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rera sans douleur et à la porte même de votre cabinet. Quant à vous, votre compte est bon, vous ne valez même pas le rebouteux et il vous faudra de longs mois pour remonter le courant de la renommée populaire. |

Ainsi, il est donc quelquefois nécessaire, même en dehors de toute question d'humanité, chez les malades très musclés ou chez qui des manœuvres de réduction précédemment fa:tes ont augmenté la douleur et la contracture, d’obtenir,pour réduire, un relâchement musculaire complet. Dans ces luxations de difficulté spéciale, datant de plusieurs Jours, très souvent compliquées d’arrachements osseux et d’épanchements sanguins, tout chirurgien n’hésite pas à recourir à l’anesthésie. Pour être convaincu de l’utilité de l’anesthés’e il suffit d’avoir observé les manœuvres de force nécessaire pour vaincre la résistance des muscles de certains sujets et la douleur que les patients éprouvent pendant ces manœuvres de réduction.

Aussi, en reprenant, dans ce travail, les vieilles idées du. grand maître Reclus, avons-nous eu en vue un but essentiellement pratique destiné à vulgariser une excellente méthode, peu prônée certes encore dans le grand monde médical, mais destinée à rendre les plus grands services aux jeunes comme aux vieux isolés de la campagne, aux médecins de colonisation qui, loin de tout centre, parfois .entourés d’une hostilité évidente, pourront trouver dans ces que! ques pages les notions indispensables pour la réduction des luxations à l’anesthésie locale. Nous ne saurions mieux conclure qu’en citant ces quelques mots extraits de la préface de l’anesthésie localisée par la cocaïne de Paul Reclus :

« Certainement dans les grands hôpitaux, les grands opérateurs peuvent, sans doute, se passer de la cocaïne, mais non le praticien de campagne et de petites villes; ils ont à se garder d’aides toujours jERoTRN de mains souvent hos-

tiles. Aussi est-ce pour eux que J'ai écrit ce livre et c’est à eux que Je le dédie. »

Comparaison des Anesthésiques

En présence d’une luxation rebelle à toute réduction et à la contracture considérablement augmentée et aggravée par toutes les manœuvres qui ont été tentées, quelle devra être notre ligne de conduite dans le choix d’un anesthésique ?

Ferons-nous l’anesthésie générale ?

Le chloroforme, l’éther et même le chlorure d’éthyle ontils une inocuité en rapport avec la bénignité des réductions de luxations ?

Le procès du chloroforme et de l’éther a été fait bien des fois, et personne ne nie plus, en effet, les dangers auxquels: ils exposent. Personne n’ignore, à l’heure actuelle, toutes les irrégularités ou accidents de la chloroformisation, depuis les phénomènes d’excitation générale, de toux, de vomissements sinon redoutables, du moins fort ennuyeux, jusqu'aux syncopes respiratoire ou cardiaque qui alertent encore, très souvent, aides et opérateur. « Gare à la narcose-chloroformique, dit Reclus. Que de fois avons-nous eu de sérieuses alertes et l’image de la mort. » Depuis cette époque, ni le grand nombre d’appareils, ni les variétés de masques employés, ni les titrages de solutions, ni une technique plus scientifique certes, n’ont pu soustraire le malade à l’action toxique du chloroforme et les statistiques des complications anesthésiques et post-anesthésiques ne sont point si encourageantes que l’on veuille endosser de si lourdes responsabilités pour réduire une simple luxation. :

L’éther rappelle par trop de côtés le chloroforme pour que nous ne plaidions pas ici, d'avantage sa cause; sans

doute, avec lui, on peut noter la fréquence moindre des syncopes primitives, le danger moins grand de ces syncopes; une action plus lente et, par conséquent, plus graduée, mais sa vive action irritante, souvent pénible, est toujours dan reuse par les accidents pulmonaires qu’elle entraîne.

Le bromure et le chlorure d’éthyle eux-mêmes ne sont pas exempts de tout danger; ils ont bien sur l’éther et le chloroforme de nombreux avantages : pas d’action irritante sur les voies respiratoires, période d’agitation fort courte, anesthésie rapide (quelques secondes suffisent), réveil calme et sans nausées; évidemment, ils paraissent être les anesthésiques de choix pour les opérations de courte durée. Mais quoique considéré comme l’anesthésique le moins dangereux par de nombreux auteurs, le chlorure d’éthyle a tout de même, à son actif, pas mal d’accidents mortels, et, sans parler des cas récents de Cotte, Leriche, Tixier et Villard, nous nous contenterons de mentionner, ici, à l’appui de nos dires, deux cas de mort par kélène survenus à l’h6pital maritime de Brest et que je dois à l’obligeance d’un de mes camarades de promotion.

