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hépatiques, on retrouve facilement le cholédoque très dilaté du volume d’un pouce. Le pancréas est gros, œdémateux, avec de petites taches de stéatonécrose. La cholédocotomie permet l’extraction de 4 gros calculs. I reste un gros calcul intrapancréatique qui reste inaccessible par l’orifice de taille cholédocienne, on envisage un moment la duodénotomie, mais devant la gravité de ce geste, on préfère réaliser un décollement duodénopancréatique et le calcul est enlevé difficilement par morcellement. L'intervention est terminée comme d’habitude par la mise en place d’un drain de Kebr.
La malade quitte la salle d'opération très choquée et décède 36 heures après dans un tableau d’insuffisance hépatique.
O8s. 151 : Présente 4 ans après l'intervention des crises cholédociennes typiques.
Cette malade âgée de 51 ans en 1946 lors de la première intervention (Cholécystectomie associée à un drainage externe du cholédoque par drain de Kehr pour lithiase vésiculaire et cholédocienne) eut des suites immédiates simples, mais on avait noté au contrôle lipiodolé post-opératoire une image d’arrêt à la partie inférieure du cholédoque.
Les 4 ans qui suivirent l'intervention furent bons, puis au bout de 4 ans, la malade est réhospitalisée pour une crise douloureuse de l’hypocondre droit avec température et sub-ictère. Tout semblait s’être arrangé sous l'influence des tubages et de la cure à Vichy; devant la négativité de la radiographie simple, on s’abstient de réintervenir.
6 mois plus tard, la malade présente une véritable crise cholédocienne et la réintervention alors décidée montre un cholédoque dilaté contenant un calcul unique dans la portion rétroduodénale. Les suites de cette 2° intervention sont très simples et le contrôle lipiodolé satisfaisant.
L'enquête nous a permis de revoir une malade entièrement satisfaite, digérant parfaitement sans suivre de
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régime ayant repris du poids et se plaignant simplement de constipation.
À posteriori, nous pouvons regretter de n’avoir pas eu à notre disposition la première fois que nous avons revu cette malade, le test radiologique à la « Biligra- « phin », qui nous eu sans doute permis de caractériser 6 mois plus tôt le calcul du cholédoque probablement oublié et responsable de lictère.
Os. 277 : Ictère progressif de type rétentionnel ayant débuté 4 mois après l’intervention. É
Cette malade de 67 ans, avait subi une cholécystectomie associée à un drainage externe du cholédoque par drain de Kehr pour une lithiase du cholédoque le 14-1-1949. Le contrôle lipiodolé avait montré que malgré une bonne imprégnation du cholédoque, il n'existait aucun passage duodénal, sans qu'aucune constatation opératoire ne puisse expliquer ce fait.
4 mois après l’intervention, la malade est à nouveau hospitalisée dans le service pour un ictère par rétention typique sans douleurs ni température et avec un état général bien conservé.
Le 1-6-1949, la réintervention montre une tête du pancréas volumineuse et dure refoulant en avant le duodénum et le diagnostic paraît être opératoirement celui de cancer de la tête du pancréas. A l’ouverture du cholédoque qui est épaissi et dilaté, on ne trouve pas de calculs. On pratique alors une cholédocoduodénostomie.
L'étude de cette observation sera poursuivie avec celle des dérivations internes.
Os. 388 : En Mars 1950, ictère à la suite d’une crise de colique hépatique.
Cette observation concerne une malade de 36 ans sans antécédents très éloignés, opérée avec un tableau de cholécystite aiguë. Il existait à l’intervention une cholécystite aiguë lithiasique, le cholédoque était augmenté de volume et présentait un aspect inflammatoire. La cholédocotomie ne montra pas de calculs à son intérieur, mais l’existence de pus franc. Il s’agis-
sait donc d’une angiocholite sévère associée et l’existence de poussées ictérofébriles dans les suites opératoires qui par ailleurs furent simples doit sans doute trouver sa raison dans les constatations opératoires.
Au reste, cette malade en répondant à notre enquête s’est déclarée entièrement satisfaite du résultat de l’opération, elle a repris du poids et ne suit pas de régime strict.
3° question. Avez-vous eu de nouvelles crises douloureuses ? Pouvez-vous en préciser la date, la durée ? Voulez-vous en décrire les caractères en quelques mots. 40 malades sur 54, soit une proportion de 75 %.
