PROCÉDÉS S'OCCUPANT SURTOUT DE LA RÉFECTION DE LA PAROI ABDOMINALE

À. — En un seul plan.

PROCÉDÉ DE VILLAR (DE BORDEAUX) (Voir planche LVIIT)

Après avoir été un des vulgarisateurs en France du procédé de Bassini qu'il apprit à Padoue de son auteur lui-même, M. Villar, pour obtenir plus de solidité dans la reconstitution de la paroi abdominale, fit passer le cordon spermatique derrière cette paroi et le fit devenir sous-péritonéal : l'emploi de fils temporaires lui fut suggéré par une néphropexie qu’il avait été forcé par les circonstances de faire dans ces conditions ;

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il les employa aussi dans les hernies. (Il a communiqué son procédé au Congrès de Chirurgie, en octobre 1897.)

Voici sa technique telle qu’elle a été décrite par Vanverts, un de ceux qui après lui l’ont le plus employée.

« 1° Incision oblique de la peau et du tissu cellulaire souscutané, correspondant au siège et à la direction du canal inguinal (moins horizontal que ce or six à sept centimètres et ne dépassant pas le bord supérieur du pubis ;

« 2 Section de la paroi antérieure du canal inguinal sur la sonde cannelée introduite par Panneau inguinal superficiel ; cette section dépasse en haut la limite supérieure du canal inguinal, mais elle n’entame pas les muscles petit oblique et transverse, Chacune des lèvres de lincision est repérée avec des pinces hémostatiques.

« 3° En dilacérant avec les doigts ou en sectionnant prudemment avec les ciseaux les tissus superficiels qui remplissent ce canal inguinal, on parvient à reconnaître et à dénuder le. sac qu’on ouvre prudemment d’un coup de ciseau. L’incision du sac étant agrandie, on inspecte sa cavité. Si elle contient de l'intestin, on le réduit, si c’est de lPépiploon, on l’attire jusqu’à ce qu’on sente de la résistanee, on place une lgature entrecroisée ou en chaine à la soie plate, on le résèque, puis on le réduit.

« 4 On dissèque, avec ee doigts, le sac, en ayantsoin de ne garder que la séreuse. La dissection est poussée très haut : Jusqu'à ce qu'on aperçoive la graisse sous-péritonéale, grâce aux tractions des pinces hémostatiques qu'on a placées sur les lèvres de lincision du sac. Si on traverse le pédicule du sac avec un fil de catgut n°2 et on exécute le nœud du meunier. La partie sous-jacente est alors réséquée.

«5° Avant de pratiquer la suture, on libère la face postérieure du muscle petit oblique et transverse sur une hauteur de deux à trois centimètres et on saisit leur bord inférieur avec une pince de Kocher. Le cordon spermatique est abandonné dans : la profondeur. La main droite saisit une aiguille très courbe, montée à angle droit sur un manche. L'’aiguille pénètre la lèvre

supérieure de la peau près de son extrémité supérieure et à cinq à huit millimètres de son bord libre (1).

« Elle traverse le tissu cellulaire puis la lèvre supérieure du grand oblique à une grande distance de son bord libre, grâce aux tractions que l’aide exerce sur les pinces qui jalonnent ce bord ; ; elle traverse ensuite les muscles petit oblique et transverse à 2 centimètres au moins de leur bord .inférieur, grâce aux tractions que l’aide exerce sur la pince qui jalonne ce bord. L’index gauche de l'opérateur appuyant sur le cordon, et protégeant les tissus profonds (vaisseaux iliaques externes), l'aiguille traverse, de la profondeur vers la superficie, l’arcade crurale et une forte épaisseur de la lèvre inférieure de l’'aponé- vrose du grand oblique, grâce aux tractions que l'aide exerce sur les pinces qui jalonnent cette lèvre ; elle traverse enfin la lèvre inférieure de la peau à 5 ou 8 millimètres de son bord libre et en un point correspondant à celui où elle a pénétré la lèvre supérieure (2).

« Un crin solide ou double est placé dans le chas de laiguille, puis celle-ci est retirée.

« Les autres points de suture sont placés dela même façon en dessous du précédent et séparés par une distance de 8 à 10 millimètres. Leur nombre varie avecla longueur de la plaie ; mais il est en général de 5.

« Les fils inférieurs traversent le tendon conjoint et les piliers inguinaux.

«Le dernier filest placé de telle Fou que l’orifice qui donne passage au cordon soit suffisant pour que celui-ci ne subisse

(4) En traversant ainsi la peau près de son bord libre, on assure un rapprochement plus intime des tissus. La cicatrice cutanée est, en outre, moins disgracieuse.

(2) Cette manière de passer l’aiguille est préférable à celle qui consiste à la conduire de la lèvre inférieure vers la lèvre supérieure de la plaie, Elle est plus commode et elle mèt certainement à l'abri de la blessure les vaisseaux iliaques externes au moment où l'aiguille traverse l’arcade de Fallope, puisque cette aiguille pénètre l’arcade de la profondeur vers la superficie pendant que Pindex sache déprime et protège les tissus profonds. Mais cette manœuvre ne peut être faite avec une aiguille dont la direction est celle du manche qui la soutient,

pas de compression. Les deux chefs de chaque fil sont alors serrés en commençant par le supérieur (1).

«Quelques crins superficiels assurent un affrontementexact des lèvres de la plaie. Les fils de suture sont retirés du neuvième au douzième jour. »

Ce procédé de reconstitution antéfuniculaire de la paroi abdominale est extrêmementsimpleet facile à exécuter ; mais, on peut, en raison de sa simplicité même, lui faire quelques reproches. Dans unelaparotomie, quand on est obligé de reconstituer la paroi avec une seule anse de crin, le résultat peut être aussi bon que lorsqu'on a effectué avec soin la suture séparée de chaque plan. Mais dans la réfection en bloc de la paroï inguinale, n’est-1l pas à craindre que les divers plans ne se coaptent pas exactement et laissent un chemin à la récidive ? I faut remarquer en effet que les deux lèvres qui, réunies, formeront le plan profond de la paroi reconstituée sont assez éloignées l’une de l’autre : bord inférieur des muscles, petit oblique et transverse, et arcade crurale sont séparés dans toute l'étendue du point faible par une distance de 3 à 4 centimètres. Les plans superficiels au contraire ne sont séparés que par la ligne d’incision. D'autre part l’ensemble des tissus à suturer forme une masse considérable puisqu'elle comprend toute l'épaisseur de la paroi. Si l’on preñd tout cela dans une seule anse de fil, comment vont se comporter les divers plans quand on nouera cette anse? En la serrant, le chirurgien agit presque exclusivement sur la partie superficielle de la paroi au point d'émergence des fils à la peau : une fois que ces parties superficielles sont bien réunies elles empêchent par leur contact intime de rapprocher davantage les chefs du fil et de réunir suffisamment les lèvres de la paroi profonde. Si on venait à disséquer une anse de fil ainsi placé et serré on observerait un triangle dont la base répondrait aux tissus de la paroi postérieure non entièrement réunis et le sommet au nœud cutané.

(1) La striction des fils doit être moyenne ; suffisante pour amener.en contact -

intime les tissus ; insuffisante pour déterminer du sphacèle,

Peau Naf = D Tissu, G, S. C, Arcade - Ses Reste S #4 ap. G. 0.

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Mantes es Cordon