Dans le premier cas, il s’agit d’un sujet nommé L..., que l’on voulait débarrasser d’une cicatrice vicieuse et qui meurt de syncope par inhibition bulbaire survenue dès la fin de l’inhalation de la deuxième ampoule de kélène. Avant tout acte opératoire, apnée brusque et congestion violacée de la face. (12 février 1919.)

Le deuxième accident survenu en 1921, concerne un nommé D... amputé de la cuisse, fatigué déjà, il est vrai, et chez qui, pour éviter des douleurs trop vives, on voulut

faire le pansement sous une ou deux ampoules de kélène. Mort subite. 4

De tels exemples sont suffisamment édifiants par eux-mêmes et de pareils accidents survenant dans la clientèle assurent à tout médecin de gros ennuis; heureux encore si la famille du patient ne l’amène devant les tribunaux, d’où il sortira, sans doute, acquitté, mais, malheureusement pas tou-

ri jours blanchi aux yeux de ses clients, même les plus fidèles

De plus, toute anesthésie générale nécessite la présence d’un confrère, d’aides, et il n’est pas toujours faeile, surtout à la campagne, de faire demander à la famille un deuxième docteur. Aussi, rejetterons-nous de la pratique courante toute anesthésie, plus dangereuse, en somme, que l’opération que l’on va pratiquer.

Il nous reste donc à envisager les deux autres modes d’anesthésie : l’anesthésie rachidienne et l’anesthésie locale.

La rachianesthésie est, certainement, tentante quand nous avons à faire une luxation du membre inférieur, luxation du genou ou de la hanche, par exemple. « Je préférerais, dit Reclus, la rachianesthésie au chloroforme et à l’éther, parce que le procédé est simple, élégant, rapide, non parce qu’il évite les angoisses des premières bouffées de l’anesthésique, mais, surtout, parce que le chirurgien anesthésie lui-même le patient, et nous n’assistons pas à ce spectacle paradoxal d’un aide quelconque, le plus souvent inhabile, qui endosse la grande responsabilité en administrant le dangereux chloroforme, tandis que l’opérateur pratique, parfois la plus légère, la plus insignifiante des interventions. » Mais la rachianesthésie n’est pas toujours très commode et, de nos jours, comme autrefois, malgré une technique meilleure, on rate encore l’anesthésie. Que de ponctions blanches ou rouges, que d’aiguilles mal situées, que d’anesthésies incomplètes ! Car la rachianesthésie reste malgré tout une opération délicate par la quantité de liquide céphalo-rachidien à retirer et la dose d’anesthésique à injecter. Elle n’est d’ailleurs pas absolument bénigne et, malgré les nombreuses précautions prises, l’analgésie par les injections lombaires nous semble dangereuse, trop dangereuse, pour qu’on puisse en user pour réduire une luxation, car elle traîne après elle un long cortège d’accidents : de la céphalée vulgaire à la « mors atra >» en passant par les troubles nerveux et médullaires.

Elle n’est pas de pratique courante, car sa technique doit

être exécutée suivant un rite déterminé avec une perfection absolue en ce qui concerne l’aseptie, le matériel et le produit. et nous la déconseillerons formellement à ceux qui ne sont pas rompus à cette méthode par une pratique quasijournalière. |

L’anesthésie locale à la cocaïne, objet de ces lignes, sera donc notre suprême ressource; nous avons pris la cocaïne parce que, selon Dastre, elle est le type le plus parfait des anesthésiques locaux, mais aussi, un anesthésique général qui offre cette particularité de ne point pouvoir servir à l’anesthésie générale. Mise à dose suffisante au contact des protoplasmas, elle les paralyse rapidement, elle émousse les terminaisons sensitives des papilles mais demeure sans effet sur l’épiderme. Il faut admettre avec Dastre que « la cocaïne agit sur les protoplasmas en général et sur les protoplasmas nerveux en particulier. » En contact direct avec un tronc nerveux, moteur ou sensitif elle provoque une véritable section physiologique de ce tronc, une analgésie complète, et si l’opéré n’éprouve aucune douleur il conserve néanmoins sa sensibilité tactile. Ajoutons-y une réelle action vaso-motrice de nature constrictive et une remarquable réduction des contractures musculaires.

