DECLARATION

Reçue par le maire de la commune d département d \ en exécution

de la loi du la février 1873, sur la rcconstitulîou des actes de l'état civil de Paris.

Paiitie m.

m\ RECONSTITUTION

AGTB DE NAISSANCE.

Je soussigné , demande le rélabli&sement

de Tacte de naissance de Date :

Lieu :

Noms et prénoms :

Sexe :

Nom et prénoms du père :

Age et profession :

Nom et prénoms de la mère :

Age el profession :

Date du mariage des père et mère :

Domicile des père et mère :

Pièces et indications à Tappui de la déclaration :

A , le 1 87 .

Signature da déclarant. Signature de Vofficier de Vêlai civil