrasser à tout prix, et se trouva réduit à recourir de nouveau à la chirurgie. Il s'adressa donc à un confrère jouissant justement d'une très bonne réputation, qui ouvrit la tumeur par la bouche avec une lancette ordinaire. La tumeur disparut, mais elle reparut après quelque temps. Elle fut de nouveau ouverte, et le chirurgien se borna à conseiller une semblable ponction, et l'évacuation du liquide accumulé, chaque fois que la poche s'en serait remplie. La difformité continuait cependant, et le malade, ne voulant plus suivre les conseils du dernier praticien, se présenta à moi. La tumeur présentait tous les caractères de la grenouillette, qui sont très bien connus, et dont je me dispense de faire mention.

A la vue de la tumeur, je me proposai deux buts : 1° de détruire la poche ; 2° si je ne réussissais pas, de maintenir la poche ouverte. Pour obtenir le premier but, je choisis les injections et les caustiques. J'injectai d'abord plusieurs substances irritantes en solution, mais principalement (le la teinture d'iode de différentes forces. J'espérais, par cela, modifier la vie particulière de la surface interne de la poche, y faire naître des bourgeons charnus, et enfin effacer la cavité. Après avoir injecté fort longtemps, j'eus recours aux différents caustiques, mais sans aucun heureux résultat. Alors je cherchai à établir une voie de sortie permanente au liquide, pour en empêcher l'accumulation. Le meilleur moyen pour réaliser cette idée était le bouton à demeure de Dupuytren. Par l'ouverture de la poche, déjà rétrécie et endurcie par les injections et les caustiques, j'introduisis le boulon, qui était d'or et différait de celui du chirurgien de l'Hôtel-Dieu en ce qu'il était dépourvu des deux plaques

môlalliques ollipliqites, et avait scnlenient un fielil l'cijoni saillnrit à son extlilmité bticcale. U y a dfijà quatre ans que le liiàlade ganlp ce bouton saiis qu'il l'incdriimode sëiisiblemenl ; la lumeitr n'a jamais reparu, cl le malade peut être considéré comine guéri, et {*uéri rarticalernetit.

Avec du temps, le malade pourra quitter le bouton, et je ne crois pas probable que la tumeur apparaisse de nouveau. Ma raison est que, quoiqu'il h'y ait rien de plus difTicile en chirurgie que de maintenir un canal artificiel, les tissus seront tellement habitués à la présence du corps étranger et seront tellement modifiés par lui, qu'ils auront perdu toute tendance à se rélractfer, et à effacer le canal. Depuis que celui-ci est maintenu par le bouton à demeure, la poche ne s'est pas remplie de nouveatl.

— A l'occasion de ce fait, M. Pisani présente quelques remarques sur l'aiiatomie chirurgicale de la grenouillelte. On sait, dit-il, qu'il n'y arienà cet égard de sùr et de bien établi. Les esprits sont encore divisés sur la condition réelle qui produit et maintient la grenouillelte. Quelques chirurgiens pensent que c'est l'obstruction du canal excrétoire des glandes sous-linguale et sous-maxillaire ; d'autres chirurgiens pensent que c'est un kyste qui se développe dans ces canaux ou dans leur voisinage immédiat ; enfin il y en a d'autres qui croient que c'est une espèce d'hydropisie de la petite bourse muqueuse de Fleischmann. Toutes ces différentes opinions peuvent être vraies; mais je crois que l'obstruction du canal des glandes et l'accumulation du liquide de ces glandes, — opinion qui rapproche la grenouillelte des kystes folUculeux, — est la moins vraie, ou au moins la moins probable de toutes. Elle est encore la plus ancienne, et, pour cela, peut-être encore moins fondée sur l'anatomie cliirurgicale et la connaissance des faits. Il est très probable que la grenouillelte dépend de différentes conditions pathologiques , et les auteurs qui ont émis des opinions différentes sur ce sujet ont pu avoir raison chacun de leur côté ; mais peul-élre ils ont été trop exclusifs, ce qui a conduit à l'erreur et à l'incertitude.

