TRAITEMENT ET EVOLUTION

Les idées semblent avoir évolué depuis le temps où Quénu disait : « Toute hernie diaphragmatique doit être opérée ». Mais il ne se référait qu'à des cas bien particuliers, presque tous d’origine traumatique. En fait, existent beaucoup de hernies mineures, que les thérapeutiques médicales rendent plus ou moins latentes et qui échappaient autrefois au radiologiste.

Peu à peu, avec les progrès des techniques radiologiques, la généralisation des examens, on s’est aperçu (Akerlund et Berg, notamment) de la fréquence des H.D., parfois à éclipses, cliniquement silencieuses et ne nécessitant, évidemment, aucune intervention.

Sauf cas particulier, le traitement médical de la H.D. doit

être, avant tout, médical. Bokus, que cite Hillemand, a été un des premiers à conseiller quelques petits moyens permettant, parfois, d’éviter l’intervention; lutter contre la tension abdominale, éviter là constipation, dormir sur le côté droit, la tête relevée.

Mais la thérapeutique médicale de la H.D. ne se borne plus actuellement, à ces quelques prescriptions hygiéniques. D'ailleurs, que nous apprennent nos observations ? La plus grande partie de nos malades a été traitée médicalement, l’intervention n’ayant été strictement conseillée que dans deux cas seulement (Obs. n* 10 et 20). Encore doit-on chercher les rai- ‘sons exactes de cette conduite. Dans l’Observation n° 20, les crises de type solaire, sont extrêmement violentes, l’association à la H.D. d’une cholécystite, vraisemblablement lithiasique et de diverticules duodénaux rendait difficile le problème de l’ori-

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gine exacte de ces crises et justifiait la laparatomie, en vue d’une cholécystectomie éventuelle qui aurait pu être complétée par la cure de la hernie. Dans l’autre cas, par contre, la hernie est très nettement à l’origine de l'indication opératoire. Mais, il s’agit-là, d’un estomac presqu’entièrement intra-thoracique, en point d'interrogation, le pylore et le fundus étant désinsérés ; de plus, l’origine de la hernie est, selon toute vraisemblance, traumatique. Nous voyons donc que nos indications opératoires sont très limitées. Certes, quelques autres de nos malades auraient pu être justiciables de la cure chirurgicale, mais leur âge et leur obésité ont paru, au Professeur agrégé Dubarry, devoir la contre-indiquer. C’est notamment le cas de M. R... (Obs. n°24), mort deux ans après d’un étranglement herniaire avec perforation du collet. Cette attitude médicale a également parue regrettable pour la malade de l’Observation n° 4, qui n’a été vue qu’une fois par J. Dubarry. Gette femme anémique était obèse, avait un cœur fatigué. Elle a succombé quatre semaines après, une intervention n’auraitelle pas précipité les choses ? Par contre, voyons le cas de M. N... (Obs. n° 5) qui, malgré des hémorragies importantes et récidivantes, a obstinément refusé toute opération. Actuellement, après avoir été traité durant quelques mois seulement, il ne suit ni traitement, ni régime et vaque tout à fait normalement à ses occupations,, qui consistent surtout à faire son jardin. Bien entendu, ses accidents hémorragiques datent seulement de deux ans et rien ne prouve que cet homme ne rechûtera pas, mais rien ne permet, non plus, d'affirmer qu'il aurait parfaitement supporté l’intervention.

En somme, jusqu'ici, 5 % de nos malades, seulement, ont été opérés, ce qui correspond, à peu près, aux 21 interventions sur 220 H.D. de Harrington, car il est tout de même probable que, dans l’avenir, l’échec du traitement médical ou la récidive de troubles hémorragiques ou anémiques poseront une indication opératoire chez quelques-uns de nos malades. Ainsi, chez Mlle C..…. (obs. 12), on essaie, actuellement, un traitement

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d’épreuve par les cholagogues, tout en envisageant la cure chirurgicale en cas d’échec.

Quelle a donc été, dans les autres cas, la thérapeutique mise en œuvre ? [Il n’y en a aucune de spécifique, elle est essentiellement symptomatique, tenant compte de l’allure tantôt biliaire, tantôt ulcériforme ou, plus fréquemment gastritique des troubles. |

Il faut aborder la thérapeutique avec l’idée que la hernie n’explique pas toujours le tableau clinique. Nombreux sont nos malades qui, soignés par les cholagogues et mis au régime des biliaires, ont vu leur état s’améliorer rapidement. La eure chirurgicale de la hernie aurait été inutile et, peut-être, nuisible.

