CHAPITRE III

Des Ilpômes.

Les lipômes de la région sublinguale ne semblent pas avoir attiré l’attention des observateurs, si l’on en juge par le silence que gardent

— lu —

à ce sujet la plupart des livres classiques. Cette omission peut ceper1 dant s’expliquer assez facilement, si l’on tient compte de la raret même de ces tumeurs dans cette région.

Les adipômes sous-muqueux sont extrêmement rares, dit M. Cru veilhier(^4na/.-Pa//io/..,t. III, p. 312), et il cite à se sujet une note qu’ doit au professeur Marjolin, d’un lipôme du plancher de la bouch( pris pour une grenouillette par plusieurs chirurgiens. On trouver plus loin cette note, p. 21.

Dans les Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuytre (1833, t. III, p. 327), il est encore question d’un lipôme de la mêm région confondu également avec la grenouillette par quelques prat ciens. Certains caractères de la tumeur firent soupçonner à DupuV tren qu’il s’agissait là d’autre chose que d’un kyste séreux. Il fit uni ponction exploratrice, et un petit peloton adipeux vint faire hernie travers la piqûre; dès lors le diagnostic était fait. ( V . observation IV jl Depuis cette époque, plusieurs traités de pathologie chirurgical! ont paru ; MM. Nélaton, Vidal et Follin n’en parlent pas. 1

Yoici ce que nous trouvons dans le Compendium de chirurgie ,

1 article « Tumeurs diverses » (/oc. cit.) du plancher de la bouche :

« On a bien cité quelques exemples de lipômes développés clan 1 épaisseur de la langue, au voisinage du plancher de la bouche, mai nous ne connaissons pas d’exemple de tumeur de ce genre, née e développée exclusivement dans cette dernière région. »

La relation de ces deux faits, et de plus, une observation que nou avons recueillie pendant notre internat à l’hôpital Saint-Louis che une malade opérée par M. Dolbeau prouvent déjà suffisamment croyons-ncHs, 1 existence des lipômes dans cette région, et comm leur oubli peut être la cause d’une erreur de diagnostic, peu nuisible au malade il est vrai, nous nous empressons de les grouper ei un chapitre à part, ne fût-ce que pour attirer l’attention sur cet élé

ment nouveau, sur lequel on ne comptait pas dans le diagnostic de tumeurs sublinguales.

L histoire de cette variété de tumeurs est d’une grande simplicité

tout l’intérêt qu’elles présentent a trait au diagnostic avec les autres [tumeurs sublinguales sur lesquelles nous nous sommes étendu plus [longuement.

. i Constater que leur structure est identique à celle des lipômes des uitres régions, ainsi que nous avons pu nous en convaincre par S | 6xamen de la tumeur extirpée par M. Dolbeau, est un renseigneî suffisant pour que nous nous dispensions de faire à ce sujet ’anatomie pathologique des lipômes.

i Les symptômes éprouvés par les malades n’ont présenté rien qui îous semble spécial a ces tumeurs, indolentes dans les deux cas où observation est détaillée ; elles produisent surtout des phénomènes le compression, troublant les fonctions de la langue, et les malades iennent alors réclamer les secours de l’art. Il en est de même de

3ur marche, remarquable par la lenteur avec laquelle celle-ci 'exécute.

Mais c’est leur diagnostic différentiel d’avec les autres variétés de jmeurs sublinguales étudiées dans cette thèse qui doit nous arrêter. ,>n pourra donc confondre les lipômes de la région sublinguale avec eux ordres de tumeurs : 1° avec la grenouillette ; 2° avec les kystes ermoïdes.

Dans le premier cas,, malgré l’existence de certains caractères cornons, tels que l’indolence, la lenteur de la marche, la fluctuation que on croit percevoir dans les deux cas ; malgré ces signes, disons-nous, s lipômes présentent quelques caractères qui leur sont propres. Dans cas de Dupuytren, ainsi qu’on le verra plus loin ( loc . dt.), on ouvait remarquer que la portion buccale de la tumeur était trop ou développée, eu égard à la portion cervicale; dans la grenouillette, développement en cet endroit aurait pris des proportions plus randes; une autre réflexion donnée dans la clinique, c’est l’aspect lobé de la tumeur.