DU SPHYGMOGRAi'HE DE M. YIEUORDT, professciir à Tiil)ingen.

M. le professeur Vierordt a fait parvenir à la Société une tommunication relative M sphygmographc et «u'x services que cel în- Urumenl eSl appelé à rcndrfe h la médeciné. Nous la croyons si

iiiiporlanle iju'il tsl de noire devoir de la signaler à Tallenlion du public mi'dical. Depuis plusieurs années déjà M. Vierordt s'occupe d'études sur le pouls ; au moyen du spliygmographe appliqué sur. une artère superficielle, il est parvenu à mesurer et à rendre par des ligures les formes et les dimensions du pouls sur le vivant.

Le spliygmographe est un appareil à levier très sensible ; la ligure suivante en donnera une idée :

rt, axe du levier d.

l>, con(rcbalancier destiné à régler les mouvemcnls du ci in e ; ces niouvemenls sont vcrlicaux.

r, contre-poids.

(/, levier: la distanéë dej) à e est trente fois pUis grande que colle de p à rt, de manière que les figrures dessinées par c sont trente fois plus grandes qu'elles ne le sont en réalité.

e, crin destiné à dessiner sur le papier les ondulations de l'artère.

p, bouton appliqué sur l'artère; au devant dce se trouve un cylindre tournant ï, recouvert do papier, sur lequel le crin e dessine les formes du pouls.

Cet appareil se pose à cheval sur la partie h examiner, tbutefois sans qu'un autre point que p touche le pouls.

.\u moyen lie cet appareil, M. Vierordt -a recueilli un grand nombre de figures représentant les formes ét les dimensions du pouls.

Nous allons en reproduire quelques-unes, et donner en même temps les renseigneinents nécessaires sur l'état sanitaire des individus dont les figures représentohl le pouls. On y verra aussi Finlluence que la respiration exerce Sur les mouvements du sang.

Les ondulations sont 20 à 30 fois plus grandes qu'en réalité, à rpxcoplion (le la figure .3. Elles tont de gauche à droite.

M. Vierordt devant prochainement publier un Traité sur le pouls basé sur des milliers d'observations faites au moyen du sphygmographe , nous publions sa communication en nous abstenant d'exprimer nos espérances sur l'utilité de cet instrument.

Nous nous permettons seulement d'ajouter les conclusions que nous tirons de l'examen des figures.

.'Vu moyen du sphygmograpbe il est possible •1" de mesurer exactement la durée de chaque pulsation en particulier, de même que l'intervalle qui sépare les pulsations les unes des autres ;

2° D'apprécier la durée de l'expansion et de la contraction artérielle ;

3" De connaître la forme et la force des pulsations.

Nous devons mentionner ici que les Archives générales ont déjà donné une description de l'appareil.

D' A. Martin.

DU STRADISME.

M. Kittel, médecin assistant de M. Arlt, professeur à Prague, communique à la Société quelques observations sur le strabisme. Nous en reproduisons les points principaux.

La doctrine strabisme n'a été perfectionnée que par les oculistes modernes, qui en ont fait le sujet d'études sérieuses.

Le straljisme peut être produit par deux causes différentes :

1° Parla contraction anormale d'un muscle, strabisme par défaut de synergie, strabismus proprement dit ;

2° Par la paralysie d'un muscle, luscitas.

11 est important, pour le praticien et pour le physiologiste, de bien distinguer ces deux états pathologiques. Pour le premier, parce que le diagnostic bien établi lui indique le mode rationnel du traitement ; et, pour le second, parce que les phénomènes consécutifs à l'exagération de

l'aclion d'un muscle diffèrent essentiellement de ceux qui se produisent lorsque l'action d'un muscle est supprimée totalement ou en partie. Nous allons indiquer les symptômes qui distinguent ces deux états : 1° Dans le strabisme l'œil est attiré par le muscle malade; dans la luscitas, au contraire, il est attiré par le muscle sain, parce que l'antagoniste paralysé n'agit plus.

