Livre de quittance» timbrée» pour le

recel le» Je tomme » tur produit» divers, excédant »o franc».

Le présent livre, contenant

feuillets, celui ci compris, a été coté et paraphé sur chaque page par nous, maire île la commune d , pour servir au sieur à enregistrer, à partir du du mois de

18 , les versements en

échange desquels il doit être délivré des quittances timbrées.

A , le

Le maire de la commune ,