AVIS D'ÉMISSION

Copie d'un mandat télégraphique déposé au bureau d le pour le bureau d

(Pays)

Nom de

l'envoyeur

Numéro

du mandat

Nom, prénoms, qualité et

domicile du destinataire

Montant

du mandat

le

Le des postes,

(Signature)

Timbre du bureau d'origine

Timbre du bureau de destination

ADMINISTRATION IIES POSTES AVIS DE PAYEMENT d

— d'un mandat

No du registre :

Le soussigné déclare que la somme de montant du mandat n° émis par le bureau d

le à l'adresse de M. , a été dûment

payée le 18

Le des postes.

Signature :

(l) Cet avis doit être signé par le bureau payeur, puis mis sous enveloppe et envoyé, sous recommandation, parle premier courrier, au bureau d'origine du mandat qu'il concerne.

UNION POSTALE

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