A VS

À trois reprises (1943-1945-1949) épisodes aigus de coliques importantes, avec faux besoins, ténesme, émission exagérée de gaz par l’anus, gargouillement et amaigrissement. Depuis un mois, une nouvelle période de coliques, avec une seule selle par jour, molle, sans sang, et de nausées. Bon appétit, seule une intolérance aux œufs, aux sauces et aux graisses, quelques troubles du réveil de type biliaire.

Repas baryté : hernie diaphragmatique de la taille d’une mandarine, vue de face et en position debout. On institue un traitement antigastritique à base d'hormone parathÿroïdienne et de poudres inertes en même temps qu’un stimulant biliaire avec un régime

hypotoxique.

Madame D.., 50 ans, souffre depuis 5 à 6 ans, en mars 1950, par périodes de 2 à 3 jours, de crampes survenant sans horaire fixe, surtout lorsque le malade se baisse et cédant quand elle se relève, n’apparaissant pas en position couchée ou debout, mais en position assise.

Depuis près de 2 ans, les périodes sont plus longues et durent 3 semaines: à 1 mois et tendent à se souder. Tous les jours, après les repas, sensation de ballonnement sus-ombhilical avec quelques renvois et brûlure, mauvaise bouche le matin, tendance à la constipation, intolérance aux aliments gras et aux féculents. Depus 2 ans, la malade à pris 25 kilos (elle avait auparavant considérablement maigri à la suite d'intervention pour hernie crurale compliquée de phlébite en 1944). :

Autre antécédent : un prolapsus utérin et une hernie crurale.

A l'examen : poids, 82 kilos, paroi abdominale très adipeuse avec inflitration cellulitique et une hernie épigastrique très probable, Un ulcus de la petite courbure pouvant être envisagé, on fait un examen radiographique baryté qui met en évidence une hernie diaphragmatique., Mise au régime, traitée par l'hyposulfite de soude et le bismuth: elle est revue 2 ans plus tard (1-2-52). Elle est très améliorée et supporte même quelques écarts de régime, mais. a, de temps en temps, pendant la nuit, des douleurs dans le dos, les régions hépatique et pelvienne.

Ne — 21 —

M. P.., 43 ans (janvier 1948), s’est bien porté jusqu’à il y a 18 mois où il a souffert par petites périodes, à quelques jours d’intervalle, de sensations de torsions sous-xiphoïdiennes. 2? à 3 heures après les repas et durant 15 à 20 minutes puis cédant spontanément. En même temps, il a maigri de 3 kilos, car il à réduit son’alimentation. Un traitement à la belladone amena l'arrêt des troubles, mais ils reprirent 8 mois après où une radiographie révéla un mégaæsophage avec hernie diaphragmatique. Reprise des troubles en octobre 1947, puis il y a une quinzaine de jours, avec deux syncopes et des selles noires, sans qu’on puisse parler de melaena. Par ailleurs : tendance à la constipation et intolérance élective à la salade.

A l'examen : foie de 15 em. Un nouvel examen radiologique, étant donné la suspicion clinique d’ulcère, ne montre rien d'autre que Ia précédente, la hernie diaphragmatique étant du volume d’une grosse orañge. À la suite d’un traitement par l’hormone parathyroïdienne, les extraits hépatiques et les sédatifs, ce malade, revu quelques mois plus tard, s’est trouvé très amélioré.

En octobre 1951, Madame C..., 62 ans, souffre depuis un mois d’une douleur permanente dans l'hypocondre gauche, surtout la nuit. à partir de 23 heures, avec en même temps des coliques. Des éructations, assez souvent difficiles, amènent un certain soulagement. De plus, de temps en temps, brûlures et pyrosis 1 à 2 heures après les repas. En réalité, elle souffre depuis 2 ans, par périodes de 1 à 2 mois, séparées par des accalmies de 2 à 3 mois. Parfois, vers 17 heures et minuit, vomissements alimentaires et glaireux qui soulägent. Antécédents : hystérectomie à 52 ans.

