IV. — EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Grâce à l’étude clinique précédente, nous comprenons aisément qu’elle n’est absolument pas capable, à elle seule, de faire poser le diagnostic de H.D. et qu’il faut poursuivre plus avant l’examen de nos malades. Ceci, est d’ailleurs illustré, par le fait que ce n’est, quelquefois, qu'après plusieurs années de troubles, qu'est diagnostiquée la hernie, lorsque le praticien, ayant essayé en vain de multiples thérapeutiques, décide d’adresser son malade à un consultant, lequel pratique un examen radiologique de l’estomac. Ce n’est que ce dernier qui donne la clé du problème, insoluble sans lui, et c’est pourquoi, avant l’utilisation des rayons X, la H.D. n’était qu’une trouvaille opératoire ou nécropsique.

D’autre part, il ne sera pas inutile, chez un malade présentant des troubles du type biliaire. d’explorer sa vésicule pour savoir jusqu'à quel point, celle-ci est véritablement touchée. Et chez un malade à symptomatologie d’angor, il faudra faire un E.C.G., qui nous dira si la H.D. est vraiment la seule responsable dés douleurs précordiales.

a) Éxamen radiologique gastro-intestinal

Nous ne nous étendrons pas sur le diagnostic radiologique dé la H.D., il à été fort bien décrit ailleurs, par Quénu notamment, Tout récernment, Boucheron et Martin ont présenté, à l’Académie de Chirurgie, une documentation fort instructive. De plus, nous ne publions pas les radiographies de nos observations personnelles, car aucune n'apporte de vués originales sur la radiologie de cette affection.

En dehors des deux hérnies traumatiques, pour lesquelles un doute subsiste, il s’agit, très probablement, dans tous nos

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autres cas, de hernies par l’hiatus œsophagien; nous n’affirmons pas le fait d’une manière absolue, nos malades ayant été traités médicalement pour la plupart, ce qui nous ernpêche d’avoir la confirmation apportée par la laparotomie. Sans vouloir chercher à classer nos hernies suivant la classification d’Akerlund, actuellement contrebattue, remarquons que, sur nos 40 cas, cinq fois, il y a un brachy-œæsophage certain et que deux fois, il paraissait probable.

Le volume de nos hernies est éminemment variable, non seulement d’un malade à l'autre, mais d’un examen à l’autre et, même, en fonction de la position du malade lors de l'examen. Il va de la grosseur d’une petite noix à celle d’une poche très importante comprenant presque tout l’estomac (Obs. n® 20 et 24). Ce n’est que dans cette dernière éventualité, que nous trouvons le phénomène de traction-luxation, décrit par Cruveilhier, /où c’est le bas-fond gastrique qui constitue la poche thoracique, ceci est particulièrement caractéristique dans lPobservation n° 20, où le radiologue emploie le terme d’estomac en point d'interrogation. Quant à l’Observation n° 24, elle nous montre un estomac volvulé dans sa portion thoracique, sans qu’on retrouve le phénomène précédent, l’antre et le basfond étant restés abdominaux. Partout ailleurs, c'est la grosse tubérosité qui est herniée, partiellement ou en totalité.

Il semble plus intéressant de noter la position qui met le mieux en évidence la hernie, Bien souvent, elle n’est visible qu’en position couchée : soit le simple décubitus, soit le procubitus, soit la position de Trendelenburg qui semble nettement

la meilleure. Ceci se conçoit puisque la position verticale, pâr le simple effet de la pesanteur, peut, sinon réduire la hernie, du moins diminuer fortement son volume; par contre, la position de Trendelenburg, réalisant le mécanisme inverse, est évidemment très favorable à la révélation d’une petite hernie. Voilà, peut-être, l'explication du fait que la H.D. n’ait été découverte quelquefois qu'après deux ou trois examens radiologiques, dans lesquels les clichés n’avaient pas été pris dans la position