Mais, ne pourrait-on pas employer d’autres anesthésiques locaux ? Le choix ne manque guère : eucaïne, allocaïne, novocaïne, etc. Sans doute on le peut (voir observation V) ; ce sont de véritables analgésiques, d'énergie presque égale à celle de la cocaïne; mais quels avantages à les employer, leur toxicité étant sensiblement la même que celle de la cocaïne: et, d’ailleurs, quand on veut substituer une substance que l’on dit être moins meurtrière, il faut, au moins, le prouver. De réputation longtemps mauvaise, Reclus l’a lavée, dans son livre, des nombreuses accusations qu’on a portées contre

elle.

La cocaïne dut sa mauvaise presse aux usages aussi erronés qu'étranges qu’en firent ceux qui l’employèrent et les nombreux relevés de statistiques prises, notamment dans

l’art dentaire, y furent démesurément grossis. Reclus, dans son Traité, les ramenait à neuf dont six auraient dû être évités, vu l’abus flagrant que l’on avait fait de la dose. Les longues recherches qu’il fit sur la cocaïne lui permettaient de dire : « Sur 7.000 opérations, pas un cas de mort, pas même un trouble physiologique de nos malades; je ne saurais, par contre, me flatter de mener à bien 100 chloroformes sans quelques sérieuses alertes. Aussi je suis plus tranquille pendant une cocaïnisation que pendant une chloroformisation. » Avec la cocaïne, plus de vomissements, plus de cho: opératoire et, il est assez rare, que le malade après une anesthésie à la cocaïne éprouve les douleurs post-opératoires si fréquentes après l’emploi du chloroforme. Et Reclus concluait ainsi : « Danger moindre, absence de vomissements et de choë, atténuation des douleurs post-opératoires, possibilité de se passer d’aides, la perte de temps moins considérable, nous permettent donc de conclure que la cocaïne doit être préférée au chloroforme toutes les fois que le choix est possible. »

Mais il apportait, à son emploi, quelques restrictions, ne s’en servait point chez l’enfant surtout au-dessous de six ans car, disait-il, « la vue des instruments l’épouvante; la pre- |mière piqûre lui ôte toute confiance et on ne pourrait compter sur sa tranquillité au cours de l’opération ». Sans nul doute, basés sur ces travaux, la plupart des livres de thérapeutique, pour ne pas dire tous, indiquent le danger de l’anesthésie locale chez l’enfant.

Mais dans un mémoire original, paru dans la Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, 1921, M. le Professeur agrégé L. Rocher démontre :

1° Que l’anesthésie locale peut être employée utilement chez l'enfant;

2° Que cette anesthésie, faite à la cocaïne, en solution à 1 pour 300 est parfaitement supportée par les enfants de tout âge.

« Dans notre service de chirurgie de l’hôpital des en-

ET D benr

fants de Bordeaux, dit-il, ou à notre clinique, où les enfants

sont habitués à voir nombre de leurs petits camarades subir

une intervention soit sous l’anesthésie locale, soit sous

rachianesthésie, il est fréquent de constater la crainte de

l’enfant pour l’anesthésie générale au chloroforme ou à

l’éther dont il voit de temps en temps des exemples à côté

de lui et de l’entendre demander, lui-même, l’anesthésie par la « piqûre ». Il s’agit, bien entendu, d’enfants au-dessus de

cinq ans qui peuvent raisonner et comprendre tout ce quise fait autour d’eux. Chez les enfants au-dessous de cinq ans,

je ne crois pas qu’il faille s’occuper beaucoup de leurs cris

si on a la conscience que l’on a fait une anesthésie correcte.

L’anesthésie à la cocaïne test rapide et point n’est besoin

d'attendre dix minutes avant de commencer, elle est « pro-

longée », permettant de longues interventions et donne une

analgésie parfaite. L’enfant, mieux que tout autre, supporte

parfaitement la cocaïne. »

Quant à la quantité injectée, elle peut atteindre 10 centigrammes et ce large emploi est sans inconvénient en raison de l’extrême dilution de la cocaïne. Dans une statistique portant sur cent opérations. M. le Professeur agrégé Rocher ne signale aucun accident opératoire ou post-opératoire à la suite de l’anesthésie cocaïnique. Ombredanne, dans sa technique chirurgicale infantile, dit n’avoir jamais recouru, chez l’enfant, à l’anesthésie locale qu’il considère comme inutilisable. D’autres auteurs ont signalé Ia suscepüibilité de l’enfant à l’égard de la cocaïne; aussi, dit M. Rocher, « il est véritablement curieux de voir combien souvent tels jugements sur une méthode ou une technique sont portés, à priori, sans preuves, sans expérimentations préalables et loyales ».