2° Lorsque l'on couvre avec la main l'œil sain d'un individu atteint de strabisme, l'œil malade peut, non-seulement fixer un objet qu'on lui présente, mais encore en suivre tous les mouvements, en un mot, les mouvements de cet œil sont libres comme dans l'état normal, mais en même temps l'œil recouvert est tourné du côté vers lequel .était attiré auparavant l'œil malade ; lorsque l'on couvre l'œil sain d'un individu atteint de luscitas, l'œil malade peut aussi parvenir à fixer un objet qu'on lui présente, mais, dans ce cas, l'œil recouvert est attiré du côté opposé à celui vers lequel était auparavant tourné l'œil malade, parce que les deux muscles de même nom sont plus fortement innervés.

3° Dans le strabisme les axes visuels se croisent, soit au-devant des yëux ( strabisme convergent), soit derrière eux (strabisme divergent). L'angle formé par les axes est toujours le même, quels que soient les mouvements des yeux. Dans la luscitas, les axes optiques se croisent aussi, soit au-devant des yeux, soit derrière eux, mais l'angle qu'ils forment n'est pas constamment le môme ; lorsque les yeux se tournent du côté du muscle paralysé, l'angle formé par les axes optiques va en s'agrandissant s'il se trouve au-devant des yeux, et en diminuant s'il est placé derrière eux ; lorsque, au contraire, les yeux sont attirés du côté du muscle non malade, l'angle formé par les axes visuels revient à sa grandeur normale parce que les yeux reprennent leur position naturelle. Dans le strabisme il y a vue double, quels que soient les mouvements des yeux, à moins que le malade ne parvienne à confondre les deux images en une seule ; dans la luscitas, il n'y a vue double que lorsque, dans un mouvement déterminé des yeux, l'œil malade ne vient pas à bout d'exécuter ce mouvement d'une manière complète, l'action du muscle malade n'y suffisant pas.

b" Dans le strabisme, la distance entre les deux images est constante dans un seul et môme mouvement des yeux ; dans la luscitas, la distance entre les deux images deviendra d'autant plus grande que les mouvements de l'œil malade seront faible» par rapport à ceux de l'œil sain ; mais dès

que l'antagoniste du muscle paralysé commence à agir, les deux images se rapproclieiil de plus en plus et se confondent en une seule lorsque les yeux reprennent leur position normale.

6" Dans le strabisme, la position des deux images varie d'après la direction des yeux : lorsqu'ils se tournent du côté du muscle malade, l'image de l'objet fixé Dnit par être projetée sur le côté opposé de la rétine, et les deux images se croisent, c'est-à-dire l'image droite appartient à l'œil gauche et l'image gauche à l'œil droit ; les yeux sont-ils attirés du côté du muscle sain, les images ne se croisent plus. Dans la ïuscilas, les images conservent toujours la même position. ■ 7° Le début de la luscitas s'accompagne toujours de vertige, ce qui n'a pas lieu dans le strabisme.

Dieffenbach, s'inspirant des idées ingénieuses de Stromeyer, fut le premier qui pratiqua la section des muscles de l'œil. Bien des malades furent opérés, mais non guéris, parce que l'on opérait sans indications précises, et que l'on ne connaissait que d'une manière incomplète les rapports qui existent entre la membrane de Ténon et les muscles de l'œil. Bientôt l'opération tomba en défaveur, et ce n'est que dans ces derniers temps que le savant oculiste de Berlin, M. Graefe, l'a réhabilitée par les succès nombreux et éclatants qu'il a obtenus. M. Arlt a simplifié le procédé de M. Graefe. Actuellement on ne sépare pas d'une manière complète le muscle de la membrane de Ténon, même au risque de ne pas guérir le malade par une seule opération; lorsqu'on est ainsi parvenu à diminuer le strabisme, on cherche à atteindre la guérison complète par l'emploi de la louchette ou par la section du muscle de même nom de l'œil sain.