2) Malades ayant présenté de nouvelles crises douloureuses depuis l'intervention :
13 malades, soit 24 %.
Parmi ces manifestations douloureuses, il y a lieu de distinguer :
a) Des troubles peu importants de par leur caractère, leur fréquence, leur durée et le fait qu’ils surviennent à l’occasion d’écarts de régime.
Ces cas groupent 9 malades :
— O8s. 12 : Chaque année présente pendant 48 heures, une série de petites crises douloureuses de lhypocondre droit.
— O8s. 24: 3 ans après l’intervention, présente chaque année une crise avec vomissements suivie de température, durée totale : 3 ou 4 Jours.
— Os. 73 : 2 ou 3 crises avec vomissements et frissons, durée 1 h.
— O8s. 197 : Douleurs vagues de l’hypocondre droit au moment de la menstruation.
— O8s. 282 : Après une accalmie complète de 1 an et demi, accuse de vagues troubles douloureux depuis Juin 1951 à type d’endolorissement permanent de l’hypocondre droit (Malade très nerveuse).
— O8s. 259 : En 8-50, une crise de 1 heure. En 4-51, une
crise moins violente de 1/4 d'heure. Toutes deux signalées comme survenues à l’occasion d’un écart de régime.
O8s. 386 : Une crise légère avec vomissements.
Os. 390 : Une crise de 45 minutes en 3-1951.
Os. 392 : Depuis 6 mois, 3 légères crises de courte durée.
b) Manifestations douloureuses plus sévères et plus importantes.
Concernent 4 malades :
O8s. 248 : À présenté une crise de colique hépatique tous les 3 mois depuis l'intervention, mais les caractères en sont beaucoup moins violents, en particulier la malade n’est pas obligée de s’aliter comme précédemment.
Ogs. 287 : De 2-50 à 6-50, une crise de 15 heures tous les 2 ou 3 jours avec température. Disparition actuelle des crises.
Ogs. 382 : Une crise douloureuse violente de lhypo: condre droit avec irradiation dorsale et une température à 38,5 ayant nécessité un repos au lit de 8 jours. Ogs. 388 : 6 semaines après l'intervention, une crise suivie d’ictère. Une 2° crise 8 jours après la première. La 1° ayant duré 2 heures, la 2 1 heure.
question. Digérez-vous bien ? Sinon quels troubles digestifs présentez-vous ?
1) Réponse : OUI.
Al malades sur 54, soit 75 %.
2) Parmi les malades présentant des troubles digestifs
(11 soit 20 %), nous relevons :
— des vomissements postprandiaux (Obs. 134-197) ;
— des migraines après les repas (Obs. 197);
— des pesanteurs et du ballonnement (Obs. 258, 382, 392) ;
— des éructations acides (Obs. 257) ;
— Surtout des malades se plaignant de digestions lentes (Obs. 248, 250, 262, 277, 382, 386).
5° question. Suivez-vous un régime alimentaire ? Sinon ep avez-vous suivi un, lequel et pendant combien de temps ?
1) Malades n'ayant jamais suivi de régime :
23 malades sur 54, soit une proportion de 43 %
2) Malades suivant en principe un régime, mais reconnaissant volontiers qu'ils y font de fréquentes entorses :
13 sur 54, soit 24 %.
3) Malades ayant donné l'impression de suivre correctement leur régime :
16 malades sur 54, soit 30 %.
6° question. Etes-vous constipé ?
30 malades sur 54, soit une proportion de 57 %.
2) Malades présentant des épisodes passagers de constipation ou suivant un traitement médicamenteux préventif de facon épisodique :
13 malades sur 54, soit 24 %.
3) Malades présentant une constipation habituelle : 8 sur 54, soit 15 %.
7° question. Avez-vous repris du poids depuis l’intervention ? Combien de kilogs ?
1) Malades ayant repris du poids :
42 malades sur 54, soit 80 %.
a) ENTRE 2 ET 5 KGS Y COMPRIS :
21 malades.
b) ENTRE 6 ET 10 KGS Y COMPRIS :
8 malades.
13 malades.
2) Malades ayant retrouvé leur poids antérieur à l’opération :
8 malades sur 54, soit 15 %.
