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Une malformation assez souvent retrouvée est le brachyœsophage qui, par traction sur l’estomac favorise ou même provoque la hernie. Mais cette malformation, est-elle héréditaire ou acquise ? En effet, Harrington tend à penser que dans la plupart des cas le brachy-œæsophage n’est qu’une rétraction de l’œsophage due soit à une inflammation périæsophagienne avec sténose, soit à des lésions peptiques produites par le reflux œsophagien. D'ailleurs, l’Observation 37, semble bien nous montrer qu’un brachy-æsophage peut ne pas être congénital, puisque celui-ci est apparu à la suite d’une vagotomie, les clichés antérieurs ne nous l’ayant pas montré.

Bien entendu, ceci n’exclut pas une prédisposition congénitale assez fréquente, telle que nous pouvons la trouver chez ce malade (Obs. 39) porteur d’un brachy-mégaæsophage en même temps que d’un dolicho-mégacolon. Mais probablement le brachy-æsophage peut-il également se former par un mécanisme rétractile, en général infectieux, et ainsi être un facteur de H.D: chez l’adulte âgé.

Faiblesse musculaire. Déjà nous avons, plus haut, fait allusion à une faiblesse musculaire généralisée chez nos hernieux, condition générale de toutes les hernies, d’ailleurs. Les antécédents de nos malades nous apportent un argument en faveur de cette explication étiologique. En effet, beaucoup ont déjà subi une cure de hernie inguinale ou crurale ou même de prolapsus utérin. De plus, on remarquera la particulière fréquence avec laquelle la H.D. est associée à une hernie épigastrique. Il semble donc tout à fait normal qu’un malade dont la paroi est forcée par les viscères abdominaux au niveau des orifices inguinaux ou cruraux puisse avoir un hiatus œsophagien suffisamment atonique pour permettre une H.D. (voir notamment l’Obs. n° 26 de Madame $S..., qui a eu deux hernies et un prolapsus utérin). D'autant plus, qu’en dehors d’une musculature faible, dans la plupart de nos observations, nous retrouvons la notion d’une obésité soit actuelle, soit plus souvent antérieure avec un amaigrissement qui semble concorder avec l’apparition des trou-

“bles. Outre cet amaigrissement généralisé, il parait judi- ‘cieux d’ineriminer plus spécialement une fonte du tissu grais- -Seux sous-diaphragmatique dont la disparition laisse un orifice “hiatal aggrandi et des viscères beaucoup plus mobiles.

Peut-être assistons-nous à une recrudescence actuelle des H.D. du fait que les sujets qui ont l’âge habituel de cette affection sont ceux qui étaient dans l’âge mûr durant les années d'occupation et de restriction. Beaucoup d'anciens plétoriques ou obèses avaient alors maigri de 10 ou même 20 kilos. De même qu’on a vu augmenter dans de fortes proportions les cas de hernie en général, de même il est probable que le nombre actuel des H.D. est en nette augmentation par rapport aux chiffres antérieurs.

Enfin, la coïncidence avec une H.D. d'anomalies anatomiques généralement acquises, telles qu’un mégacolon, un mégaœsophage, des diverticules duodénaux ou coliques est un argument en faveur d’une leiasthénie généralisée de la musculature du tube digestif. Cette leiasthénie par dilatation de tous les viscères est alors un facteur d’hypertension abdominale. Nous nous retrouvons ici avec la constatation de Harrington, d’après lequel 12 % des femmes enceintes auraient une H.D. disparaissant après l’accouchement, ce qui s'explique tout naturellement par l’atonie de l’ensemble de la musculature lisse, conséquence de l’hypersécrétion de progestérone durant la gestation.

Facteurs particuliers. La notion précise de traumatisme n’a pu être relevée que dans deux cas seulemert. Dans le premier . (obs. 6), la H.D. a été diagnostiquée à la suite d’un accident d’auto, ayant produit une rupture du diaphragme. Mais elle ne s'est vraiment manifestée cliniquement.qu'une vingtaine d’années après, ce qui nous porte à croire que le diaphragme s'étant cicatrisé, seule, a persisté une faiblesse du muscle. Ce n’est que plus tard, les conditions étiologiques devenant favorables, que l’estomac a de nouveau fait effraction dans la cavité thoracique. L'observation n° 20, où l’on retrouve un enterrement à la

suite d’un éboulement dans une carrière de sable, il y à une vingtaine d’années, nous amène à des conclusions un peu différentes. En effet, étant donné Fextrème importance de la H.D. (l'estomac est à peu près tout entier derrière le gril costal, ce qui implique uñe grosse brêche diaphragmatique) il est difficile de penser à une reconstitution secondaire, comme précédemment, d'autant plus que l’on retrouve quelques périodes douloureuses en 1938. Néanmoins, constatons le silence clinique prolongé de cette H.D., qui ne doit pas nous étonner, de nombreux auteurs Te effirmé que les grosses H. D. pouvaient être mieux supportées que les petites.

Autre étiologie particulière celle retrouvée dans l’Observation n° 24, où les troubles ont débuté après une crise douloureuse survenue en coupant du bois.

Enfin, nous relevons deux observations où la H.D. est apparue après une intervention abdominale haute. Dans l’OCbservation n° 9, il s’agit d’une gastrectomie à peu près totale (faite par H. Lefèvre) pour cancer gastrique. La H.D. peut être la conséquence d’une traction de l’œsophage sur un moignon gastrique complètement atone à moins que la cachexie du sujet mort de métastases multiples, quelques mois après, en soit l'explication réelle. Dans l’observation n° 37, nous avons affaire à une hernie consécutive à une vagotomie. Iei, tout semble bien devoir être expliqué par l’atonie gastrique et la dilatation consécutive, qui en sont nécessairement résultées, ainsi que par l’élargissement de l’orifice œsophagien ; c’est pourquoi, Beal, qui a signalé un cas identique, conseille, après toute vagotomie de rétrécir, par quelques points, l’orifice d’accès dans le médiastin.