Dans ces derniers temps M. Graefe pratiqua aussi la section des muscles dans la luscitas. Il y a deux manières d'augmenter le quantum des mouvements d'un œil atteint de luscitas :

1° On fait la section de l'antagoniste du muscle paralysé, et on le rattache un peu plus en arrière ;

2" On fait la section du muscle paralysé , et on le rattache un peu plus en avant.

Lorsque la paralysie d'unmuscle n'est pas parvenue à un degré trop élevé on peut, pour en obtenir la guérison, employer une gymnastique rationnelle de l'œil. A cet effet on emploie les prismes de verre proposés par Donders, que M. Graefe a introduits dans la pratique. Ce mode de traite-

iiieiil est basé, tauL sur l'aiitipatliic des malades pour la vue double que sur le fait, démonlré par l'expérience, qu'un' muscle parétique peut être ramené à son état normal par une allernation convenable d'activité et de i-epos ; le repos absolu ou une aclivité excessive ne l'ont qu'aggraver le mal.

Lorsqu'un individu non atteint de strabisme ou de luscitas arme l'un de ses yeux d'un prisme de verre, et fixe ensuite un objet avec ses deux yeux, il voit double, parce que les rayons de l'objet fixé sont déviés vers la base du prisme, et que, par conséquent, l'image de l'objet ne tombe pas sur des points identiques de la rétine ; mais bientôt les deux images se rapprochent de plus en plus et finissent par se confondre en une seule, alors l'œil armé du prisme louche. Cet œil louche évidemment afin de faire tomber l'image de l'objet sur des points identiques de la rétine. Si l'on avait un œil continuellement armé d'un prisme, le muscle qui attire cet œil afin de confondre les images finirait par l'emporter d'une manière constante sur son antagoniste, et l'on produirait de cette manière le strabisme.

Un muscle parétique s'efforce aussi de confondre en une seule les deux images, lorsqu'elles sont voisines l'une de l'autre ; sous l'influence de la volonté, l'innervation devient telle qu'il attire l'œil au point de rendre la vue simple ; mais si les deux images sont plus éloignées l'une de l'autre^ un muscle parétique ne parvient pas à les rétmir en une seule, il ne fait que les rapprocher. Pour qu'il puisse le; réunir tout à fait, il faut recourir à l'emploi des prismes ; dès qu'au moyen du prisme elles se sont plus rapprochées l'une de l'autre, l'action du muscle suflU pour opérer leur réunion complète.

De cette manière le praticien possède un moyen précieux de raiTiener par l'exercice, un muscle malade à son état normal. Dans le commence ment du traitement on emploie un prisme qui, l'objet fixé étant à une distance déterminée de l'œil, ne fait que rapprocher les deux images d'une manière considérable sans les réunir complètement, la contraction du muscle devai.'. ,)roduire ce dernier effet. Le malade s'exerce tous les jou^s jusqu'à ce qu'il soit parvenu à voir l'objet simple, le prisme et la distance de l'objet fixé étant toujours les mômes; lorsque l'on a atteint ce but, on lui donne un prisme plus faible d'un degré, avec lequel il recommence à s'exercer, et l'on continue ainsi d'une manière méthodique jusqu'à ce que

l'état du muscle se soit amélioré. Dans beaucoup de cas on obtient une guérison complète.

Dans le commencement du traitement il est important d'employer des prismes qui rapprochent considérablement les deux images ; dans le cas contraire, la contraction du muscle pourrait bien suffire pour les réunir en une seule, mais le muscle se fatiguerait trop et perdrait entièrement sa contractilité, de sorte qu'on ne produirait qu'une paralysie plus complète.

Les rayons étant déviés vers la base du prisme, la manière de se servir de cet instrument dépend donc delà manière dont l'œil est dévié.

A. Martin.

De la distribution des vaisseaux dans la muqueuse intestinale.