3) Malades ayant maigri :
2 malades sur 54, soit 3 %.
8° question. Depuis l'intervention, avez-vous été soigné pour une autre maladie ? Laquelle ?
— Hypertension artérielle et défaillance cardiaque : 5 malades (Obs. 19, 24, 46, 262, 282).
— Maladie de Parkinson (Obs. 23).
— Goître avec signes de toxicité (Obs. 153).
— Rhumatisme chronique évolutif (Obs. 249).
— Décollement de la rétine (Obs. 272).
— Eczéma rebelle (Obs. 259, 288).
APPRÉCIATION GLOBALE DES RÉSULTATS
1) Résultats excellents :
Il existe à l’enquête une concordance absolue entre les dires des malades et lies données de l’examen clinique ou linterrogatoire serré.
27 malades sur 54, soit une proportion de 51 %.
2) Tres bons résultats :
Cette catégorie groupe 8 malades qui mènent une vie active mais que nous avons tenu à écarter du lot-précédent en raison de troubles minimes sur lesquels ils n’attirent pas spontanément l’attention, ne serait-ce que l’obligation de suivre un régime par exemple. Ces 8 malades représentent une proportion de 15 %.
3) Bons résultats :
Nous voulons parler là de malades qui tout en se déclarant guéris n’ont pas entièrement récupéré leur activite antérieure, soit parce qu’ils ont conservé un certain déficit pondéral, ou présentent des troubles digestifs qui leur imposent certaines précautions diététiques en particulier. Nous avons ainsi isolé 5 malades, soit 9 %.
4) Résultats médiocres :
A un degré de plus, les résultats médiocres groupent 9 malades mettant eux-mêmes l’accent sur tel ou tel trouble qui n’évoquent en tout cas aucune lésion organique grave.
Nous avons souvent eu affaire dans ces cas à des malades nerveuses aux réactions un peu majoratives, mais pour rester dans la ligne de notre travail, nous avons préféré laisser parler les intéressés eux-mêmes en évitant de nous interposer dans les cas où il était difficile d’avoir une opinion vraiment fondée. Nous devons toutefois faire remarquer que sur les 9 malades rangés sous la rubrique des résultats médiocres représentant une proportion de 15,5 % ont répondu OUI à notre 1"° question, ce qui signifie en clair qu’ils se considèrent comme entièrement débarrassés des troubles qui les ont amenés à la consultation chirurgicale. Cette divergence des réactions chez un même malade (parfaitement équilibré, nous avons pu le vérifier dans quelques cas) montre bien la difficulté de l’interrogatoire en matière de pathologie digestive et incite à une grande prudence dans son interprétation.
5) Mauvais résultats :
Comprennent avant tout les malades qui ont du subir une réintervention ou qui présentent des troubles persistants dont l’importance réclame un traitement spécial :
4 malades soit une proportion de 7,5 %
— O8s. 134: Malade ayant subi en 1945 une cholécystectomie pour lithiase. Les suites sont marquées par l’apparition de crises cholédociennes associées à la persistance d’une fistule biliaire de peu d'importance. La seconde intervention pratiquée 5 mois plus tard permit de découvrir un rétrécissement du cholédoque situé a la partie moyenne, la reconstitution de la voie principale fut alors faite sur drain de Kehr. Les suites furent simples et le contrôle lipiodolé satisfaisant. Mais par la suite et à plusieurs reprises (Mai 1946 - Mai 1949 - Juin 1951), la malade présente des crises cholédociennes calmées en général par les tubages et les cures à Vichy.
— O8. 151 : Cette malade fut opérée à nouveau 4 ans plus tard pour un calcul oublié du cholédoque, il fut pratiqué une nouvelle cholédocotomie avec drainage externe dont les résultats éloignés sont excellents.
— O8s. 259 : Cette malade qui eut pendant plusieurs
années un excellent résultat a du être réopérée 6 ans plus tard pour récidive calculeuse et est décédée des suites de cette 2° intervention
— O8s. 277 : Cette malade dut être réopérée 6 mois après la 1” intervention pour calcul oublié du cholédoque. Cette 2° intervention a été une cholédocoduodénostomie dont nous étudierons les suites au chapitre des dérivations internes.