À l'examen : tendance adipeuse, bien que la malade dise avoir maigri depuis quelques mois. L'origine de ces troubles dyspeptiques d’allure ulcériforme ou plus exactement hypersthénique, peut être précisé grâce à la radiologie gastrique qui décèle une hernie diaphragmatique et des signes nets de gastro-duodénite. Un traitement symptomatique à base d’hormone parathyroïdienne, de «sédatifs

nervins et de pansements gastriques, est prescrit ainsi qu'un régime,

En décembre 1948, Madame M.., âgée de 60 ans, chez qui une hernie diaphragmatique importante de la grosse tubérosité a été diagnostiquée, il y a 17 ans et se retrouve constamment depuis, vient consulter car depuis des années, elle présente un syndrome ulcériforme, souffrant de l'estomac par périodes de plusieurs mois séparées par plusieurs semaines de calme. Ces périodes se sont rapprochées. Depuis cet été, elle souffre à peu près tous les jours, et au réveil, fatigue avec pyrosis calmé par le petit déjeuner. Les crises douloureuses se situent de 15 à 17 heures et de 23 heures à 1 heure, maäis depuis quelque temps, la douleur débute subitement après les repas, dans le bas du ventre et remonte pour devenir rétrosternale. Très. fatiguée, elle doit s'étendre. En même temps, sensation de tension abdominale avec impression de liquide remontant dans l’œsophage. La crise se termine par des baillements. Par ailleurs, intolérance aux féculents, aux graisses et aux œufs, tendance à la constipation, dyspnée d'effort et crampes fréquentes au niveau des membres inférieurs, gain pondéral depuis 1 an.

A l’examen : vésicule sensible ainsi que la région xiphoïdienne. Cholécystographie : vésicule exclue. Mise au régime des biliaires et au traitement cholagogue et anti-Spasmodique, la malade, revue à plusieurs reprises, s'améliore progressivement.

M. M.., âgé de 44 ans, vu en octobre 1946, a présenté en 1938 un syndrome ulcéreux typique : périodes douloureuses de 3 à 4 semaines séparées par des périodes de calme de ? à 3 mois. La crise était calmée soit spontanément soit par l'alimentation, Jusqu'en juin 1944, n’a plus souffert. A cette époque, a eu du melaëéna pendant une semaine, suivi d'anémie aiguë. De même, en mars et septembre 1946, nombreux épisodes de melaëna sans douleur concomitante. De plus, depuis un an, névralgie intercostale gauche, de siège et d’horaire variables, durant quelquefois 3 à 4 jours, ne survenant jamais dans la position allongée, non calmée par l’ali-

-entation. Il y a 20 ans, ce malade a été enterré à la suite de l'éboulement d'une carrière de sable avec hématurie et peut-être hémothorax gauche. i

A l'examen, un peu de météorisme abdominal, submatité des 2/3 inférieurs de l’hémithorax gauche avec diminution du murmure vésiculaire et présence de gros borborygmes au-dessus du diaphragme à ce niveau. Examen radiographique gastrique : hernie dia- ‘phragmatique gauche très soulevée, l'estomac én point d’interrogation étant presque entièrement derrière le gril] costal. L'intervention est conseillée.

En janvier 1950, M. B.., 58 ans, a, depuis 2 ans, des douleurs abdominales durant 1 à 2 mois (séparées par des calmes complets de 3 mois), soit sus-ombilicale, soit sous-ombilicale avec irradiation à gauche, si bien que finalement tout l'abdomen est douloureux. Au début de la période, la douleur assez haute avec sensation d'oppres-

sion Commence 1 heure après les repas, tandis qu'à la fin, sousombilicale, elle ne commence que 3 à 4 heures après les repas. De durée variable (demi-heure à plusieurs heures), elles sont calmées par le bismuth et la chaleur. Ballonnement de tout l’abdomen et coliques pendant les périodes douloureuses, hoquet parfois incoerchile déclenché par les aliments pris sans liquide. Bon appétit mais le malade se retient et suit un régime, bien qu'un repas normal n’augmente pas les douleurs, 3 selles pâteuses par jour quand il souffre. Tachyphage, il a le réveil des biliaires. ;

Antécédents : hyperacidité gastrique avec des brûlures pendant 20 ans avec des pituites. En 1940 : crise abdominale aiguë pendant quelques heures tous les jours durant une semaine, ayant cessé subitement.

Il s’agit d’un sujet pléthorique de 83 kilos avec une mauvaise haleine et une langue saburrale. Examen radiologique baryté une hernie diaphragmatique, cholécystographie : vésicule normale.

