V. DE LA RECONSTITUTION DES ARTICULATIONS APRÈS LA RÉSECTION

DES EXTRÉMITÉS OSSEUSES QUI LES CONSTITUENT NÉCESSITÉ DE LA CONSERVATION DU CANAL PÉRIOSTÉO-CAPSULAIRE

POUR OBTENIR DES NÉARTHROSES DE MÊME TYPE QUE LES ARTICULATIONS ENLEVÉES

C’est ici une question d’un intérêt capilal pour la chirurgie, et comme elle a été peu étudiée par les expérimentateurs qui nous ont précédé, nous croyons important d’entrer dans quelques développe m e n t s .

A la fin du siècle dernier, en 1798, au moment où les observations de Moreau commençaient à attirer l’attention des chirurgiens, Chaussier eut l'idée de les soumettre au contrôle do l’expérimentation. Il pratiqua sur des chiens des résections des grandes articulations (hanche, genou, épaule, coude). 11 exécutait ces résections expérimentales comme Moreau opérait sur l’homme, par des procédés rapides et faciles, sans s’inquiéter du périoslc, des éléments fibreux de l’articulation, ni des attaches musculaires. Aussi eut-il des résultats déplorables, et se crutil autorisé à conclure que les résections arlicu-

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

laires, acceptables pour l'épaule et la hanche, devaient être abandonnées pour les ginglymes, c’est-à-dire pour le coude et le genou. Chaussier jouissait déjà d’une assez grande autorité, et nul doute que les conclusions qu’il tira de ses expériences n'aient retardé l'adoption des résections par ses contemporains.

Nous avons procédé autrement, et dès 1 858 , nous avons enlevé des articulations en conservant soigneusement la gaîne ou le canal périostéocapsulaire que nous ouvrions par une incision longitudinale ; nous avons pu ainsi extraire successivement les deux extrémités osseuses en laissant se continuer les deux périostes par l'intermédiaire de la capsule, sans couper aucun ligament, sans sacrifier aucune insertion tendineuse ou musculaire.

Nous avions de cette manière entre les surfaces de section des os, une gaine unissante, capsulaire au centre, périos tique à ses extrémités. Dans les parties périostiques une masse osseuse se produisait ; mais, grâce à la persistance de la portion capsulaire doublée de sa synoviale, ces masses osseuses restaient isolées ; elles venaient en contact, mais ne se fusionnaient pas. Et comme les muscles étaientintacts, nousavions, après la guérison de la plaie, une articulation

RECONSTITUTION DES ARTICULATIONS

mobile qui s’établissait entre des masses de nouvelle formation. Cette articulation nouvelle jouissait des mouvements de l’articulation primitive, grâce à la conservation des muscles qui continuaient à agir sur elle, leurs insertions sur le périoste ou la capsule ayant été soigneusement conservées.

A partir de ce moment, nous avons fait du détachement régulier de la gaine périostéo-capsulaire, ouverte longitudinalement et dans une étendue suffisante, le temps fondamental des résections articulaires. Grâce à la conservation de cette gaine, nous avons obtenu des néarthroses fonctionnant d’après le type physiologique des articulations enlevées et en reproduisant même le type anatomique dans certaines régions.

La firj. 17 nous montre ce qu’on obtient chez le chien par la résection sous-périoslée totale du coude. L’extrémité inférieure de l’humérus est remplacée par une extrémité nouvelle, renflée, présentant deux saillies condyliennes séparées par une dépression médiane, antéro-postérieure, destinée a recevoir le cubitus terminé par un olécrane de nouvelle formation sur lequel s’implante solidement le tendon du triceps.

Les masses reproduites, soit du côté de l’humérus, soit du côté du cubitus ont une hauteur

EXPERIENCES FONDAMENTALES

moindre que les portions enlevées ; mais elles se terminent par des rendements assez larges pour s’articuler régulièrement entre eux. De forts trousseaux fibreux, qui ne sont que les anciens

Fig. 17. — Résection sous-capsulo-périoslée, totale, de l’articulation du coude, chez le chien.

A. — Os enlevés; a', condyle interne de l’humérus; b, troehlée humérale; c' , olécrane; d' , extrémité supérieure du radius; e\ limite de la section de l’humérus. On voit que. dans cette opéraration, on a retranché non seulement les tubérosités humérales, mais une grande longueur de 1a. diaphyse.