B. — Malades non revus personnellement, mais pour lesquels nous possédons des renseignements de valeur suffisante pour avoir une opinion globale sur les résultats éloignés.
5 malades.
— OBs. 10 : Malade cpérée à 58 ans pour lithiase vésiculaire et cholédocienne associée, à noter à l’intervention un noyau de pancréatite chronique. Suites immédiates simples.
En 7-1954, soit 15 ans après l’intervention, on apprend que la malade qui vivait seule a du être hospitalisée à l'hôpital du Vinatier pour sénilité. Pendant toute cette. période, l’état de de cette malade fut excellent sans qu’elle suive le moindre régime. (Renseignements fournis par une sœur garde-malade qui s’est particulièrement occupée de la malade).
Résultat : excellent.
— OBs. 21 : Malade cpérée à 71 ans pour lithiase vésiculaire et cholédocienne. On apprend par des amis qui la fréquentent beaucoup que la malade va très bien et déploie une grande activité dans la gestion de ses intérêts.
Résultat : excellent.
— O8s. 155 : Malade opérée à 31 ans pour lithiase vésiculaire, la cholédocotomie fut faite sur un aspect dur et scléreux de la voie principale. D’après le médecin traitant, il n’y a pas de troubles digestifs, la malade a repris du poids, mais reste cependant constipée et pré-
sente à l’occasion d’écarts de régime un peu d’endolorissement de la région sous-hépatique.
Résultat : bon.
OBs. 252 : Malade de 61 ans opérée en pleine insuffisance hépatique avec un taux d’urée sanguine à 0,89 pour lithiase vésiculaire et cholédocienne. Décédée d’après son médecin dans la cachexie et l’insuffisance hépatique 11 mois après l'intervention.
Résultat : mauvais.
O8Bs. 278 : Malade de 59 ans qui avait subi en dehors de Lyon une cholécystectomie avec drainage du cholédoque par drain de Kehr pour lithiase vésiculaire et cholédocienne. Au cours de cette intervention, le cholédoque fut blessé. Lorsque la malade nous fut confiée 4 ans plus tard avec une fistule biliaire et un syndrome cholédocien évoluant depuis 2 mois. Le cholédoque fut trouvé rétréci et sectionné au sein d’adhérences inflammatoires et l’on pratiqua sa reconstitution sur drain de Kehr (Obs. 1 de la thèse de MELEY). Les suites immédiates furent simples et la fistule se ferma spontanément au 16° jour. Mais en 1949, soit 3 ans plus tard, réapparition d’un ictère avec frissons sans température. La réintervention montra un cholédoque à nouveau rétréci au niveau d’une collection bilieuse du petit épiploon. Les suites immédiates de cette 2° intervention furent bonnes et le contrôle lipiodolé satisfaisant. La malade qui avait quitté le service en bon état mourut 3 mois plus tard d’une encéphalite léthargique (?).
Résultat : mauvais.
Drainages externes transcystiques
Nous n’avons que 2 observations concernant des malades ayant subi un érainage externe transcystique après cholécystectomie faite au cours de la même intervention. C’est dire que nous n’utilisons ce procédé que la main forcée, lorsque la cholédocotomie qui est notre manière de faire habituelle s’avère impossible du fait des conditions locales, ou que nous re la pratiquons pas pour ne pas imposer à un malade particulièrement fragile une intervention qui risque de se prolonger trop longtemps.
Pour faciliter la compréhension du lecteur, nous ferons successivement l’étute complète de nos 2 observations.
OBs. 158 : |
Femme de 46 ans. Antécédents remontant à moins de > ans.
Allure aiguë primitive des manifestations.
Syndrome cholédocien assez typique.
Intervention le 27-11-1946. Cholécystectomie, drainage transcystique.
Vésicule scléro-atrophique, adhérente à l’épiploon.
Micro lithiase de la vésicule.
Suites opératoires :
Choc opératoire marqué. Température à 40. Le drain fonctionne mal. Amélioration très lente, au bout de 2 mois. Résultats éloignés :
Malade revue.
1" question. Les troubles qui vous ont amené à ma consultation et que vous présentiez avant l’opération ont-ils complètement disparus ?
Réponse : OUI.
2° question. Avez-vous depuis l’opération présenté de la jaunisse ?
Réponse : NON.