Traitement antigastritique (hormone parathyroïdienne) et un régime sont prescrits.

Ce malade est revu près d’un an après. Amélioré à la suite du traitement par l'hormone parathyroïdienne, il a recommencé le

traitement et après un syndrome infectieux, il a fait un petit shock suivi le lendemain et durant quelques jours d'un melaéna important. Depuis, 1 à 2 heures après l'ingestion de liquide, douleur dans la région de l’ombilic avec irradiation dans tout l'abdomen. A l’examen : vésicule grosse, la palpation provoque une douleur marquée dans toute la région sous-hépatique.

Depuis lors, état du malade satisfaisant jusqu'à ces derniers temps où il a dû subir une intervention pour coxarthrie et une infection post-opératoire a nécessité la prise d’antibiotiques (chloromycétine, auréomycine) qui paraissent avoir déclenché une poussée gastritique avec des crises très douloureuses.

‘Madame T.…., âgée de 63 ans, en septembre 1951, a subi, il y à 84 ans, une hystérectomie et depuis souffre de l’estomac par périodes de 15 jours à 1 mois (2 périodes par an en général), surtout l’été après une grosse fatigue ou un écart de régime. Il y a 20 ans, une petite hématémèse de sang rouge, En février dernier, très fatiguée et anémiée (1.600.000 globules rouges), elle a ressenti des douleurs épigastriques 3 à 4 heures après les repas, non calmées par l'alimentation. En même temps, crampes au réveil, faim impérieuse vers midi, ballonnement abdominal vers 16-17 heures et douleurs dans le bas-ventre. A cette époque, elle a vomi deux petits caillots de sang et a eu des selles noires pendant quelques jours. Traitée au bismuth et au bromure-atropine intraveineux, elle est soulagée. Son état général s'améliore et l’anémie disparaît (actuellement 4.150.000 hématies). Néanmoins, depuis lors, malaise vers 16 heures avec point douloureux dans la région caecale, ballonnement diffus et nombreuses éructations. De temps en temps, quelques crampes épigastriques isolées, d’horaire tardif. Le matin, réveil pénible avec asthénie, énervement, langue saburrale, nausées, vertiges et céphalée frontale. Appétit satisfaisant, mais intolérance aux crudités, aux mets gras, aux féculents, aux sauces. La constipation est la règle, mais lorsque la malade souffre, elle alterne avec la diarrhée, Tachyphage, très nerveuse, dort mal et a perdu 29 kilos depuis février,

Antécédents : aortite, appendicectomie en 1918 et petit ictus, il

Die

y à un an. À l'examen : sensibilité du flanc droit et signe de Murphy.

T1 semble donc s'agir d’une dyspepsie périodique du type hypérsthénique ,s’étant aggravée depuis quelque temps avec une intrication de troubles d'origine hépato-biliaire et colitique. Transit gastro-intestinal : hernie diaphragmatique du volume d’une petite mandarine et nombreux diverticules coliques, mais aucun signe d’ulcère. Traitement prescrit : pansements gastriques, hormone parathyroïdienne et stimulant hépato-biliaire ainsi qu’un: régime anticolitique.

Madame R.…., 69 ans, en décembre 1948, souffre depuis une vingtaine d'années, de douleurs épigastriques par périodes d'un mois, sans cause déclenchante apparente. Depuis huit mois, les périodes sont devenues plus longues (plusieurs semaïnes), et depuis deux mois, tous les jours, douleurs rétrosternales, épigastriques et dans le flanc gauche, tardives, vers 10 heures et 16 heures, atténuées par la position étendue, durant à peu près 1 heure. Par ailleurs, tendance à la constipation. Examen négatif, poids, 59 kilos.

‘ Il s’agit donc d’un syndrome ulcéreux assez typique dont le repas baryté ne peut faire la preuve. A la rigueur, on peut soupçonner l'existence d’une niche un peu postérieure dans l'angle de la petite courbure. Par contre, en position de Trendelenburg, une hernie diaphragmatique est nettement visible. Un régime large de dyspepsie hypersthénique est prescrit ainsi qu'un traitement par l'hormone parathyroïdienne et des pansements gastriques.

