ARE

des douleurs précordiales, allant même jusqu’à réaliser uné forme angineuse (Obs. n° 27) ou (Obs. n° 20) des douleurs thoraciques en ceinture, faisant penser à une névralgie intercostale. Tout ceci n’a rien de bien caractéristique, si ce n’est. qu’assez souvent, aux algies abdominales s’ajoutent des douleurs à localisation thoracique.

L’horaire de ces douleurs n’est pas, non plus, un caractère très fixe. Néanmoins, dans la plupart des cas, elles sont post-prandiales ou semi-tardives, encore, dans cette dernière éventualité y a-t-il ulcère ou suspicion d’ulcère surajouté. Il semble done bien, comme l’a noté Quénu, que la réplétion gastrique est un facteur important dans le déclenchement de ces douleurs. En tant qu'’autres facteurs déclenchants, nous relevons assez souvent des écarts de régime soit quantitatifs, soit qualitatifs et, beaucoup plus rarement, une notion d'effort.

Notons, d’autre part, l’influence assez constante de la position couchée qui amène, chez beaucoup de nos malades, la sédation quasi immédiate des douleurs. Par contre, la position debout ou assise et même le simple fait de se baisser ne fait qu’aggraver les malaises. Phénomène explicable par le fait qu’en position verticale, les aliments s'accumulent dans le bas-fond et provoquent par leur poids une attraction vers le bas de la partie herniée laquelle sera plus ou moins arrêtée par la brêche diaphragmatique d’où tiraillement douloureux au niveau du collet. De même, quand le sujet se baisse, il se produit une plicature douloureuse de l'estomac dans la même région. Enfin, ces crises se terminent fréquemment par des vomissements alimentaires, glaireux où même bilieux (voir l’Obs. n° 9 notamment), des renvois gazeux ou de simples baïllements, tout ceci soulageant immédiatement le malade. C’est encore un argument en faveur de l’action de la réplétion gastrique dans la pathogénie de ces douleurs.

En définitive, il semble qu’en général, on ne souffre de sa H.D. que lorsque l'estomac est distendu, ce qui pourrait donner une explication des douleurs par des petits phénomè-

nes d’étranglement. Mais, bien entendu, cette explication ne vaut que pour les algies du creux épigastrique ou de la région rétro-sternale, c’est-à-dire au niveau du collet. Cependant, nous pensons que, si Séduisante que soit cette théorie, il ne faut pas voir là, uniquement, la pathogénie des douleurs, car alors. comment expliquer une périodicité que nous retrouvons assez souvent.

Fréquemment, les périodes douloureuses sont de trois semaines à deux mois, séparées par des intervalles de calme, et évoquent la possibilité d’un ulcère, sans que, dans plus de la moitié des cas, la radiologie nous apporte une confirmation absolue ou même simplement, un doute. Chez d’autres malades, la crise dure trois à quatre jours, prenant le type clinique de la crise douloureuse vésiculaire, d’autant plus qu’on note en même temps, d’autres symptômes rentrant dans le cadre de la dyspepsie biliaire. Enfin, parfois, il nous est impossible de parler d’horaire, car il s’agit, alors, soit de douleurs continuelles depuis plusieurs mois, ou même plusieurs années, soit de crises isolées, auxquelles on trouve rarement une cause favorisante particulière.

Donc, retenons que les douleurs dans la H.D, sont fréquentes, en général aggravées par l’alimentation et la position verticale et qu’elles peuvent prendre un masque d’affection hépatobiliaire souvent, ulcéreuse parfois, ou simplement gastrique, toutes affections que nous trouvons, d’ailleurs, fréquemment associées à la H.D.