B — Articulation reproduite; a, condyle interne; b, condyle externe (entre les deux condyle?, on voit une troehlée très profonde dans laquelle s’implante quelques trousseaux fibreux) ; c, olécrane ; d, radius ; e, limite de la portion osseuse nouvelle qui est moins longue que la portion enlevée ; f. prolongement osseux dans la subsLance du tendon du triceps ; g, ligament latéral interne.

ligaments latéraux, plus ou moins épaissis, les unissent solidement.

La cavité intermédiaire se reforme d’autant

RECONSTITUTION DES ARTICULATIONS

plus rapidement qu’on a conservé une plus grande étendue de la synoviale. Au début, surtout s’il s’est formé quelques gouttes de pus après l’opération, la cavité articulaire est pleine et cloisonnée par des expansions conjonctives. Bientôt, entre ces cloisons, on distingue des espaces lacunaires lubrifiés par un liquide synoviforme, et à mesure que le membre fonctionne, la néarthrose s’assouplit. On voit alors souvent les cloisons se tasser, former des ménisques ou des coussins de remplissage qui égalisent la surface libre de la néoformation osseuse, généralement plus ou moins irrégulière.

Les renflements osseux sont dus principalement à l'hyperplasie du périoste juxta-épipbysaire dont les éléments ostéogènes sont particulièrement féconds, comme nous l’avons dit plus haut. Le périoste épipliysaire y contribue aussi, mais dans une proportion beaucoup moindre.

Les muscles et les tendons jouent un rôle capital dans l'adaptation et le modelage de ces masses de nouvelle formation. Les ligaments et la capsule les maintiennent unies, et les muscles, en se contractant, les rapprochent et déterminent, par les mouvements qu’ils impriment, des dépressions et des saillies en rapport

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

avec la pression que subissent, en glissant l'une contre l’autre, les surfaces opposées. Comme les muscles ont été conservés intacts et dans leurs rapports réciproques, ils reprennent leurs mouvements synergiques, pressent comme en l’état normal sur ces masses encore souples, et les modèlent en creusant des gouttières, des rainures plus ou moins profondes.

Dans quelques cas, la hauteur reproduite est peu considérable, mais les masses néoformées s’étalent latéralement et donnent aux surfaces en contact une plus grande largeur, ce qui assure la solidité de la néarthrose et lui permet de fonctionner sur son type physiologique primitif, comme nous le verrons en parlant plus loin des résections pratiquées sur l’homme.

Mais si, chez l’adulte, on ne doit guère compter ou du moins ne compter que dans une faible mesure sur la néoformalion longitudinale, il n’en est pas de môme chez les jeunes sujets pour lesquels on obtient la reproduction d’os entiers avec la reconstitution de leurs articulations limitantes. Pour donner une démonstration de cette proposition, nous représentons ici le résultat d’une ablation totale du fémur (diaphyse et épiphyses) suivie de la reproduction d’un os solidement et régulièrement articulé avec le bassin, d’une part,

RECONSTITUTION DES ARTICULATIONS

el le tibia, de l'autre. Nous avons déjà parlé de celle expérience à propos de la reproduction des os entiers ( fig . 10, 11 et 12); nous complétons ici la description en montrant comment le fémur reproduit s’unit aux os limitants pour reconstituer les articulations de la hanche et du genou. Les mouvements do ces articulations étaient assez rétablis pour que l’animal put courir et sauter sans difficulté apparente. La hanche était plus lâche que celle du côté sain ; le genou avait une mobilité antéro-postérieure équivalant aux deux tiers de la mobilité normale.

Du côté de la hanche, on constate une forte capsule fibreuse fortement implantée sur la base interne de l'éminence trochantérienne. La tête et le col sont représentés par une saillie cartilagineuse, d’où part un gros ligament lisse et brillant qui va s’implanter dans le fond de la cavité cotyloïde. Le type anatomique de l’articulation de la hanche (tête roulant dans une cavité) n'est donc pas reproduit, mais les mouvements s’opéraient dans tous les sens et se trouvaient limités par la tension du gros ligament fémoro-colyloïdien. Après d’autres résections de la hanche, nous avons conslaté un changement plus grand encore dans le type anatomique. Le ligament fémoro-cotyloïdien était plus lâche et le bassin était

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

Fig. 18. — Fémur reproduit après son ablation totale, articulé avec le bassin et les os de la jambe.