Observation publiée par. MM. Magendie, Dubarry et Tingaud, à la séance du 18 février 1946 de la Soc. Anat. clin. de Bordeaux

M. R.., 82 ans, en 1944, qui a eu il y a 12 ans une période de douleurs épigastriques quotidiennes, se plaint de nouveau depuis deux ans de troubles digestifs périodiques qui ont commencé quel- ‘que temps après une crise douloureuse xiphoïdienne violente sur-

venue en coupant du bois. Ce sont des périodes douloureuses de 8 jours à 1 mois séparées par des intervalles également très variables (quelques jours à 4 mois). La période actuelle dure depuis 2 mois avec des troubles sautant parfois .1 jour ou 2, qui surviennent en mangeant et débutent par un poids xiphoïdien l’obligeant à s'arrêter de manger. Survient alors une dysphagie plus marquée pour les liquides que pour les solides. Il est obligé de s'étendre, puis la crise cesse par un vomissement (parfois provoqué) très important d'un liquide. aqueux, une fois marc de café.

Le repas baryté montre un estomac en grande partie thoracique par hernie diaphragmatique, la portion d'estomac intrathoracique devant être volvulée autour de son axe‘longitudinal et au niveau du diaphragme de telle sorte que la petite courbure est antérieure et gauche dans la portion intrathoracique. De plus, il y a une dilatation œsophagienne au-dessus du cardia.

Enfin, sur la ‘portion endothoracique de la petite courbure existe une saillie qui paraît devoir être interprétée, étant donné, également, l'histoire clinique comme une-niche ulcéreuse. Ce malade est traité médicalement, son âge permettant difficilement d’envisager une intervention.

Depuis lors, il a continué à vomir tous les 3 ou 4 jours. Le 11 février 1946, une crise abdominale très douloureuse, motive son entrée en clinique: à son arrivée, la douleur devient de plus en plus insupportable et il tombe peu à peu en collapsus. A l'examen, le ventre paraît prêt à éclater avec deux ‘rotondités sus-ombilicale et sous-ombilicale. II meurt avant qu'on puisse l’opérer.

À l’autopsie : beaucoup de gaz sous tension, estomac en grande partie thoracique, avec adhérences de la grosse tubérosité. En plus, large perforation à cheval sur l’étranglement herniaire.

En conclusion : H.D. étranglée avec perforation gastrique.

Observation publiée par d. Dubarry, P. Rumeau et Mlle Couteau à la séance du 10 mai 1948 de la Soc. anat. clin. de Bordeaux

En décembre 1949, Madame Ch.…., 62 ans, se plaint de périodes douloureuses à type ulcéreux avec douleurs périombilicales tardives, vomissements glaireux, parfois alimentaires, anorexie, consti-

F'ys

pation opiniâtre mais sans dysphagie. Ces troubles dyspeptiques très anciens et longtemps très vagues, ne sont devenus périodiques et de caractère ulcéreux que depuis 4 ans. L'examen radiologique montre sur le bord gauche de la portion terminale de l’æœsophage thoracique, une poche contenant de la baryte, surmontée d'une buile d'air, tantôt piriforme, tantôt arrondie, qui a son maximum lors de l’écoulement de la bouillie dans l’œsophage. En outre, il existe une grosse niche située exactement sous le diaphragme. On pose le diagnostic d’ulcère du cardia et de hernie gastrique.

Depuis lors, elle est revue régulièrement. Un traitement antiulcéreux l’améliore. Seules persistent des périodes douloureuses de 1 à 2 mois mais parfaitement supportables. Les examens radiologiques de contrôle montrent la disparition intermittente de la poche susphrénique mais il y a une sténose médiogastrique en rapport avec une image typique du tiers supérieur de la petite courbure, vue seulement lors des périodes douloureuses, celle-ci correspondant à la niche vue au niveau du cardia quand la grosse tubérosité est herniée. La malade se montre très opposée à une intervention.

Après Noël 1947, vomissements plus fréquents et nouvelle période douloureuse avec des douleurs violentes à la base du thorax, irradiant en arrière, durant beaucoup plus longtemps et perdant le rythme post-prandial. De plus, anorexique, ne s’alimentant plus, par peur de souffrir. Hospitalisée le 24 janvier 1948, très amai- : grie. La palpation haute de l'abdomen réveille une douleur intense en ceinture, avec défense nette de tout l'épigastre, surtout à gauche. On institue un traitement au bromure-atropine et l'oxyferriscorbone sodique. Le 23 février, un syndrome pleural gauche apparaît et une ponction ramène 20 ce d’un liquide café au lait. Elle décède dans la nuit, après avoir fait trois petites hématémèses de sang noirâtre.