B) Les hémorragies

Il est classique de considérer les hémorragies digestives de la H.D. comme une complication de celle-ci. Pouvons-nous avoir la même attitude, quand nous relevons trois observations où les hémorragies forment à peu près seules le tableau clinique ? Par ailleurs, nous trouvons trois autres cas où elles sont associées à un syndrome douloureux ulcériforme, et enfin, nous les voyons deux fois chez des hernieux qui sont, en même temps,

UT

des ulcéreux. Au total, nous avons huit cas d’hémorragies digestives, c’est-à-dire une proportion de 20 %, qui semble en accord avec la statistique de beaucoup d’auteurs, Warmoes et Pennewaert, notamment. Les deux observations où existe une étiologie traumatique nette figurent dans cette catégorie. D’ailleurs, au moment du traumatisme (donc bien des années avant les troubles) ces malades avaient déjà saigné, qu'il s'agisse d’hématémèse (Obs. n° 6) ou d’hémothorax et d’hématurie (Obs. n° 20). |

À quoi devons-nous attribuer ces hémorragies ? Dans les deux cas où il y a un ulcus surajouté, il est fort probable que c’est celui-ci qui saigne. On a également incriminé le volvulus de l’estomae, condition qui paraît bien se rencontrer dans l’Observation n° 20 où l’estomac est presque thoracique. Les autres fois, il est fort probable, ainsi que le notent de nombreux auteurs, qu’il faut chercher la cause de l’hémorragie, soit dans une mauvaise circulation dans la partie herniée, soit dans une gastrite au niveau du colillet, cette dernière hypothèse paraissant surtout vraisemblable dans les formes associées à un syndrome douloureux.

Ces hémorragies s’extériorisent indifféremment « per os » ou par l’anus, les moins importantes se limitant à du melaena Par contre, elles peuvent aussi atteindre une grande abondance, par exemple dans l’Observation n° 6, où l’hématémèse a été évaluée à près d’un litre de sang. Elles sont, soit aiguës, Soit subcontinues, ces dernières n'étant pas les moins dangereuses et pouvant aboutir à un état d’anémie grave (Obs. n° 22). Quand elles sont aiguës, elles sont en général, annoncées par des prodromes. Ce Sont le plus souvent, une asthénie intense, mais aussi deviolentes douleurs épigastriques (Obs. n° 5), ce qui nous apporte un argument en faveur d’une crise aiguë de gastrite du collet: Mais nous n’avons relevé, dans aucun cas, de cause déclenchante immédiate, telle que fatigue, abus alimentaires, traumatisme, etc...

Ces hémorragies digestives n’ont donc pas de caractère

OA

bien spécial, notons simplement le fait qu’elles peuvent, parfois, constituer l’unique symptôme d’une H.D.

C) La dysphagie

Après les douleurs et les hémorragies, la dysphagie est assez caractéristique, bien que moins constante. En effet, nous avons trois malades, chez qui elle apparaît comme le Symptôme prédominant, mais en outre, nous la retrouvons assez nettement dans deux autres observations, associées, dans l’une à un syndrome ulcériforme (Obs. n° 24), dans l’autre à un syndrome coronarien (Obs. n° 27). De plus, l’interprétation des troubles subjectifs tels que nous les apprend l’interrogatoire se révèle souvent difficile et plusieurs malades parlent de gêne rétro-sternale durant les repas, sans qu'il soit possible d’élucider s’il s’agit véritablement d’une difficulté dans le transit du bol alimentaire durant le trajet œsophagien. Donc, nous admettrons que, dans nos 40 observations, nous devons retenir 5 cas de dysphagie bien caractérisée, ce qui correspond à 12,5 %, pourcentage inférieur à celui donné par de nombreux auteurs, notamment Berg, qui trouve une dysphagie chez 30 % de ses malades.

Assez souvent, les auteurs prétendent que la dysphagie dans la H.D. est paradoxale, c’est-à-dire s’exerçant essentiellement aux dépens des liquides. Nous n’avons relevé ce fait qu’une seule fois (Obs. n° 24), et encore appelle-t-il des remar- . ques que nous verrons plus loin; les autres fois, le sujet se plaint de difficulté pour avaler les solides, difficulté à l’absorption d’un peu d’eau. Dans l’Observation n° 38, la dysphagie cesse quand le malade est préoccupé, ce qui indique une participation spasmodique, d’origine neuro-végétative, d’autant que le sujet précise que son apparition lui fait venir les larmes aux yeux.

