Procédé de Jonnesco
Peau Tissu, Cellul. Souscut Apo. G. o.
Petit. O. et. Transv.
Fascia Transv,
Graisse Souspérite | Peritoine
Fil. supel Fil. profond
Pubis Procédé de Jonnesco (coupe).
Planche L
Procédé de Jonnesco. 1.
Planche LX
Procédé de Jonnesco. 2.
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semblable au précédent, mais où il y avait deux plans de sutures, de façon à mieux renforcer la paroi. Voici la descripüon qu'il en a donné lui-même à la Société de chirurgie de Bucarest dans sa séance du 11 mars 1898; d’abord de son premier procédé, puis de là modification qu’il y a apportée : « Ge procédé comprend les temps suivants :
« 1° Incision abdominale.
« 2° Fente de la paroi inguinale antérieure et des muscles petit oblique et transverse.
« 3° Isolement et résection du sac, le moignon péritonéal étant pris dans deux pinces longues superposées, distantes de 1/2 centimètre l’une de l'autre ; lechamp profond étant destiné à faire l’occlusion du péritoine pendant le temps de l'opération.
« 4° Passage des fils.
« Dans les premières opérations j'ai employé pour cela du gros fil de soie double, ensuite de la sétoline, et enfin du fil d'argent. Je me suis arrêté à ce dernier comme étant le plus aseptique de tous ceux employés. Ces fils étaient passés de la façon suivante : l'aiguille courbe d’'Emmet, en commençant à l'extrémité externe de la plaie, sur la lèvre inférieure, était passée successivement par la peau à 3 centimètres du bord libre, par l’hypoderme, par l’arcade de Fallope, par les muscles unis, le petit oblique et le transverse, et passant par dessus le péritoine ; la bande transversale, et le cordon, par la lèvre supérieure de la plaie, pénétrant ces mêmies couches musculoaponévrotiques, pour sortir par la peau de la lèvre opposée, toujours à 3 centimètres du bord libre; l'aiguille est armée d’un des bouts du fil d'argent qui est passé avec l'aiguille par les mêmes couches que l’aiguille a traversées. Le bout de fil est ainsi amené sur la peau de la lèvre inférieure de la plaie.
« À 2 centimètres en dedans, l'aiguille est passée de nouveau, de la même façon, c’est-à-dire sur la lèvre inférieure de la plaie sur la peau de la lèvre supérieure où elle est armée du deuxième bout du fil d’argent, qui, à son tour, est ramené sur la peau de la lèvre inférieure de la plaie, traversant les mêmes
couches que le bout précédent. Ainsi est constitué le premier
filen U, dont l’anse se trouve sur la peau de la lèvre supérieure et dont les bouts sont libres sur la peau de la lèvre inférieure.
« De cette façon sont passées trois anses, équidistantes, ce qui est suffisant pour adapter les lèvres de la plaie dans toute l’étendue de l’incision. Les deux fils de la deuxième anse sont passés au niveau du collet du sac sectionné entre les 2 pinces par les 2 lèvres péritonéales, en appliquant ainsi la séreuse contre la séreuse et en fermant le péritoine. Au niveau de la troisième anse, la lèvre inférieure manquant des muscles petit oblique et transverse, les fils ne passent que par la peau et l’arcade de Fallope, ou par le pilier externe de l’orifice inguinal superficiel. Toujours à ce niveau, sur la lèvre supérieure, nous. trouvons le tendon conjoint, le pilier interne et le tendon du grand droit, par lequel passent les fils. Contre le pubis, le dernier fil est passé à une distance calculée de façon à conserver un orifice, suffisant, mais juste, pour le libre passage du cordon spermatique, orifice qui se trouve limité en bas, par l’ar- -cade de Fallope et le pilier inguinal externe, en haut par le tendon conjoint, le tendon du grand droit et le pilier inguinal interne, et, en dedans par la surface pubienne.
