AU RECTO

Administration des postes d

Livret d'identité n°

Valable du au

Le soussigné déclare que la signature figurant ci-dessous et sur la photographie ci-contre a été apposée de sa propre main par M. (prénom, nom, âge, profession et domicile), dont il a dûment constaté l'identité.

En foi de quoi, le présent livret lui a été délivré, pour valoir pendant trois ans à partir de la date de la présente déclaration. A.... le.... 189..

Signature du titulaire....

Signature du fonctionnaire....