En 1851, M. le docteur Ernst fit à Zurich une série de recherches sur la distribution des vaisseaux dans la muqueuse intestinale del'iiomme, du lapin, du chien, de l'oie et du pigeon ; après avoir fait des injections diversement colorées par le tronc cœliaque et la veine-porte, il soumettait la muqueuse à l'examen microscopique. Nous reproduisons le résultat de ses recherches.

Le type fondamental de la distribution des vaisseaux était le même c hez l'homme comme chez les animaux, chaque espèce cependant présenait des modifications caractéristiques résultant de la structure différente de la muqueuse et des villosités. Prenant comme type fondamental la muqueuse du tube digestif du lapin, M. Ernst en donne la description suivante :

« Le mode de distribution des vaisseaux est à peu près le même dans la muqueuse de l'estomac et dans celle du côlon ; les vaisseaux Iraverent la couche musculaire en ligne oblique, et, parvenus dans le tissu cellulaire sous-muqucux ils y suivent une direction horizontale, une artère étant ordinairement accompagnée d'une ou de deux veines. Laisons pour un moment les artères. Les veines, d'un dix-huitième de ligne de diamètre, se répandent dans cette couche sous-muqueuse, s'anastomosent entre elles et forment de cette manière de vastes réseaux veineux ;

nous les désignerons sous le nom de veines basilaires. De ces veines basilaires (fig. 1, V) partent des branches ascendantes de 1/40 à 1/70 do ligne de diamètre qui traversent la muqueuse en ligne verticale ou un peu oblique.

Figure I. — Coupe verticale do la muqueuse du côlon.

» La distance entre ces branches ascendantes varie , en moyenne elle est de 1/7 à 1/14 de ligne. Chacune d'elles correspond à un de cog plis qui se trouvent à la surface de la muqueuse, elle en occupe le centre et se dirige vers le sommet. Pendant leur trajet à travers la muqueuse ces veines ne reçoivent pas de branches, à de rares exceptions près, de sorte que dans la couche moyenne de la muqueuse il n'y a nulle part une transition du système artériel dans le système veineux. La muqueuse de l'estomac et du côlon en fournit la preuve la plus évidente. Près de la surface de la muqueuse, chacune de ces brandies ascendantes se divise en de petites veinules de 1/130 de ligne de diamètre, qui s'approchent tout à fait de la surface, se recourbent de tous côtés au sommet des plis et constituent ainsi un réseau capillaire dont nous parlerons bientôt. • » Les artères basilaires (llg. I, A) du tissu cellulaire sous-muqueux ont un diamètre de 1/50 à 1/70 de ligne, elles se comportent d'une

manière lout autre que les veines : elles ne donnent nulle pari des branches isolées qui traversent directement la muqueuse ; elles se divisent au contraire immédiatement en de très petites branches et forment, déjà à partir de la base de la muqueuse, un réseau capillaire très fin, de sorte qu'on peut dire que leur métamorphose dans un réseau capillaire est subite et se fait sans gradation intermédiaire. Ces petites branches artérielles ont un diamètre de 1/300 à 1/400 de ligne; parallèles les unes aux autres, elles se dirigent en ligne verticale vers la surface de la muqueuse (fig. I, c), en s'anastomosant par des ramifications transversales de manière à former un réseau capillaire dont les mailles ont 1/35 à l/lll de ligne de largeur. Ce réseau se répand d'une manière uniforme dans la muqueuse et enlace complètement les veines ascendantes de manière qu'une veine correspond à un assez grand nombre de ces capillaires. Lés glandes en tubes sont enfoncées dans ce réseau capillaire de manière que chaque tube en est entouré dans toute sa longueur. La jonction des deux systèmes vasculaircs a lieu à la surface de la muqueuse. En effet, l'ouverture de chaque glande est entourée d'un anneau capillaire de 1/300 à 1 /3G0 de ligne de diamètre ; ces anneaux sont les dernières ramifications du réseau capillaire artériel, ils s'anastomosent avec les radicules des veines ascendantes. » M. Ernst en conclut que le passage du sang artériel dans le système veineux s'effectue uniquement tout près de la surface de la muqueuse.