Dans notre observation, nous avons constaté deux caractères quifaitient rejeter d’emblée l’idée d’une grenouillette :

1° La tumeur était molle, elle donnait lieu à une fausse fluctua-

tion , bien différente de l’élasticité fournie par les tumeurs liquides ;

2<> La muqueuse buccale, loin de présenter la couleur bleuâtre caractéristique des grenouillettes, présentait au contraire une teinte jaunâtre assez prononcée.

S’il est encore facile de distinguer les lipômes de la grenouillette, lorsqu’il s’agit d’établir un diagnostic entre ces tumeurs et les kystes dermoïdes du plancher de la bouche, la difficulté est bien plus grande.

Dans les deux cas, on a affaire à des tumeurs indolentes, à marche très-lente, plus de fluctuation véritable, mais une fausse sensation de fluctuation commune aux deux.

Cependant la marche des kystes a ceci de remarquable qu elle n’est pas progressivement croissante jusqu’à la fin; assez régulière d abord, elle se précipite aussitôt qu’ils ont acquis un certain volume. Les kystes se développent surtout dans le plancher buccal, et ils ont ce caractère commun avec la grenouillette 5 nous avons vu le contraire arriver pour les lipômes. Mais un signe que nous aurions presque envie d’appeler pathognomonique des kystes, signe que l’on doit toujours rechercher et qui a été rencontré souvent, c’est la dépression produite par le doigt qui les presse, ce doigt ayant la sensation ressentie lorsqu’on presse sur la cire un peu molle. Jamais un lipôme ne donne -cette sensation, jamais vous ne produisez l’empreinte caractéristique de la muqueuse, et, à la place, on sentira une mollesse simple élastique, fuyant devant le doigt, et peut-être, quoique ce signe n’ait pas encore été constaté dans les observations, on sentirait dans les cas de lipôme les bosselures que l’on observe dans ces tumeurs sur les autres régions du corps.

On ne connaît pas de causes spéciales au développement des lipômes dans cette région. La malade que nous avons observée à Saint-Louis semblerait en avoir eu deux à la môme région, elle n’en présentait nulle part ailleurs, et son embonpoint n’avait rien de remarquable. Les deux malades étaient fort âgées.

Traitement . — Faut-il rappeler ici que les lipômes ne guérisent

que par l’extirpation? C’est ce qu’on a toujours fait dans les observations que nous donnons plus bas. Le manuel opératoire est d’une grande simplicité, vu le peu d’adhérences de la tumeur, sa facile j énucléation et le petit nombre de vaisseaux. La tumeur enlevée, quelques boulettes de charpie au fond de la plaie jusqu’à la suppuration, et des lavages journaliers jusqu’à la cicatrisation de la plaie, tels sont les soins consécutifs. On n’a pas remarqué d’accidents sérieux.

Observation III.

Madame H... , âgée de 64 ans, d’une forte constitution, d’une bonne santé habituelle, n’accuse dans ses antécédents que des angines légères.

Elle vient consulter pour une tumeur de la région sublinguale, là où se développent les grenouillettes, et présentant à première vue l’aspect de cette variété de tumeurs.

Déjà, dit-elle, une tumeur semblable est venue au même endroit. M. Jobertde Lamballe, alors chirurgien à l’hôpital Saint-Louis, l’en débarrassa par une opération, il y a 14 ans. Cette tumeur était plus petite que celle que la malade porte actuellement, elle avait mis dix ans à se développer, depuis l’âge de 30 jusqu’à 40 ans. Elle n’avait pas donné lieu à des symptômes inquiétants, la parole seulement était un peu gênée. La malade trouve une explication plausible pour le développement de cette tumeur dans les angines répétées qu’elle avait à cette époque.

Quant à la tumeur qu’elle porte actuellement, voici ce qu’elle nous raconte. Il y a déjà plusieurs années qu’elle s’aperçoit de l’existence d’une nouvelle tumeur , mais celle-ci ne la gêna pas beaucoup, jusqu’à il y a deux mois. Depuis lors, bien qu’elle ne soit nullement volumineuse, elle gêne assez les mouvements de la langue, pour que la malade songe à s’en débarrasser. Elle éprouve une certaine difficulté à parler, et les mouvements de la langue pendant les repas sont également troublés.

Lorsqu’on examine la malade, la bouche étant fermée, on aperçoit une légère déformation de la région sus-hyoïdienne àla partie moyenne, on y voit une saillie arrondie. La pression dans cet endroit ne provoque pas de douleur.