F, fémur ; T, tibia ; P, péroné ■ I, os iliaque ; tf, extrémité supérieure du fémur articulée avec l’os iliaque, auquel elle est unie par une capsule fibreuse renforcée par des faisceaux très épais cf en dedans. La saillie troehantôrienne se termine par un rebord cartilagineux; cm, cm, cartilage marginal de l’os iliaque; cf, cf condyles fémoraux de nouvelle formation, recouverts parla capsule articulaire ; tf, coupe du tendon du triceps fémoral.

RECONSTITUTION DES ARTICULATIONS

comme suspendu au fémur (articulation par suspension.

Du coté du genou, deux larges condyles de nouvelle formation, solidement articulés avec les condyles du tibia, reproduisant le type anatomique du ginglyme. Les ligaments latéraux, soigneusement conservés, se retrouvent autour de la nouvelle articulation qui, intérieurement, présente de forts trousseaux fibreux remplaçant les ligaments croisés et unissant la face interne du condyle externe du fémur à la cavité condylienne interne du tibia. Les nouveaux condyles du fémur sont recouverts d’une couche cartilagineuse, hyaline en certains points, hérissée de tractus fibreux dans d’autres.

Indépendamment du fémur articulé avec le bassin et les os de la jambe, nous reproduisons le même os isolé de ses parties molles pour faire voir la forme et les dimensions des condyles, de nouvelle formation. Si la masse de ces condyles est explicable par la plus grande fécondité du périoste au niveau de la région juxta-épiphysaire, leur forme est déterminée par la gaine périostéo-capsulaire doublée de ses ligaments et par la rencontre des surfaces cartilagineuses des condyles du tibia.

Lorsque la résection n’a porté que sur une

Ollier — Régénération des oe

G6 EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

des extrémités constituant l'articulation, Jors-

Fig. 19. — Fémur reproduit, vu par sa face postérieure et son bord postéro-interne.

F, diaphyse fémorale tordue sur elle-même; a, petite saillie qui représente la tète fémorale et qui était en rapport avec la cavité cotyloide ; c’est sur elle que s’implantaient les trousseaux fibreux intra-articulaires ; b, saillie troehantérienne ; cc, condyles fémoraux, surmontés en arrière par des saillies qui donnent insertion aux muscles jumeaux.

qu’elle a été semi-articulaire, il est plus facile de comprendre le rétablissement de l’ articulation avec sa forme et ses mouvements. L'extrémité restante constitue un moule sur lequel se modèlent les néoformations provenant de la gaine périostique de l'extrémité enlevée.

Contrairement aux résultats fournis par les résections sous-caps ulo-périoslées, les résections par la méthode ancienne, comme celles qu’avait pratiquées Chaussier, ne peuvent pas faire reconstituer une articulation véri table. Non-seulement on n'obtiendra jamais une néarlhrose approximativement constituée sur le mais on n'aura

tvpe de l'articulation primitive,

que des membres flottants, à mouvements faibles et désordonnés, pour peu qu’on ait fait porter la résection au-delà des rendements articulaires. Les os seront unis par des tractus fibreux plus ou moins làcbes, réduits souvent à une sorte de cordon cicatriciel; le membre sera pendant, sans fixité et partant inutile. Les muscles péri-articulai res, sectionnés au moment de l’opération, se seront rétractés et auront secondairement contracté des adhérences vicieuses sur des os qu’ils n’élaient pas destinés à mouvoir, de sorte que leur action en sera annihilée ou pervertie, ce qui sera plus grave encore au point de vue fonctionnel.