3° question. Avez-vous eu de nouvelles crises douloureuses ?
4° question. Digérez-vous bien ?
Réponse : OUT.
5° question. Suivez-vous un régime alimentaire ? Réponse : Suit en principe un régime, mais reconnaît qu'elle y fait de fréquentes entorses.
6° question. Etes-vous constipé ?
Réponse : NON.
7° question. Avez-vous repris du poids depuis l’opération ? Réponse : OUI, 25 kgs.
8° question. Depuis l’intervention avez-vous été soigné pour une autre affection ? Laquelle ?
Réponse : NON.
Résultat : excellent.
Légère éventration à la partie moyenne de la cicatrice.
Os. 394 :
Femme de 62 ans. Antécédents remontant entre 10 et D ans.
Manifestations pathologiques évoluant sur le mode aigu après de longs épisodes de chronicité.
Tableau de cholécystite aiguë fistulisée à la peau.
Antécédents :
— En 1943 : cholécystostomie pratiquée à Montélimar pour lithiase vésiculaire.
— À deux reprises en 1949, intervention de drainage pour collection purulente sous-hépatique.
— En Juillet 1950 (soit un mois avant l’intervention), épisode thermique à 39, suivi de fistule cutanée par où s'échappe de la bile et du pus.
— Très mauvais état général.
Intervention le 4-8-1950. Sous anesthésie locale. Cholécystectomie et drainage transcystique.
Phlegmon périvésiculaire, adhérences à l’épiploon.
Cholédoque dilaté, échec de l’exploration, d’où drainage transcystique.
Suites opératoires :
La bile s'écoule bien et devient plus claire. Le lipiodol pratiqué au 17° jour montre un cholédoque large d’un doigt avec une image de calcul du côté duodénal. Aucun passage duodénal.
Devant ces constatations radiologiques qui expliquent la persistance d’une fistule filiaire, on décide de réintervenir dans des conditions plus favorables.
Résultat éloigné :
Mauvais, nécessité de réintervention.
Réintervention le 26-8-1950. Cholédocotomie avec drainage externe par drain de Kehr.
Impossibilité de disséquer le trajet fistuleux. Incision du moignon cystique. Il existe un gros calcul du cholédoque et de la boue biliaire.
Suites opératoires : Simples.
Résultats éloignés :
Malade ayant répondu au questionnaire.
1° question. Les troubles qui vous ont amené à ma consultation et que vous présentiez avant l’opération ont-ils complètement disparus ?
Réponse : OUI.
2° question. Avez-vous depuis l’opération présenté de la jaunisse ?
Réponse : NON.
3° question. Avez-vous eu de nouvelles crises douloureuses ? Réponse : NON.
4° question. Digérez-vous bien ?
Réponse : OUT.
5° question. Suivez-vous un régime alimentaire ? Réponse : Suit en principe un régime, mais reconnait
qu’elle y fait de fréquentes entorses.
6° question. Etes-vous constipé ?
Réponse : NON.
‘7° question. Avez-vous repris du poids depuis l’opération ? Réponse : OUI, 8 kgs.
8° question. Depuis l’intervention avez-vous été soigné pour une autre affection ? Laquelle ?
Résultat : excellent.
Dérivations internes réalisées par cholédocoduodénostomie
Les cas de cholédocoduodénostomies sont également rares dans notre statistique puisqu'elle ne comporte que 6 observations. Ces observations ont été réalisées dans des conditions anatomiques particulières (cholédoque très dilaté) et chez des malades en général âgés (4 de nos malades avaient plus de 59 ans auxquels nous avons voulu éviter les risques d’une déperdition biliaire trop importante.
Il s'agissait :
— Dans 3 cas, d’une lithiase cholédocienne pure.
— Dans un cas, d’une lithiase vésiculaire dans laquelle lexploration instrumentale du cholédoque avait montré une perméabilité diminuée au niveau de l’ampoule de Vater.
— Dans un cas, d’un ictère par rétention dû à l’évolution d’une pancréatite chronique dans les 4 mois qui ont suivi une cholécystectomie associée à un drainage externe pour lithiase du cholédoque.
— Le dernier cas cencernait une voie biliaire bloquée par des adhérences péricholédociennes consécutives à une cholécystectomie faite antérieurement pour lithiase vésiculaire.
