ACTE DB DÉCÈS

Je soussigné , demande le rétablissemenl

de l'acte de décès de Date :

Lieu :

Nom et prénoms :

Age et profession :

Lieu de naissance :

Domicile :

RECONSTITUTION

Pajitië JîI

Veu de

Marié à

Nom et prénoms du père :

Age et profession :

Nom et prénoms de la mère :

Age et profession :

Pièces et indications à i*appui de la déclaration :

Signature du déclarant. Signature de Vofflcier de tétat civil

CIRCLLAIIIE ou MINISTRE DES AFFAIRES ETRANGERES AUX AGENTS DIPLOMATIQUES