VI. DES CONDITIONS FAVORABLES A LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE APRÈS LES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

INFLUENCE DE L’AGE ; MOYENS DE RENDRE AU PERIOSTE DE L’ADULTE SES PROPRIÉTÉS OSTÉOGÉNIQUES

La première condition pour favoriser la reproduction des os, dans les expériences sur les animaux, c'est de conserver soigneusement la partie

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

active du périoste, la couche ostéogène, et de ne pas faire subir à celte membrane des délabrements dangereux. Il faut ensuite éviter la destruction de ses éléments ossi fiables en les mettant a 1 abri des agents infectieux et des suppurations destructives. Il faut, de plus, maintenir Je sujet dans de bonnes conditions générales et éviter tout ce qui peut porter une atteinte grave à sa nutrition.

11 faut par dessus tout pratiquer ces expériences sur des animaux jeunes, ou du moins dans la période de croissance du squelette. Une fois la croissance terminée, le périoste perd sa couche ostéogène et devient stérile ; voilà pourquoi de 5 résections sous-périostées, pratiquées sur des animaux adultes ou vieux, ne sont pas suivies de la reproduction de l'os et ne donnent lieu qu’à des néoformations insignifiantes ou tout au moins insuffisantes pour remplacer l’os enlevé, comme forme et comme fonction.

Mais il est un moyen de rendre au périoste adulte les propriétés du périoste jeune ; c’est de l’irriter préalablement. En soumettant le périoste à une irritation lente et aseptique, en le piquant, en le décollant, en le dilacérant môme, mais sans le faire suppurer, on provoque une périostite plastique. Le périoste se vascularisé,

s’épaissit ; sa couche ostéogène se reforme, et si alors on résèque l'os ainsi irrité, on obtient une reproduction beaucoup plus riche que celle qu’aurait fournie le même périoste à l'état sain.

Voici comment nous procédons : Sur un chien adulte, on irrite à plusieurs reprises, tous les quatre ou cinq jours, le périoste d’un des radius, en le décollant par places au moyen d'un poinçon introduit à la surface de l’os, entre l’os et sa membrane nourricière. Quand ces irritations répétées ont amené une augmentation sensible de l'épaisseur de l'os, on fait le même jour, sur les deux radius, la résection d’une égale longueur de la diaphyse. Quelques semaines après, en sacrifiant l’animal, on constatera que, du côté sain, la reproduction est nulle ou insignifiante, tandis que du côté irrité on trouvera une masse osseuse bien plus considérable.

Cette expérience nous démontre pourquoi, chez l’homme, quand on opère sur des os atteints d’ostéite, spontanée ou traumatique, on peut obtenir une néoformation osseuse, bien que le sujet ait dépassé l’âge de la croissance.

EXPERIENCES FONDA M 15 NT A LES

VII. DE LA RÉGÉNÉRATION DES OS APRÈS LE DÉSOSSEMENT DES MOIGNONS DANS LES DÉSARTICULATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

La régénération des os ne s'obtient pas seulement après les résections on après les extirpations totales pratiquées sur un membre dont on a laissé intacts les segments terminaux, elle s’observe aussi après les amputations lorsqu’on a désossé le moignon. La constatation de la régénération osseuse obtenue dans ces conditions a un intérêt tout particulier au point de vue des désarticulations sous-périostées. Pour en faire comprendre immédiatement la portée, nous nous représenterons le cas suivant. Un jeune sujet a eu le membre supérieur pris dans un engrenage et broyé jusqu’au coude. Mais indépendamment de l’attrition des parties molles de l’avant-bras, il présente des fractures ouvertes le long de l’humérus sans lésions graves de la peau et des muscles du bras. Autrefois on aurait désarticulé l'épaule à ce blessé, aujourd’hui nous nous contenterons de lui désarticuler le coude ou de l’amputer au tiers inférieur du bras, suivant la hauteur des lésions des parties molles, et nous désos-

HEGENERAT10N DES OS

serons le bras en relirant tous les fragments osseux de la gaine périostique humérale. Quel sera le résultat de cetle opération ? Les expériences suivantes vont nous l’apprendre.

Ficj. 20. — Reproduction de l'humérus après amputation du membre au niveau du coude et désossement sous-périoslé du bras, chez le chien. L'animal a été sacrifié 72 jours après l’opération. — Figure réduite de moitié.