A l’autopsie : perforation de la petite courbure gastrique, incomplètement bouchée par le lobe gauche du foie avec des traces de l’adhérence. D'autre part, la grosse tubérosité est adhérente au diaphragme avec perforation dans la plèvre gauche où existe un épanchemeñt purulent. Enfin, on trouve un large orifice œsophagien par lequel la portion juxtacardiaque de la grosse tubérosité pouvait se hernier.

Il-y a un an, décembre 1950, Madame S..., 76 ans, a eu une fois des selles noires, succédant à des sensations lipothymiques. Durant l'été 1951, une douleur sourde au niveau de l'estomac, presque tous les jours vers 18 heures. Il y à 15 jours, la douleur est réapparue à la même heure, mais plus forte. Au bout d’une semaine, vers 22 heures, elle a vomi un peu de sang noir. Les douleurs ont continué avec des nausées et des petites pituites. Appétit médiocre, selles normales, avec tendance à la constipation, poids stationnaire (64 kilos). Antécédents : deux hernies crurales dont une étranglée en 1942 et un prolapsus utérin.

A l’examen, un point sus-ombilical très sensible, avec possibilité de hernie sous-xiphoïdienne, carrefour sous-hépatique sensible. La radiographie gastrique en décubitus et en position de Trendelenburg, une hernie diaphragmatique en même temps qu'une niche de la face postérieure.

Un traitement antiulcéreux (oxyferriscorbone sodique et extrait de muqueuse gastrique) améliore rapidement la malade qui, revue un mois après ne souffre plus que d'une légère douleur épigastrique vers 17 heures, cédant au goûter, mais se piaint d’une toux sèche, indolore «et non quinteuse. Le 30 juin 1952, elle va très bien et a repris du poids.

2) Symptomatologie thoracique

-OBSERVATION 27 (due à l’obligeance de M. le Professeur BROUSTET et de M. le Professeur agrégé DUBARRY)

En décembre 1950, M. S.., qui a 73 ans, se plaint depuis un an d'une gêne rétroxiphoïdienne avec parfois de l'angoisse, à peu près tous les jours, sans horaire fixe et soulagée par une petite pituite. Actuellement, douleur à l'effort ou lors d'un changement de position ou d'une contrariété, quelquefois impression de gêne quand le bol alimentaire arrive au bas de l'œsophage qui cesse avec un verre d’eau. Appétit, un peu diminué, ravec intolérance aux aliments gras, au lait et aux féculents, selles normales. Dort mal et fume 5 cigares par jour, Cholécystographie : très grosse vésicule s'évacuant mal.

Le

Antécédents : une fièvre jaune, une arthrite chronique et une artérite traitée par sympathectomie au niveau de la jambe droite. À l'examen : abdomen très adipeux et légère hépatomégalie.

Les antécédents artéritiques et la symptomatologie peuvent faire penser à une coronarite, mais, en outre, un repas baryté met en évidence, uniquement em procubitus, une hernie diaphragmatique du volume d’une mandarine. Un régime antidyspeptique et un traitement par l'hormone pärathyroïdienne et le benzoate de benzyle ont amélioré ce malade durant quelques mois.

Mais les précordialgies réapparaissent la nuit.

En mars 1952, épisode pulmonaire aigu, accompagné de crises douloureuses à début xiphoïdien irradiant dans la région précordiale. De nouvelles séries de clichés ne montrent pas toujours la hernie diaphragmatique, celle-ci paraît donc à éclipses.

Un E.C.G. qui montre un aplatissement de l’onde T dans l’ensemble des dérivations et la présence d’une petite onde Q en D3 plaide en faveur d’une sclérose myocardique d’origine vraisemblablement coronarienne.