Enfin, dans ces cas, nous sommes frappés par l’association avec la H.D. de malformations œsophagiennes (4 fois sur 5), décelées par l'examen radiologique. On trouve, en effet, deux

Davin à

ÉATTE

brachy-æsophages et un diverticule œsophagien, ce qui nous

donne à penser que dans ces cas, la dysphagie est sans doute moins fonction, de la H.D. que de la malformation œsophagienne concomitante. D’autre part, dans l’Observation n° 24, l'estomac est à peu près entièrement thoracique et de plus, volvulé. Ici, l’explication des phénomènes dysphagiques nous semble absolument mécanique, puisque, au niveau du cardia, l’œsophage fait avec l’estomac un angle très aigu. En plus, on conçoit que la portion thoracique étant volvulée, sa réplétion accentue ce volvulus et que l’évacuation à travers le diaphragme soit plus ou moins arrêtée. Le trop-plein de cet estomac intra-thoracique n’aura plus qu’une seule issue, l’œso- ‘phage. Comme l’angle du cardia est extrêmement aigu, il ne refluera que &u' liquide et c’est ce qui donnera au malade, cette impression de dysphagie élective pour ces derniers. Ce reflux. explique aussi, l’importante dilatation de l’æsophage, que nous montrent les clichés. S

Donc, dans nos observations, la dysphagie est loin d’être constante, elle n’a rien que de très banal et, une fois de plus, ce symptôme ne permet nullement de faire un diagnostic ce H.D., car il n’évoque, à première vue, surtout chez des sujets de cet âge, une néoplasie de l’œsophage.

D) Les autres troubles digestifs

On trouve extrêmement fréquemment des symptômes gastriques ou intestinaux, mais ils ne dominent jamais le tableau gnement. Néanmoins, ils existent à un degré variable, dans 33 observations, c'est-à-dire dans 85 9, des cas. Un interrogatoire minutieux peut même les faire ressortir dans les formes anémiques (trois fois sur quatre). Ils manquent beaucoup plus rarement chez les femmes (2 observations sur 24) que chez les homes (5 fois sur 16), ce qui est d’ailleurs, très compréhensible, lorsqu'on connaît la fréquence des dyspepsies d’allure biliaire ou simplement hyposthéniques, ainsi que, la constipa-

as éteint pa pl sh sac à

PAR He

üon chez la femme, alors que l’homme a plutôt tendance à souffrir de douleurs gastriques type hypersthénique.

De quels troubles s’agit-il ? Ils sont extrêmement polyclinique, et ne se présentent que comme des signes d’accompamorphes et se bornent assez souvent à une digestion lente et pénible. Cependant, remarquons la fréquence du ballonnement post-prandial surtout dans la région épigastrique et cédant à des eructations ou à l’émission importante de gaz par l’anus. Dans huit cas nous trouvons du pyrosis (20 %) souvent associé avec un brachy-æsophage. Ce pyrosis qui traduit, semble-t-il, plutôt l’hyperesthésie d’une muqueuse gastrique irritée, que l’œæsophagite, peut être ici, le témoignage de la gastrite localisée à la partie herniée de l’estomac.

Par ailleurs, nous relevons des vomissements alimentaires, glaireux ou bilieux terminant très souvent une crise douloureuse. Parfois, il y a des nausées, des régurgitations, des pituites. Nous n’avons que deux fois la sensation de soif ardente, assez souvent notée par Quénu, et une fois seulement, un hoqu:i incoercible (Obs. n° 21) déclenché par les aliments pris sans liquide. D'autre part, il est courant de constater des intolérances alimentaires, soit aux féculents, générateurs de gaz déterminant une hypertension abdominale, soit aux aliments gras, soit aux mets acides. Enfin, les troubles du réveil de type biliaire sont relativement fréquents (asthénie, mauvaise bouche, nausées, pituite) et n’ont, sans doute, aucune signification spéciale et ne sont fort probablement pas d’origine hernaire.

Restent les troubles intestinaux : le plus banal est la constipation; plus rarement on note de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation. Une fois, la crise doulou: reuse détermine un besoin urgent d’aller à selle et une autre fois, à un syndrome ulcériforme, se surajoutent des coliques abdominales aiguës.

En définitive, s’il est bon de noter ces symptômes qui démontrent un retentissement digestif généralisé des H.D.,