COUPON

(Peut être détaché par le destinataire)

Montant du mandat en chiffres

Désignation de l'envoyeur

Le

ADMINISTRATION DES POSTES d

Cours du change

Somme payée

MANDAT DE POSTE fflTERNATIONAL

de la somme de

(en chiffres arabes)

(en toutes lettres et en caractères latins)

payable à M.

Lieu de destination :

Adresse du destinataire :

Pays de destination :

Numéro d'émission

Date d'émission

Bureau expéditeui

Signature de l'ajent qui a dressé le mandat :

(J) Indications à remplir par l'Oflice destinataire, lorsqu'il opère lui-même la conversion ou qu'il fait usage, pour ses payements, de papier-monnaie déprécié par rapport à la monnaie métallique ayant le cours de l'or. (Ananj^emont, art. 2).

Bon pour

soit

monnaie du pays d'origine

15 JUIN 1897 233 A (verso)

(Cadre réservé aux endossements s'il y a lieu)