Quant à la distribution des vaisseaux dans la muqueuse de l'intestin grêle, il l'a trouvée à peu près la même comme dans l'estomac et le côlon : il fait cependant remarquer une modification du type fondamental qui se rencontre dans le réseau capillaire des villosités. Là, en effet, il a vu fréquemment une artériole pénétrer directement jusqu'à la partie moyenne de la villosité et même au delà, de sorte qu'il n'y existe pas de réseau capillaire uniforme. M. Ernst suppose que la pression de la colonne sanguine dans cette branche artérielle un peu plus forte contribue essentiellement à gonfler et à développer la villosité pendant l'acte de la digestion. Les réseaux capillaires des couches profondes de la muqueuse de l'intestin grêle enlacent les glandes de Lieberkuhn de la môme manière que cela a lieu dans l'estomac et le côlon pour les glandes en tubes ; toutefois ces réseaux ne sont ordinairement pas aussi complets et à mailles aussi serrées parce que les glandes de Lieberkuhn sont bien moins développées que les glandes tubuleuses de l'estomac.

— /Il —

M. Emst croit tiiic ce mode de distribution des vaisseaux est dans une

connexion intime avec la fonction des glandes, comme organes sécréteurs,

et avec celle de la surface de la muqueuse , comme organe absorbant.

Voici de quelle manière il explique son opinion : « La physique nous

apprend que, lorsque de l'eau s'écoule par le tuyau d'un réservoir , une

grande partie de la pression hydrostatique est employée à surmonter

l'opposition que produit le frottement, de sorte que cette partie de la

force de pression n'influe en rien sur le mouvement de l'eau dans le tuyau.

Figure n.

» Plus le tuyau fc est long cl sa lumière étroite, plus la colonne d'eau A perd de sa force de pression et l'écoulement se fait d'autant plus lentement au point c. Le niveau de l'eau dans les tuyaux verticaux ad et b e permet de 'reconnaître la perte qu'éprouve la force de pression pour vaincre l'opposition produite par le frottement dans le tuyau f c ; car ce niveau est égal à la force de pression latérale exercée par le liquide. La pression latérale n'est pas la même dans tous les points du tuyau f c, elle diminue à mesure que l'eau s'approche du point d'écoulement c, où elle est nulle. Si l'on applique cette loi à la circulation dans la muqueuse intestinale , il en résulte que la force avec laquelle le sang est poussé dans l'artère A, fig. I, est considérablement diminuée par le frottement du liquide contre les parois du grand nombre d'artérioles qu'il est obligé de parcourir. Lorsque le sang a traversé ce labyrinthe de canaux étroits, il entre subitement dans les grosses racines des veines, fig. I, b. L'espace formé par ces racines veineuses est relativement plus grand que celui que le sang vient de parcourir : le frottement est donc évidemment bien moindre, et c'est dans cette raison d'être qu'il faut chercher une partie de la force qui fait circuler le sang dans les veines. Afin de perdre

le moins possible de cette force {vis à lergo), les veines se réunissent aussitôt en de gros canaux. Le nombre de ces canaux veineux diminue progressivement, et enfin le sang se trouve réuni dans un seul canal , la veine-porte. Ainsi, dès que le sang entre dans le système veineux, la force qui le fait circuler n'éprouve qu'une très petite perte par le frottement, cette force devant encore être employée à surmonter l'opposition produite parle frottement dans un deuxième système capillaire, celuidu foie, où le frottement est considérable. Nous pouvons comparer la force avec laquelle le sang est poussé dans l'artère A, fig. I, à la pression hydrostatique de la colonne d'eau A,fig.n ; la somme des capillaires c, flg. I, correspond au tuyau f c, fig. II , et les veines ascendantes a, a , fig. I, correspondent au point d'écoulement c, fig. II. » M. Ernst se croit autorisé à admettre que la pression latérale est plus forte au point où commence le système capillaire et qu'elle va eu diminuant, de môme qu'elle est plus forte dans A, fig. II, qu'au point b, flg. II ; elle est relativement minime dans 6 b, fig. I, où se fait la transition du système capillaire dans le système veineux, comme elle est nulle au point c, fig. II.

