BORDEREAU A ENVOYER AU DÉPOSANT

ADMINISTRATION DES POSTES

Timbre à date du bureau qui a fait le recouvrement

Les valeurs montant à la somme d expédiées le par M

demeurant à ont été encaissées jusqu'à concur-

rence d'une somme de

Cette somme, déduction faite des taxes et frais détaillés ci-après, est représentée par le mandat de poste ci-inclus.

Montant des valeurs déposées Montant des (1)

Montant des valeurs recouvrées.

Taxe proportionnelle du mandat

1 Droit de timbre

valeurs

non

(1) En indiquer le nombre en toutes lettres.

^\C>^ Administration des postes de