Farr, dans le Medical Journal de février 1919, concluait ainsi son article sur l’anesthésie locale :

1° L'élément psychique n’est pas plus important chez l’enfant que chez l’adulte quand on opère sous l’anesthésie locale ;

Tor

2° Il faut moins contenir un enfant durant l’administration de l’anesthésie locale que pendant celle de l’anesthésie générale ;

3° On évite aussi un large pourcentage de risques graves que donne l’anesthésie générale.

Au cours de nos études médicales, nous avons eu lhonneur de faire partie du service hospitalier de M. lé Professeur Rocher, et nous avons pu nous rendre compte que Panesthésie est réelle et que l’enfant préférait la piqûre au masque.

Mais, chez l'enfant, il est très important de se servir de cette solution très diluée tout aussi bien au point de vue cocaïne qu’au point de vue adrénaline et nous devons relater ici; un cas d’accident par anesthésie locale à la cocaïne adrénalinée survenu tout récemment à l’hôpital des enfants et que vient de nous communiquer, aimablement, notre ami le Docteur Aubertin :

Il s’agit d’un jeune garçon de 4 ans, envoyé à la consultation de l’hôpital des enfants par un médecin des environs, pour régularisation d’un moignon d’arrachement du pouce gauche, pris un mois auparavant dans l’engrenage d’une machine à couper la paille. L’enfant présentait à son arrivée une ulcération très sensible siégeant au niveau de son éminence thénar gauche et comportant en son centre une petite saillie osseuse entourée de bourgeons charnus. Pour régulariser afin d’éviter l’anesthésie générale, on pratique l’anesthésie locale avec 2 cc. de solution de cocaïne à 1/100° additionnée d’une dizaine de gouttes de la solution d’adrénaline Clin au 1/1000°. On pratique lentement l'injection. A peine terminée, alerte des plus dramatiques : spontanément et sans excitation aucune, se produisent, coup sur coup des crises de contracture généralisée : nüque rigide, globes oculaires déviés en dehors, trismus, opisthotonos. Ces crises, d’une durée de quelques secondes, se répétaient à intervalles assez rapprochés. En même temps, le maiade prit un faciès violacé, de l’écume rosée sortait de ses lèvres dès que le

al

trismus cessait. Une pluie de râles crépitants s’étendit rapidement de la base au sommet des poumons tandis que les bruits du cœur devenaient assourdis et rapides, accompa- «nés d’un pouls filant.

Une saignée de 150 grammes pratiquée immédiatement, décontractura graduellement et assez rapidement le petit malade dont le faciès reprit peu à peu la coloration normale tandis que les poumons se dégorgeaient et que le pouls s’améliorait considérablement. Plus d’une heure, l'enfant resta étonné, les yeux grands ouverts, ne reconnaissant personne, agitant continuellement ses jambes. Cette agitation ne disparut qu'après un grand bain à 37°, donné 4 à 5 heures après l’accident. Quarante-huit heures après, tout trouble avait disparu y compris un gros souffle systolique que l’on percevait très distinctement au deuxième espace intercostal droit et qui se propageait vers la clavicule correspondante comme s’il s’agissait d’un rétrécissement aortique.

Ce tableau assez dramatique rappelant par de nombreux points l’œdème aigu du poumon, est dû très probablement à la concentration trop forte de cocaïne (surtout pour un enfant de 4 ans) de la solution employée, mais surtout en adrénaline ayant pénétré, peut-être dans la circulation générale. |

Nous pouvons donc nous servir de la cocaïne chez les enfants, mais la solution à 1/300° devra être la solution préférée; les impressions favorables sur son usage ne devront pas nous faire oublier que son emploi nécessite quelques règles que nous exposerons un peu plus loin dans notre technique. Dans le service de stomatologie des hôpitaux de Bordeaux, où l’on se sert couramment pour l’anesthésie dentaire de la solution de cocaïne, on n’a jamais signalé d'accidents (car nous n’entendrons pas par accidents, la pâleur de la face et même un début de lipothymie qui peuvent survenir chez certaines personnes, et où l’émotivité et la crainte jouent, sans nul doute, le plus grand rôle). Or, les patients sont toujours opérés assis.