RETENUE DE STAGE

Clia|)ilre

(Application de l'article 85 de la loi du 8 avril 1910.)

Nom de l'agent :

Prénoms :

Qualité :

Traitement initial de fonctionnaire titulaire : fr.

Durée du stage : du 191 au Montant total de la retenue :

/ Versement unique.

Mode de versement (a) | Versement par quart.

"( Versement en (b) fractions.

Certifié exact :

Le (désignation de l'ordonnateur).

( Signature. )

( A ) Rayer une ligne.

(b) Indiquer le nombre des fmclions (la, a/i , 36, etc.).