A , humérus reproduit ; A', humérus du côté sain; B, omoplate du côté opéré ; B', omoplate du côté sain ; a, Tète de l’humérus reproduite s’articulant solidement avec In cavité glônoide et mobile dans tous les sens, quoique à mouvements limités ; b, diaphyse du nouvel os qui présente une rainure longitudinale correspondant à l’incision périostique ; la gaine n’avait pas été suturéo après l’opération. Cette diaphyse se bifurque en bas et se continue par un cartilage do conjugaison c, avec la masse qui représente inférieurement les condylcs de l’humérus dd. La perforation olécranienne est représentée par une large ouverture.

Voici d'abord le résultat d’une pareille opé-

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

ration chez un jeune chien, auquel après avoir désarticulé h avant-bras au niveau du coude, nous avons désossé le bras par la méthode sous-périostée ( fig . 20).

Soixante-douze jours après cette désarticulation sous-périoslée, un os nouveau, très solide, et très mobile sur la cavité glénoïde, s’était reformé dans la gaine périoslique. Malgré la rétraction immédiate et l’atrophie consécutive que subissent tous les tissus du moignon, l’humérus nouveau était d’un cinquième seulement plus court que l’os enlevé et d’un tiers plus court que l’os du côté sain, qui avait notablement grandi depuis l’opération. L’avantage d’un pareil résultat sur l’homme sera de conserver les mouvements de l’épaule et de permettre l’application d’un appareil de prothèse, comme après une amputation du bras dans la continuité.

La fig. 21 nous donne le résultat de la même opération pratiquée sur un jeune chat : Il y a ici plus de différence au point de vue de la longueur entre l’humérus reproduit et l’humérus du côté sain, parce que le chat avait eu une croissance relativement plus grande.

Une opération de ce genre a été faite à Londres en 188 1 par James Shuter qui désossa le moignon après une amputation de cuisse au tiers inférieur.

Un nouveau fémur s’organisa dans la gaine périoslique, et le malade put marcher avec un appareil prothétique, non pas comme un désarticulé de la hanche, mais comme un amputé de la

Fig. 21. — Reproduction rie l’humérus, après le désossement souspériosté du bras, à la suite d’une amputation dans l’articulai ion du coude, chez un chat de deux mois et 20 jours. — Figure réduite de moitié.

A', omoplate du côté sain; A, omoplate du côté opéré; B', humérus sain; B, humérus reproduit s'articulant solidement avec l’omoplate, et présentant des saillies très accusées au niveau de l’insertion des muscles. L’os nouveau est terminé inférieurement par deux saillies latérales analogues aux conrtyles.

cuisse au tiers inférieur. Notre méthode de désarticulation sous-périostée est applicable dans dans un grand nombre de régions (désarticulation tibio-tarsienne ; désarticulation du premier métatarsien, du premier métacarpien, etc.).

EX r É R IE N CES FO X I) A AJ ENTA LES

VJII. DE LA RÉGÉNÉRATION DES OS A LA SUITE DES NÉCROSES SPONTANÉES OU PROVOQUÉES

L<i régénération des os à la suite des nécroses est depuis longtemps connue. Au xvne siècle déjà Scultet aA^ait observé la reproduction du tibia apiès 1 ablation de sa diaphyse séparée de ses épiphyses par la suppuration. L’os mort était entouré par une gaîne d’apparence cartilagineuse dans laquelle un tibia solide se reforma. Un siècle plus tard, on aurait vu dans ce cartilage la gaîne périostique, mais, à celte époque, on ne pensait pas encore au périoste. Après les expériences de Duhamel, et surtout plus tard, après celles de Troja, la plupart des chirurgiens interprétaient les faits de ce genre par les propriétés ostéogéniques du périoste, et Weidmann lit paraître à la fin du siècle dernier (on 1793) un important travail dans lequel il développa cette théorie. Elle 11e fut pas universellement acceptée cependant, et plusieurs auteurs.

Di un, Scarpa, Léveillé admirent que le nouvel os était le résultat de l’hypertrophie des portions osseuses saines que la nécrose avait respectées.

Il suffit d’examiner la plupart des masses séquestrâtes, même volumineuses, que Ton retire pour comprendre les divergences des auteurs à cet égard. Le plus souvent en effet ces masses ne représentent qu’une partie de l’épaisseur de la diaphyse d’un os long. Une certaine épaisseur de l’os est restée adhérente et a continué de vivre, de sorte que le périosle n’est pas seul à pouvoir contribuer à la réfection de la diaphyse.