QAunsitous les fils sont passés par dessus le cordon spermatique qui devient sous-péritonéal, exactement comme dans le procédé d’occlusion du canal inguinal à fils perdus que j'ai décrit dans le Centralblatt für chirurgie, 1897, n° 82, car après avoir resserré les fils on obtient la disposition du canal inguinal normal.
€ 5° Dans le cinquième temps on resserreles fils et on ferme la plaie. Pour cela on met dans chaque anse destrois fils en U un rouleau de tifon stérilisé, les bouts de chaque fil sont tirés avec assez de vigueur pour appliquer d’abord les lèvres de la’ plaie et sont tordus sur un autre tampon de tifon stérilisé. Le clamps profond qui fait l’occlusion dusac n’est retiré que quand le deuxième fil qui passe par les lèvres séreuses est assez serré pour appliquer ces lèvres et éviter la possibilité de l’introduction d’une anse intestinale dans l’orifice du sac et de
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donner ainsi naissance à un étranglement possible de Pintestin au moment où l’on serre les fils.
« La plaie cutanée est fermée par quatre points de suture avec des fils d'argent fins.
« Les fils sont enlevés du 12e au 13° jour,temps suffisant pour la formation d’une cicatrice solide, même dans les cas où une hernie volumineuse nécessiterait une grande incision et où les parois abdominales présenteraient une résistance inférieure.
« J’ai employé ce procédé 16 fois ; les résultats ont été très satisfaisants et, jusqu’à ce jour, je n’ai pas constaté un seul cas de récidive. Malgré cela, dans les derniers temps, j'ai apporté à ce procédé une modification importante, par laquelle on obtient certainement un affrontement plus parfait des différentes couches qui composent les parois de la région inguinale et par suite une cicatrice plus puissante. J’ai employé le nouveau procédé pour la première fois le 17 janvier 1898. Voicien quoi il consiste :
« L’incision abdominale, la fente de la paroi inguinale antérieure et des muscles petit oblique et transverse, l'isolement et la résection du sac se font comme dans le procédé précédent. |
« Le 4° temps, le passage des fils est décomposé en deux temps chacun, comprenant un étage de fils en U, ceux-ci étant disposés sur deux plans, l’un profond et l’autre superficiel.
«Le plan profond est constitué ainsi : en commençant de l'extrémité inférieure de la plaie et de la lèvre inférieure, l’aiguille d’'Emmet est passée successivement par la peau, à 3 ou 4 centimètres du bord libre, par l'hypoderme en dessous de larcade de Fallope, par la lèvre inférieure des muscles unis, le petit oblique et le transverse, à un centimètre au-dessous de son bord libre : l'aiguille est armée d’une des extrémités d’un fil d'argent, de grosseur moyenne, exirémité qui est amenée avec l'aiguille sur la peau de la lèvre inférieure de la plaie où elle est maintenue par une pince à forcipressure, à ! centimètre 1/2 en dedans, l'aiguille d'Emmet est passée de nouveau par ces mêmes couches jusqu’à la lèvre supérieure des
muscles unis, le petit oblique et le transverse, où elle est armée de la deuxième extrémité du fil d'argent. Celui-ci étant amené sur la peau de la lèvre inférieure est pris dans la même pince que Île précédent. Nous passons ainsi le premier fil profond en U dont l’anse embrasse la lèvre supérieure des muscles unis, le petit oblique et le transverse et dont les extrémités libres se trouvent sur la peau de la lèvre inférieure de la plaie. Toujours de la même façon sont passés les deux autres fils en U, à une distance d’à peu près 2 centimètres l’un de l’autre. Le deuxième fil est passé également par les deux lèvres du sac herniaire, comme dans le procédé précédent. Au niveau du deuxième et du troisième fil, ou seulement au niveau du troisième fil, suivant le cas, la lèvre inférieure de la plaie, manquant des muscles petit oblique et transverse, le fil ne passe que par la peau et l’arcade de Fallope tandis que sur la lèvre supérieure, le fil passe par le tendon conjoint.
