CAS PARTICULIERS

Nous mettons de côté le cas particulier d’une malade se présentant avec une fistule biliaire après cholécystectomie pour lithiase, la seconde intervention n’a pas révélé la présence de calcul, il s’agissait du pédicule hépatique.

D. — Particularités symptomatiques.

Avant d’en terminer avec l’étude des symptômes, nous tenons à signaler quelques faits particuliers intéressants à noter.

1) Une malade a présenté des vomissements de calculs à facette (Obs. 21).

2) Des calculs ont été émis dans les matières (Obs. 266).

3) Les crises douloureuses avaient nettement le carac-

tère angineux, avec modifications électrocardiographiques (Obs. 23).

E. — Antécédents des malades.

1) L'étude systématique des antécédents de nos opérés nous offre un certain nombre de faits de peu d’intérêt que nous ne ferons que citer pour être complet.

Nous avons noté : un paludisme (Obs. 157), une splénomégalie découverte d'examen systématique (Obs. 153), un goître simple (Obs. 280), une comitialité remontant à l'enfance (Obs. 277).

Parmi les interventions chirurgicales sans rapport avec 1a lithiase, nous avons relevé : une hernie bilatérale opérée (Obs. 271), un cancer du sein opéré en Mars 1944 (Obs. 391), une salpingectomie bilatérale en 1938 (Obs. 388), successivement une appendicectomie et une arthrodèse sacroiliaque pour arthrite non tuberculeuse (Obs. 73).

2) Parmi les antécédents qui peuvent avoir joué un rôle dans la genèse de laffection lithiasique, nous rele- VONS :

a) Des affections digestives.

— Gastrectomie pour ulcus pylorique en 1947 (Obs. 384).

— Gastro-entéro-anastomose puis SRAREQUre pour ulcus gastrique (Obs. 281).

— Image radiologique de fistule cholécystoduodénale (Obs. 21).

b) La fièvre typhoide n’a été relevée qu’une fois (Obs. 265). Typhoïde à l’âge de 15 ans nettement à l’origine des troubles d’après l’interrogatoire.

c) En ce qui concerne la grossesse, une seule malade fait remonter ses troubles aux suites immédiates d’une grossesse qui s'était par ailleurs déroulée sans incidents (Obs. 385).

d) Nous n’avons rencontré qu’un cas de diabète traité par insuline (Obs. 19).

e) Un seul de nos opérés avait des migraines (Obs. 283).

f) L’imprégnation éthylique n’a été notée qu’une seule fois (Obs. 157).

3) Enfin, le lot le plus intéressant est constitué par

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11 malades ayant déjà subi des interventions sur les voies biliaires, nous relevons ainsi :

— 1 entérotomie.

— 9 cholécystectomies.

— 1 cholécystectomie associée à une cholédocotomie avec drainage externe par drain de Kehr.

— 1 cholécystectomie terminée par un drainage transcystique. L

En voici les observations résumées :

— OBs. 150 : Entérotomie le 7-1-46 pour iléus biliaire. Un mois après, apparition d’un syndrome cholédocien.

— Os. 22 : Cholécystectomie 6 mois avant lintervention (Pr. ViLLARD) pour lithiase vésiculaire. Suites : fistule biliaire pendant 3 mois, puis fermeture de la fistule et réouverture au bout d’un mois pendant 15 jours. Il y a 2 mois : épisode cholédocien.

— O8s. 73 : 2 ans avant l'intervention, cholécystectomie pour lithiase vésiculaire avec calculs multiples. Suites bonnes. Mais depuis quelques mois, réapparition des douleurs avec frissons, état général excellent malgré tout.

— O8s. 74: Cholécystectomie le 24-3-1944 (Dr. PEYCELON) pour lithiase vésiculaire. Suites ictère franc de 3 semaines, puis fistufe biliaire qui se tarit spontanément au bout de 1 mois. Peu après : réapparition de lictère, frissons, température à 40.

— Os. 134 : Cholécystectomie le 21-5-1945 (Dr. PEYCELON) pour lithiase vésiculaire. Suites : fistule biliaire persistante jusqu’à la réintervention, qui est précédée de crises cholédociennes typiques.

— Os. 144 : Cholécystectomie le 10-9-1945 (Dr. PEYCELON) pour lithiase vésiculaire. Le cholédoque est dilaté, mais n’est pas suspect à la palpation : on ne l’ouvre pas en raison de l’âge de la malade (71 ans). Présente au bout de 2 ans des crises cholédociennes typiques.

— Os. 197 : (Fille de 144). Cholécystectomie le 5-10-1946 ((Dr. PEYCELON) pour lithiase vésiculaire. Suites simples. Crises cholédociennes typiques 3 ans après.

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O8s.:259 : Cholécystectomie en 1935 (Pr. TixiEr) pour lithiase vésiculaire. 12 ans après, crises douloureuses à type cholédocien.

Ogs. 269 : Cholécvstectomie le 15-1-1948 (Dr. PEYCELON) pour lithiase vésiculaire. Suites marquées par une fistule minime et intermittente, l’assèchement de la fistule étant marqué par des périodes de rétention avec température à 39 et des signes de suppuration locale. L’exploration lipiodolée de la fistule montre un court trajet bifide aboutissant à 2 petites dilatations ampullaires ne rejoignant ni le cholédoque, ni le duodénum malgré de fortes pressions. Réintervention 6 mois après la cholécystectomie.

O8s. 390 : Cholécystectomie 20 ans avant l'intervention pour cholécystite calculeuse. Depuis peu, crises à type cholédocien avec amaigrissement important.

Ogs. 278 : Cholécvstectomie associée à un drainage externe par drain de Kehr le 5-11-1942- pour lithiase vésiculaire et cholédocienne. Intervention marquée par une blessure du cholédoque : suture sur drain de Kehr. Bon résultat pendant 2 ans après fistule biliaire de 2 mais. Mais depuis 6 mois : syndrome cholédocien.

O8s. 394 : Malade de 62 ans ayant déjà subi diverses interventions biliaires (cholécystostomie pour lithiase vésiculaire en 1943). Incision et drainage d’abcès sous-hépatique en 1949 à 2 reprises. Cholécystectomie dans le service en Août 1950 pour cholécystite aiguë, cette intervention ayant été terminée par un drainage transcystique du cholédoque qui était dilaté mais dont l’exploration instrumentale s'était avérée impossible. Les suites de cette intervention ont été marquées par l’apparition d’une fistule biliaire facile à prévoir du reste de par les conditions mêmes de l’intervention et du fait que le lipiodol post-opératoire de contrôle montrait une absence totale de passage duodénal. La réintervention 22 jours plus tard dans de meilleures conditions permit d'extraire un gros calcul

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friable du cholédoque et de la boue biliaire. Les suites immédiates furent très simples et le résultat éloigne excellent.

F. — Etat des malades au moment de l'intervention.

Nous croyons intéressant avant de clore ce chapitre de séméiologie, de donner un aperçu de l’état général des ma-

lades

au moment de leur intervention.

Malades très amaigris : 16, soit 20 %.

Malades fébriles : 20, soit 24 %.

Malades ictériques : 33, soit 40 %.

Malades obèses : 4, soit 5 %.

Malades présentant un taux d’urée sanguine élevé . 4, soit 5 %. é

Malades présentant des tests de laboratoire perturbés dans le sens d’une insuffisance hépatique importante : 6, soit 7 %.

Ethyliques : 1.

Albuminuriques : 2.

Hypertension artérielle avec début de décompensalion cardiaque : 1.