On retire bien quelquefois, à la suite des ostéomyélites suraiguës, des cylindres à peu près lisses, ayant tous les caractères d’un os normal qui aurait été dépouillé de son périosle par une longue macération; mais c’est justement dans ces cas que la reproduction fait défaut. Le périoste reste cependant dans la plaie, en grande partie du moins, mais la violence de l’inflammation en détruit tous ses éléments ostéogènes et laisse persister seulement sa membrane fibreuse. Celte membrane fibreuse peut avoir été détruite ellemême dans une inflammation aiguë. Les cas où l’on constate les plus belles reproductions sont ceux où le séquestre érodé par places et raviné le long des arêtes osseuses (à la ligne âpre du fémur, par exemple) ne représente qu’une partie de l’épaisseur de l’os dans toute sa lon-

gueur.

EXPÉRIENCES fondamentales

Le séquestre représente exactement la portion

ie 1 os qui a été mortifiée; les érosions, les sil-

°ns profonds qui parcourent sa surface, ne se

sont pas faits à ses dépens. Ils sont le résultat

f ,a medullisation des parties vivantes dans le

.avait qui aboutit à la séparation de la portion

de os qui a cessé de vivre. Ces inégalités, ces

perles de substance longitudinales indiquent que

des portions de la couche superficielle de l’os ont

continue de vivre et sont restées adhérentes au penoste.

Et cependant, si l’on relire hâtivement le séquestre, on peut ne pas trouver, dans la gaine pé- '•.ostique, découches osseuses correspondant aux inégalités de sa surface. Le doigt ne rencontre

,,U "" tlssu S0UP!C. Pl«s ou moins résistant, il est vrai, mais n’ayant pas la consistance osseuse. Lest que les portions de l’os ancien qui ont été épargnées par la nécrose se sont déjà médullisees ; elles se sont transformées en un tissu mou, souple, et même en une simple couche granuleuse. Mais ce tissu granuleux, qui a perd",, momentanément ses sels calcaires, ne tardera pas à S en imprégner de nouveau et à se transformer eu une masse dure et compacte, en proportion , es éléments osseux préalablement médulliséset des éléments ossifiables qui auront été conservés

sous le périoste par l’influence protectrice de la couche osseuse non nécrosée.

Les chances de réossiflcalion de la capsule séquestrale sont donc d’autant plus grandes que la surface du séquestre est plus érodée et que la couche superficielle de l’os ancien est restée adhérente au périoste sur une plus grande étendue.

Si les propriétés ostéogéniques du périoste sont compromises par la violence de l’inflammation qui se développe à sa face interne, elles sont au contraire stimulées par l’inflammation atténuée qui part de la moelle, dans les ostéo-myélites, et arrive jusqu'à lui à travers la couche compacte. C’est dans ces irritations indirectes qu’on observe les hypérostoses les plus prononcées et les ossifications sous-périostiques les plus abondantes.

C’est ce résultat qu’obtenait Troja par ses expériences dans lesquelles il bourrait de charpie le canal médullaire du tibia des pigeons. On peut varier ces expériences de bien des manières; et suivant la violence de l’inflammation qu’on provoque, on a des nécroses diapliysires plus ou moins profondes, c’est-à-dire comprenant une couche plus ou moins épaisse de l’étui osseux qui entoure la moelle. En bourrant le canal médullaire de substances aseptiques, imprégnées de chlorure de zinc ou de nitrate d’argent, on

EXPERIENCES FONDAMENTALES

prévient les inflammations diffuses et destructives des éléments ostéogènes sous-périostiques, et l’on met ces éléments dans les conditions les plus favorables pour donner lieu à des ossifications engainantes et à la constitution d’une diaphyse nouvelle autour de l’os primitif.

Des considérations dans lesquelles nous venons d’entrer, il résulte qu'il est très difficile dans la plupart des cas de nécrose, de déterminer exactement l’origine des ossifications restauratrices. On comprend donc la divergence des interprétations dont elles ont été l’objet avant que l’analyse expérimentale n’ait permis de déterminer exactement la valeur des diverses sources d’ossification.