PUMA

friables. Il faut avoir soin de les respecter et, pour cela, il est nécessaire, en partant de la ligne médiane, de récliner la graisse et son contenu vasculaire, de façon à ce que l’étui dural soit visible très nettement, dépouillé de tout tissu graisseux.

Si la tumeur est extra-dure-mérienne, les mêmes précautions seront prises. Quelquefois même, la tumeur a favorisé le développement des veines. Il faut encore exagérer les précautions. Malheureusement, il arrive que, malgré tout, certains de ces vaisseaux veineux peuvent se déchirer et donner naissance à une hémorragie de sang noir très abondante. On est dans l'impossibilité de lier quoi que ce soit, les veines situées dans la graisse ne donnent aucune prise à la pince hémostatique si fine soit-elle. Une ligature passée à l’aiguille est impossible, et la friabilité de ce milieu l'empêche absolument. Il faut, alors, avoir recours à un tamponnement avec un tampon de gaze petit, imbibé de sérum adrénaliné, et il faut savoir attendre. Il faut attendre jusqu’à ce que le sang soit absolument arrêté, car c’est une folie de chercher à aller plus loin, tant que l’écoulement n’est pas tari, tant que le champ opératoire n’est pas net. Ces hémorragies peuvent être très abondantes et contribuer gravement à affaiblir le malade, surtout si elles s’ajoutent à une hémorragie musculaire et osseuse. Elles ont pu faire arrêter des interventions. C’est, croyonsnous, une des raisons qui avaient poussé certains chirurgiens allemands à opérer en deux temps.

Mais si l’on est obligé d’ouvrir la dure-mère parce que la tumeur est dans sa cavité, parce qu’on n’a rien

Crime

trouvé en dehors d’elle, il peut aussi, dans ce temps opératoire, survenir quelques petits ennuis par hémorrhagies. Cependant, la dure-mère ne saigne pas, les méninges molles très peu également. Il y a certaines petites artères pie-mcriennes, qui peuvent être déchirées, ainsi que quelques veinules : cela surtout au niveau des racines postérieures, où il existe une artériole radiculaire qui peut saigner assez pour obscurcir le fond de la région où l’on opère, et permettre l’entrée du sang dans la cavité sous-arachnoïdienne, ce qui est toujours regrettable, nous l'avons dit à plusieurs reprises. Pour arrêter ces petites hémorrhagies, petites mais très gênantes pendant et après l’opération, il ne faut guère compter sur le tamponnement, car celui-ci, pour être efficace, doit faire une certaine pression. Or, on ne doit que rarement tamponner la moelle qui a été ouverte, tant on risque de la traumatiser. Si le tamponnement est permis à quelques mains douces et averties, pratiquement, il faut être ‘très circonspect.- Un peu de sérum adrénaliné ici ren- dra le plus grand service. Et si cet écoulement sanguin continue, il faut tenter l’hémostase par l'application sur la zone qui saigne d’un lambeau de muscles détaché de la masse musculaire réclinée. Ce petit lambeau sera appliqué avec une douce pression et laissé en place quelques minutes. Ce procédé donne de bons résultats et l’on y aura recours volontiers. Car on ne peut imprégner trop longtemps et trop énergiquement une moelle, dont la dure-mère est largement ouverte, avec de l’adrénaline. L’absorption de cette adrénaline in situ, pouvant être portée à distance et répandue

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dans tout le liquide céphalo-rachidien, peut parfaitement occasionner des accidents bulbaïires, comme on en a vu dans les anesthésies rachidiennes, avec des solutions adrénalinées, auxquelles on a, pour ainsi dire, renoncé complètement.