ACTE DE MARIAGE

Je soussigné , demande le rétablissemenl

de Tactc de mariage de

DES ACTES DE L'ETAT CIVIL. 487

l^»*® • Partie III.

Nom et prénoms de l'époux : j^« 79^

Age et profession :

Domicile :

Lieu et date de naissance :

Majeur ou mineur :

Fils légitime ou naturel :

Nom , prénoms et profession du père :

Domicile :

Décédé à

Nom , prénoms et profession de la mère :

Domicile :

Décédée à

Veuf de

Nom et prénoms de Tépouse :

Age et profession.*

Domicile :

Lieu et date de naissance *

Majeure ou mineure :

Fille légitime ou naturelle :

Nom , prénoms et profession du père :

Domicile :

Décédé à

Nom , prénoms et profession de la mère :

Domicile :

Décédée à

Veuve de

S'il a été fait un contrat de mariage :

Nom et résidence du notaire :

Pièces et indications & l'appui de la déclaration :

A , le 187 .

Signature da déclarant. Signature de l'officier de Vétat civil.