En raison de ce qui vient d'être dit , la pression du sang dans cette partie du système capillaire qui enlace les extrémités borgnes des tubes serait relativement très forte, tandis qu'elle serait bien moindre dans celle qui se trouve à la surface de la muqueuse, immédiatement sous l'épithélium. Partant de cette différence de pression dans les différentes parties du système capillaire, M. Ernst cherche à expliquer la fonction dévolue à chacune de ces parties :

« La pression considérable qui a lieu dans la partie du système capillaire qui enlace les extrémités borgnes des tubes , doit contribuer à faire passer à travers les parois des vaisseaux quelques-unes des parties constituantes du sang ; en d'autres termes, elle fournit à la glande les éléments de la sécrétion ; après avoir cédé ces parties, le sang arrive à la surface de la muqueuse ; là, la pression est bien moindre, et de plus, le liquide est près de passer dans les grosses racines veineuses, deux moments qui doivent favoriser singulièrement l'absorption de matières dissoutes. »

M. Ernst prévoit l'objection qu'on peut faire à cette hypothèse, à savoir, que la comparaison avec la loi hydrodynamique n'est pas très juste ; il croit néanmoins devoir affirmer l'analogie, quoiqu'il soit impossible d'en fournir une preuve mathématique. Il s'était appliqué à donner cette preuve, et , à cet effet, il avait cherché à exprimer en chiff'res la propor-

tion entre les veines ascendantes et les vaisseaux capillaires artériels, résultat qui, s'il l'eût obtenu, l'aurait nécessairement conduit à une conclusion sur le quantum du frottement et la masse du sang dans les deux systèmes. Les diiïicultés qu'ils rencontra étaient telles, qu'il dut renoncer à son projet. Il est évident que la différence de pression latérale dans les deux points cités du système capillaire est minime, surtout parce qu'on ne peut pas établir une comparaison mathématiquement juste entre les racines des veines b, b, fig. I, et le point d'écoulement c, fig. II, vu que dans 6, b, fig. I , il existe encore une pression , quoique minime , et que dans c, flg. Il, il n'y en a plus ; les racines des veines pourraient, à plus juste litre, être comparées à une dilatation du tuyau au point c. C'est là la partie faible du parallèle, mais s'il y a une différence de pression dans les deux points du système capillaire, quelque petite qu'elle soit , elle est décisive, vu le nombre infini de ces capillaires.

M. Ernst passe ensuite au rapport des vaisseaux avec les glandes de Peyer, de Brunner et avec les follicules solitaires. En ce qui concerne les glandes de Brunner, il a constaté la distribution des vaisseaux telle qu'elle a été décrite par les auteurs. « Les plaques de Peyer et les follicules solitaires, dit-il, présentent le même mode de distribution des vaisseaux, les premières n'étant que des groupes réunis des derniers. Ces organes sont sphériques et ressemblent à des vésicules; ils regorgent de sang, étant non-seulement enlacés, mais encore traversés par un réseau capillaire. Les réseaux qui enlacent chaque corpuscule sont connus ; Berres, Arnold et Flouch les ont décrits et représentés. Lorsqu'on injecte une plaque bien développée, et qu'on l'examine au microscope, on distingue parfaitement les mailles du réseau qui enlace les corpuscules, même quand le grossissement est peu considérable. Les vaisseaux ont 1/120 à 1/350 de ligne de diamètre. Ce réseau s'anastomose avec les anneaux vasculaires des glandes de Lieberkuhn, qui entourent les corpuscules et de ces anneaux partent des branches qui communiquent avec les vaisseaux des villosités et des plis de la muqueuse. Les petits vaisseaux afférents et efférents suivent un trajet plus ou moins vertical en rampant entre les corpuscules. Lorsqu'on emporte par une coupe horizontale la couche supérieure de la muqueuse avec les sommets des corpuscules et des réseaux capillaires qui les enlacent, et qu'ensuite on fait \me deuxième coupe horizontale qui n'enlève qu'une couche très mince de la muqueuse, on aperçoit dans ce dernier segment un réseau capillaire remarquable par son élégance.