€ Le deuxième plan de fils est disposé de la façon suivante : en commençant toujours de l’extrémité supérieure de la plaie et sur la lèvre inférieure, l'aiguille d'Emmet est passée à 1 centimètre au-dessus du plan profond de fils, par la peau, l’hypoderme, l’aponévrose du grand oblique, la lèvre inférieure des muscles unis, petit oblique et transverse, la lèvre supérieure de ces muscles, l’aponévrose du grand oblique, sortant sur la peau de la lèvre supérieure de la plaie à 3 centimètres de son bord libre. L'aiguille est armée d’un fil d'argent de grosseur moyenne, dont l'extrémité est amenée sur la peau de la lèvre inférieure, de la même façon et à 2 centimètres à peu près de distance, l’aiguille est passée par la lèvre inférieure et par la lèvre supérieure de la plaie où elle est armée de la deuxième extrémité du fil, qui, elle aussi, est amente sur la peau de la lèvre inférieure ; ainsi est constitué le premier fil en Ù superficiel dont l’anse se trouve sur la peau de la lèvre supérieure et les extrémités sur la peau de la lèvre inférieure.
(De la même façon et à une distance de 2 centimètres l’un de l’autre, sont passés les deux autres fils en U. Le deuxième fil n’est pas passé par les lèvres de l’orifice du sac, comme le fil
correspondant de la couche profonde, mais passe par dessus lui. Le troisième fil est passé par les deux piliers de l’orifice inguinal superficiel.
« En résumé, grâce à cette façon de passer les fils; nous nous
trouvons en présence de deux plans de suture, l’un, profond, rattache la lèvre supérieure des muscles unis, le petit oblique et le transverse ainsi que le tendon conjoint à la lèvre inférieure de ces muscles et à l’arcade crurale, adaptant en même temps les deux lèvres de l’orifice péritonéal. Le cordon spermatique étant placé sous cette paroi musculaire ainsi constituée, l’orifice profond du canal inguinal est supprimé, le cordon pénétrant de l'abdomen dans les bourses par un petit orifice laissé ie long du pubis et limité en haut et en dedans par le tendon conjoint et en bas et en dehors, par l’arcade crurale, et en dedans par la surface pubienne.
__ « Par le deuxième plan de sutures, qui est solidaire avec le précédent car les fils passent également dans leur chemin par les lèvres des muscles unis, petit oblique et transverse, sont appliqués, aussi bien ces muscles que les deux lèvres de laponévrose du grand oblique dans toute l’étendue du canal inguinal, excepté un orifice suffisant, mais ni trop large, ni trop étroit, situé au niveau du pubis, en face de celui formé par le plan profond de sutures et circonscrit par les 2 piliers de Porifice inguinal superficiel.
« Pendant le passage des fils profonds certains accidents sont possibles qu’il faut connaître d'avance pour les éviter, car plusieurs vaisseaux importants peuvent être lésés par l'aiguille, donnant naissance à des hémorragies plus ou moins graves, accident qui peut être évité très facilement si l’opérateur est prévenu.
« La première chose qu’il faut observer est que chaque plan qui sera soumis au passage de | aiguille soit bien isolé du plan subjacent ; après la fente de l’aponévrose du grand oblique, fente qui se fait par l’introduction de l'index dans l’orifice inguinal en levant seulement l’aponévrose, les deux lèvres aponévrotiques sont prises au moyen de quatre pinces, deux pour
chacune placées aux deux extrémités. Au moyen d’une sonde cannelée la face profonde de l’aponévrose est dégagée sur toute l'étendue de la surface de section des muscles sous-jacents, l’arcade crurale se mettant bien en évidence sur toute l’étendue du canal inguinal et sur la lèvre supérieure le téndon con- Joint est dégagé et mis en évidence. La section du plan musculaire profond se fait également sur l'index introduit sous l’arcade formée par les muscles petit obliqueet transverse réunis, et les lèvres musculaires résultant de la section sont prises successivement avec des pinces pour empêcher la rétraction des muscles, surtout de la lèvre supérieure. Les deux lèvres supérieures sont de même décollées avec la sonde du fascia transversalis profond et des vaisseaux épigastriques du côté de l’extrémité extérieure de la plaie. Après quele saca été ouvert et réséqué, les deux pinces longues sont appliquées sur l’orifice péritonéal de la façon que nous avons indiquée dans le procédé précédent. Au moment du passage de l'aiguille pour l’apphcation du plan profond de suture et pour éviter la blessure, soit des vaisseaux fémoraux, quelquefois très superficiels, soit des vaisseaux épigastriques, soit de la veine circonflexe antérieure, l’opérateur doit passer l'aiguille, plan par plan, l'index de la main gauche pénétrant sous l’arcade crurale et en dirigeant l'aiguille qui passe au dessus de l’index qui protège de même et le fascia transversalis et les vaisseaux épigastriques, alors que l’aiguille passe de sur la lèvre inférieure de la plaie sur la lèvre supérieure des muscles réunis, petit oblique et transverse.