Lorsqu’on fait ouvrir la bouche à la malade, on voit de suite le plancher buccal déformé par une saillie anormale existant du côté gauche. La muqueuse est légèrement soulevée par une tumeur peu saillante, légèrement arrondie vers le côté du frein de la langue, occupant toute la longueur du plancher buccal, depuis la branche de la mâchoire jusqu’à la portion adhérente delà langue.

On voit par transparence, à travers la muqueuse linguale, une couleur jaune assez prononcée, interrompue ça et là par la présence de vaisseaux peu développés. La muqueuse présente une surface lisse et unie sans bosselures d’aucune sorte.

Lorsqu’on prend cette tumeur entre les doigts, on éprouve une sensation de mollesse remarquable; on peut rapprocher les parois du kyste, et cet examen déjà fait écarter l’idée d’une tumeur liquide.

Lorsque nous eûmes constaté les caractères susénoncés avec M. Dolbeau, qui remplaçait alors M. Richet, l’idée d’un kyste dermoïde, analogue à celui que nous avions vu dans le service de M. le professeur Denonvilliers, nous vint en même temps, vu la rareté des lipômes de cette région, assez rares pour que leur description soit presque oubliée dans nos livres classiques, vu le récit de la malade qui nous racontait avoir eu déjà une semblable tumeur sur les caractères de laquelle elle ne nous fournissait aucun renseignement. M. Dolbeau, écartant, ainsi que nous l’avons déjà dit, l’idée d’une grenouillette, se prépara à extirper la tumeur.

M. Dolbeau fait une incision courbe à la muqueuse suivant le grand axe de la tumeur, et, aussitôt cette membrane incisée, nous voyons au fond de la plaie une substance jaunâtre, molle, caractéristique des lipômes. La muqueuse est séparée de la tumeur par une coque celluleuse mince, peu adhérente; aussi cette production est facilement énuclée.

La surface de la plaie donne lieu à un écoulement sanguin peu abondant, et qui est facilement arrêté par l’application de quelques boulettes de charpie.

Cette tumeur a une forme irrégulière; légèrement aplatie vers son extrémité postérieure, elle est un peu renflée en avant et en dedans. Son volume est celui d’un petit œuf de poule. Elle est constituée par une trame celluleuse renfermant des lobules graisseux: c’est un lipôme ainsi que nous avons pu le constater en l’examinant au microscope. On y trouve des vésicules adipeuses entourées de fibres de tissu cellulaire.

Les résultats de cette opération ne présentent de remarquable à noter qu’une légère inflammation de la poche avec tuméfaction, et un petit abcès de la région sus-hyoïdienne. La malade quitte l’hôpital au bout d’une douzaine de jours complètement guérie.

Nous avons omis plus haut, pour ne pas interrompre la relation de l’observation, un renseignement que nous donna la malade lorsqu’elle vit sa tumeur enlevée et qui aurait été d’une grande importance avant l’opération. Elle nous assura que la tumeur enlevée par M. Jobert était semblable à celle-là.

Que conclure de ce renseignement? La malade a-t-elle eu deux lipômes se développant successivement? La seconde tumeur seraitelle due au développement d’une portion de la tumeur ancienne? La première hypothèse nous semble la plus probable.

L’observation de ce fait nous donna l’idée de faire des recherches à ce sujet, dans le but de réunir dans un chapitre toutes les observations connues de lipômes de la région sublinguale, faisant pour la grenouillette graisseuse ce que M. Dolbeau avait fait, en 1857, avec plus d’autorité que nous, pour la grenouillette sanguine.

Observation IV.

Dans les Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuytren (1833, t. IIT, p. 327), nous trouvons à la suite des observations de grenouillelte, et dans le même chapitre, sous le litre Observation VII, le fait suivant :

Une femme de 69 ans, lingère, est reçue dans les salles de l’Hôtel- Dieu. Depuis quatre mois, elle avait éprouvé les accidents suivants. Une tumeur tout à fait indolente s’était manifestée au-dessous et à gauche de la pointe de la langue; peu à peu, elle avait repoussé cet organe par son développement. Entin elle avait franchi le plancher de la bouche et était venue faire saillie à la partie supérieure et latérale gauche du cou. Plusieurs médecins avaient été consultés et avaient prononcé que la malade portait une grenouillette. Lorsqu’elle entra à l’hôpital, quatre mois après l’apparition de la maladie, la langue était fortement soulevée et repoussée à droite par une tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon, indolente, présentant de la mollesse et une fluctuation assez évidente.

