ACTE DE RECONNAISSANCE

Je soussigné , demande le rélabiissemeDl

de Tacle de reconnaissance de ' Date:

Nom et prénoms du déclarant :

Age et profession :

Domicile :

Nom et prénoms de la déclarante :

Age et profession :

Domicile :

Nom et prénoms de Tenfant :

Date de Tinscriplion :

Arrondissement ou commune :

Nom et prénoms du père :

Nom et prénoms de la mère :

Pièces et indications à Tappui de la déclaration :

A , le 187 .

Signature da déclarant, Signatare de l'officier de Vétat civil