M. V.., 51 ans (octobre 1951), se plaint depuis plus de 10 ans de douleurs thoraciques antérieures, intermittentes, à hauteur du. sternum, durant quelques jours et disparaissant pendant plusieurs mois. Depuis 2 à 3 ans, tous les jours de façon permanente, surtout la nuit, l'impression de quelque chose qui ronge. Cette douleur n’a aucun. rapport avec les repas, ni avec la position. Ballonnement susombilical après tous les repas avec fréquemment pyrosis et brûlures pendant 1 à 2 heures. Bon appétit, mais intolérance aux sauces, aux aliments gras, au gibier et au café. Au réveil, pas de mauvaise bouche, mais asthénie, sommeil agité avec des cauchemars, souvent des douleurs dans les jambes. Le malade reconnaît avoir pris pas mal d’apéritifs.

A l’examen : teint très coloré et panicule adipeux abdominal important, poids, 87 kg 500. Un repas baryté montre une hernie

diaphragmatique avec gastroduodénite. On institue un traitement

antigastritique (hormone parathyroïdienne, pansements) et cholagogue en même temps qu'un régime antidyspeptique.

Me es OBSERVATION 29.

Mlle D.., 55 ans, est restée bien portante jusqu'à sa ménopause, il y a 3 ans. Depuis, 2 à 3 jours par semaine, elle ressent un petit malaise rétrosternal de 5 minutes, qui, au début, n’était qu'une brûlure et qui actuellement lui coupe la respiration. Il ne se produit jamais au lit, ni à jeun, mais plutôt 2 à 3 heures après les repas, sans prodromes. Bon appétit, léger amaigrissement depuis quelques mois. De plus, depuis un mois, asthénie, vertiges, lipothymies et insomnie nerveuse d'apparition plus récente.

La radiographie gastrique révèle une très grosse hernie diaphragmatique qui ne semble justiciable, étant donné la discrétion des troubles, que d’une thérapeutique médicale (sédatif et acide déhydrocholique) ainsi que d’un régime antidyspeptique. Point intéressant, on découvre un an après une hernie diaphragmatique chez son frère (observation 32).

3) Symptomatologie thoraco-abdominale.

En janvier 1950, depuis 3 ans, Madame P..., 68 ans, souffre de l'estomac presque chaque jour, quelquefois aussitôt après les repas, mais le plus souvent 2 heures après. Il s’agit de brûlures et de pyrosis avec sensation de gonflement rétrosternal. En même temps, elle tousse et mouche, les éructations nombreuses, ne soulagent pas.

Immédiatement après le repas : sensation de ballonnement susombilical, Parfois, au milieu de la nuit, petite douleur dans la région précordiale, suivie de renvoi gazeux. Antécédents : bronchites fréquentes et un fibrome à 40 ans, traité par la radiothérapie.

A l'examen, abdomen très adipeux (le poids a été de 85 kilos, mais en 1941-1942, cette femme a maigri de 35 kilos). Radiographie gastrique : petite hernie diaphragmatique, visible seulement en position de Trendelenburg avec tendance au ‘brachyæsophage ainsi que de diverticules du transverse et du sigmoïde,

Mise au régime et au traitement par l'hormone parathyroidienne, elle est revue 2 ans après. Elle est très améliorée, seuls les écarts de régime sont mal supportés, donnant des douleurs pendant 8 à 10 jours, demi-heure après les repas durant 2 à 3 heures, sui-

vies de brûlure avec une toux sèche et sensation de ballonnement. On trouve un signe de Murphy, indiquant probablement un élément cholécystique surajouté.

Depuis 6 mois, en février 1952, M. L.…., âgé de 40 ans, souffre . de façon permanente dans la région sous-xiphoïdienne, surtout à l'effort dune douleur sourde, variable suivant la position, non influencéeæ-par le régime, avec ballonnement sus-ombilical. Parfois, du pyrosis après un repas plus copieux. Quelquefois, des douleurs dans la région précordiale, gargouillements importants, éructations et émission de gaz par l'anus. Bon appétit, selles normales, pas de nausées, mais parfois crampes épigastriques isolées vers 16 heures. Poids, 85 kilos, stationnaire. Antécédent : hernie inguinale en 1928.

Le repas baryté révèle une hernie diaphragmatique avec brachyæsophage possible et des images nettes gastroduodénite. Le traitement conseillé en même temps que le régime se borne à combattre cette dernière par l'hormone parathyroïdienne et des poudres inertes.