Par ailleurs, nous avons considéré que, souvent, les douleurs étaient en rapport avec une gastrite du collet. Le traitement de la gastrite donne, le plus souvent, d’excellents résultats: soulignons l'efficacité particulière de l'hormone parathyroïdienne que J. Dubarry utilise systématiquement. Ajoutons que beaucoup de sujets ayant une H.D. ont été mieux dès que le diagnostic, en suspens depuis de longues années pour certains, était, enfin, porté. Redoutant le pire, ce diagnostic de herme leur paraît rassurant et ils acceptent mieux leurs troubles.

Quand la H.D. s'accompagne d'’ulcère gastro-duodénal, faut-il être interventionniste ou non ? Bien entendu, l’intervention doit consister dans une gastrectomie enlevant l’ulcère qui est, quelquefois dans ces cas, au niveau du collet ou dans la partie herniée, d’où gastrectomie souvent haute, en même temps . qu’une cure radicale de la hernie. Nous pensons qü’un traitément anti-ulcéreux s'impose tout d’abord, comme pour tout ulcère. On ne peut espérer que la cure isolée de la H.D., même si celle-ci, comme c’est probable, a été un facteur déterminant de l’ulcère, permette la guérison de l’uleus qui, une fois déclenché. évolue pour son propre compte. A l’inverse, si on gastrectomise le malade, en laissant la hernie, cette gastrectomie peut être vouée à des séquelles graves. C’est ainsi que J. Dubarry

et) MI

a rapporté ,;au nom de G. Dubourg, à la séance du 13 novembre 1949 de la Société Nationale de Gastro-Entérologie, dans la communication. Huit cas de H.D., l’observation d’une de leurs malades. Il s’agissait d’une femme gastrectomisée pour ulcère, peu améliorée par l'intervention et chez qui on a trouvé, ultérieurement, une H.D. dont la cure atténua les troubles. En somme, Si on n’a pas le droit d’être obstinément non chirurgical, on ne doit donc pas, nous semble-t-il, être systématiquement interventionniste.

En ce qui concerne les H.D. associées à des troubles asthmatiques ou angoreux, c’est, évidemment, ces troubles qu'il faut traiter, en ajoutant des médications anti-gastritiques.

Enfin, dans tous les cas, le régime est toujours un facteur primordial de guérison, à condition d’entendre, par là, la sédation des troubles et non la disparition de la H.D. D'ailleurs, ainsi que nous l’avons noté dans l’étude symptomatologique, nombreux sont les malades qui ont des intolérances alimentaires nettes aux féculents, aux graisses, aux œufs, ete. Le simple bon sens conseille d’en tenir compte.

Quant aux formes anémiques ou hémorragiques, là encore, c’est le traitement médical qui doit être institué d’abord, et, surtout, dans les formes anémiques, son résultat est parfois remarquable, par l’association de fer, d'extraits hépatiques et de vitamine B12. Mais ce traitement doit être poursuivi très longtemps; le prouve l'observation 4 : la malade s'étant crue guérie, avait abandonné tout traitement, ce qui l’a conduite à la rechute, laquelle à, d’ailleurs, cédé à l’administration de vitamine B12.

Quels ont été les résultats de cette thérapeutique ? Nous nous interdirons de donner toute statistique car beaucoup de nos malades n’ont pas été revus, une fois le diagnostic fait et le traitement prescrit. Néanmoins, nous avons appris le décès de k d’entre eux; 2 seulement sont morts du fait de leur hernie : (obs. 4 et 24); un de récidive de cancer gastrique (obs. 9); le dernier de perforation ulcéreuse (obs. 25). Mais, le plus sou-

vent, chaque fois qu’il a été possible de suivre le malade, le traitement médical a, sinon fait disparaître ses troubles, du moins, les a fortement atténués.

En résumé, tout ce que nous venons de dire nous permet de penser, qu’à quelques exceptions près, toute H.D. de l’adulte d’origine non traumatique est justiciable d’un traitement médical d’épreuve. Pour les hernies traumatiques, la conduite peut être différente, car, très souvent, existe une large brèche diaphragmatique qui nécessite l’intervention, comme c’est le cas pour un de nos malades (obs. 20).

Quand la hernie sera associée à une affection nettement définie, c’est celle-ci qu’il faudra traiter, sinon on mettra en œu- -vre une thérapeutique anti-gastritique en même temps qu’on conseillera un régime anti-dyspeptique. Ce n’est qu'après échec de.ce traitement qu’on:sera en droit de confier le malade au chirurgien, l'intervention étant beaucoup moins bénigne que la banale cure de hernie inguinale ou crurale. Mais les anesthésies actuelles, en circuit fermé, n’en font plus l’intervention redou- -table qu’elle était récemment encore. .

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