— lik ~

» Si les corpuscules sont un pou plus développés, on réussit quelquefois à faire deux ou trois coupes horizontales, de sorte qu'on a plusieurs seg rnenls du même corpuscule, qui, vus au microscope, présentent tous le réseau capillaire représenté fig. III. Lorsqu'on fait des coupes vorticales on

Figure III. — Coupe liorizoïilalc d'une plaque.

ne voit que des capillaires coupés en ligne transversale ou oblique, preuve évidente que les vaisseaux suivent principalement un trajet horizontal à travers les corpuscules. Ces capillaires ont un diamètre de 1/300 à 1/400 de ligne et se dirigent de la périphérie vers le centre du corpuscule en formant de nombreuses anastomoses. Vers la partie centrale une veinule reçoit le sang des capillaires artériels et sort du corpuscule ordinairement par une paroi latérale, au point d'entrée de l'artériole dont les ramifications forment le réseau interne. Chaque corpuscule est pourvu d'une espèce de capsule qui lui donne des contours assez marqués, principalement dans sa partie supérieure, et c'est cette enveloppe capsulaire qui a donné lieu à l'opinion généralement répandue que ces organes sont des vésicules ; tout récemment encore on a môme parlé d'une ouverture de la vésicule, par laquelle elle vidait son contenu dans le canal intestinal. Mes recherches m'ont convaincu que ces ouvertures n'existent pas, et que ces organes ne sont point des vésicules. Les contours de la capsule sont moins distincts dans les parties latérales où elle est en rapport avec de

lamelles de tissu cellulaire, qui se dirigenl vers lu base de la muqueuse ; à la partie supérieure du corpuscule , qui correspond à la surface de la muqueuse, ces couleurs sont constamment très marqués. Le contenu a une grande analogie avec celui des ganglions lymphatiques, et, tant à cause de l'analogie dans la structure, qu'à cause de la vascularilé dans leur intérieur, je penche pour l'opinion que ces corpuscules sont des organes analogues aux ganglions lymphatiques. Je nie positivement la forme vésiculeuse. Les recherches de M. Brucke, de Vienne, et mes propres observations rendent, sinon certaine, du moins très vraisemblable, l'opinion que les vaisseaux lymphatiques de la muqueuse intestinale sont dans une connexion immédiate avec ces organes.

» Dans le typhus, chaque corpuscule devient d'abord un foyer hémorrhagique, et dans des cas intenses l'extravasation sanguine peut devenir tellement diffuse, que chaque plaque ne forme qu'un seul foyer apoplectique; dans ce cas le parenchyme du corpuscule ne peut plus être distingué de celui de la muqueuse qui l'entoure. La vascularité considérable de ces corpuscules fait comprendre les fortes altératicftis pathologiques dont ils sont le siège dans l'affection tuberculeuse de l'intestin et dans le typhus. L'analogie entre les plaques de Peyer et les follicules solitaires, d'une part, et les glandes du mésentère , d'autre part , pourrait bien trouver une confirmation dans les altérations pathologiques qui s'y produisent dans le typhus. Dans chaque période de cette maladie ces altérations se rencontrent toujours en proportion et dans les plaques de Peyer et dans les glandes du mésentère qui sont en rapport indirect par des vaisseaux chylifères ; la marche progressive et rétrograde de la maladie produit des changements analogues dans ces deux ordres d'organes. Il n'est pas rare de rencontrer la môme analogie dans les affections tuberculeuses et carcinomateuscs du tube intestinal. »

D' A. Martin

Eaux thermales de Nauheim. — Ligature de l'artère sous-claviére. — Fissure du sternum. — Études des battements du coeur a travers