Elle se prolongeait en traversant le plancher musculeux de la bouche jusqu’à la partie supérieure du cou. Là, elle se renflait de nouveau et formait une nouvelle tumeur du volume d’une pomme ordinaire. Indolente comme la première, celle-ci offrait aussi une apparence de fluctuation. Du reste, l’état général de la malade était assez bon; seulement on remarquait chez elle une\grande irritabilité physique et morale.

Le mode d’origine de la tumeur, sa forme, sa consistance pouvaient en imposer sur sa véritable nature. On pouvait avoir affaire, soit à une grenouillette, soit à un lipôme. Afin de lever toute espèce de doute, M. Dupuytren fît, avec un bistouri droit, une ponction dans la partie de la tumeur qui soulevait la langue. Le bistouri fut enfoncé assez profondément et ne donna issue à aucun liquide ; mais des

flocons graisseux vinrent faire saillie entre les lèvres de la plaie et démontrer la nature lipômateuse de la tumeur. L’extirpation en fut décidée et pratiquée le 4 juillet. Nous ne parlerons pas de l’opération et de ses suites qui ne sont point de notre sujet.

Bien que ce cas offrît, comme on vient de le voir, un exemple des nombreuses difficultés que l’on rencontre dans le diagnostic des tumeurs en général, il existait cependant quelques particularités qui, indépendamment de la ponction explorative, pouvaient conduire à la vérité. Son volume, dans l’intérieur de la bouche, était moins considérable qu’il ne l’est ordinairement dans les grenouilleltes anciennes qui descendent jusqu’à la partie supérieure du cou. Avant de refouler ainsi les muscles qui forment le plancher de la bouche, la tumeur formée par la distension du conduit de Warthon acquiert dans la cavité buccale un développement très-considérable, et d’autant plus facile que la langue offre une résistance bien moins grande que les muscles de la région sus-hyoïdienne.

Un second caractère de cette tumeur, lequel ne se remarque pas dans la grenouillette, c’est une espèce d’étranglement qu’elle présentait à sa partie moyenne et sur le point où, de la bouche, elle passait à la partie supérieure du cou. Lorsque la grenouillette s’étend jusquelà, elle forme une tumeur plus arrondie, qui se continue plus uniformément avec la partie d’elle-même qui soulève la pointe de la langue. Tels sont les caractères qui pouvaient a priori faire soupçonner sa véritable nature.

On a vu que le moyen que M. Dupuytren emploie avec tant de succès, dans beaucoup de cas divers, la ponction exploratrie, a dissipé toute espèce de doute.

Observation V.

M. le professeur Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique générale (tome III, page 312, 1856), dit que les adipômes sous-muqueux

sont très-rares, et, à ce propos, il publie la note suivante, assez peu complète il est vrai, mais qui vient, selon nous, ajouter un fait nouveau à ceux que nous avons déjà cités concernant les lipômes de la région sublinguale :

« Le cas de lipome sous-muqueux, le plus intéressant que je connaisse, dit M. Cruveilhier, m’a été communiqué par le regrettable professeur Marjolin. Voici le fait :

« Un individu se présenta à lui avec une tumeur sublinguale qui avait toutes les apparences de la grenouillette. Il introduit un bistouri, rien ne sort. Il l’introduit de nouveau pour agrandir l’ouverture, il s’échappe du tissu un liquide adipeux. Il engage le malade à temporiserpour l’opération. Le malade étant allé consulter un autre praticien, celui-ci commit la même erreur de diagnostic, bien que le malade l’eût prévenu de ce qui s’était passé chez M. Marjolin. Une ponction est pratiquée et, S au lieu d’un liquide, il s’échappe par l’ouverture une portion de | lipôme, lequel fut extirpé immédiatement. » I

Si ce fait est un de ceux qui peuvent être comptés, il est malheureusement trop incomplet pour pouvoir être pesé, et il ne pourra pas éclairer le diagnostic des lipômes avec les autres variétés de tumeurs sublinguales. Tout y manque, les symptômes, la marche de la maladie, l’âge du malade, le volume de la tumeur.