«Cinquième temps, serrement des fils et occlusion de la plaie. — Ge temps commence par les fils du plan profond, les extrémités libres de ces fils sont tirées sans violence pour appliquer les lèvres musculaires profondes et sont tordues sur un tampon de tifon stérilisé, ayant un diamètre un peu plus grand que l’espace entre les deux extrémités des fils en U. Le deuxième fil qui fait en même temps l’occlusion du péritoine est serré avant qu'on ne prenne la pince profonde qui maintient l’occlusion séreuse, et garantit impossibilité de introduction.
d’une anse intestinale entre les deux lèvres de lorifice pendant le temps des manœuvres opératoires, faisant éviter ainsi la possibilité d’un écrasement de l’intestin au moment de la fermeture du plan profond.
« Après que nous nous sommes assurés d’une adaptation
parfaite de la lèvre musculaire supérieure à la lèvre inférieure et
à l’arcade crurale, ainsi que la dimension suffisante de Porifice réservé au cordon, alors nous passons au serrement des fils du plan superficiel. Pour cela nous appliquons, dans chaque anse des fils en U, un tampon de tifon stérilisé tandis que les extrémités libres de chaque fil sont tirées avec assez de vigueur pour assurer une adhésion complète des lèvres de la plaie, et sont tordues sur le même tampon sur lequel sont déjà fixées les extrémités du fil profond correspondant à une distance d’un centimètre l’un de l’autre.
« La fermeture de la plaie cutanée est complétée par quatre points de suture interrompus comprenant seulement la peau et faits avec l’aiguille courbe de Reverdin, au moyen de fil d'argent fin. Les fils superficiels sont enlevés le 8° ou le 10° jour, en sectionnant une des extrémités au niveau du tampon appliqué sur la lèvre inférieure et en tirant par l'extrémité opposée; ainsi sont enlevés tous les fils et les tampons de sur la lèvre supérieure et il reste les fils et les tampons sur la lèvre inférieure ; en même temps on enlève aussi les fils cutanés Les fils du plan profond sont enlevés le 14° ou le 15° jour par le sectionnement d’une extrémité du fil au niveau du tampon et en tirant l’extrémité opposée. Gette couche profonde de fils doit être laissée plus longtemps que la couche superticielle, parce qu’elle assure la formation de la couche profonde de la paroi abdominale au niveau de la région inguinale, couche qui formera la principale barrière contre le relâchement de la paroi abdominale à ce niveau. De plus la persistance plus longue deces fils profondsassure la formation, dans ce mêmetemps, d’une cicatrice superficielle solide, les plans superficiels étant ainsi à l’abri des efforts.
« Quelques détails opératoires inhérents à ce temps doivent
être bien connus pour la parfaite réussite de l'opération ; ainsi
chaque fil profond en U doit être passé de façon qu’il embrasse dans son anse de 1 à 1 1/2 centimètre de tissus, pour que la réunion des lèvres musculaires se fasse à la surface et non pas punctiforme. Toujours dans ce but, il faut employer, surtout
pour cette couche, du fil d'argent assez gros pour qu'il n'ait
pas la tendance à couper les tissus et pour qu’il résiste à la traction assez puissante qu'il faut faire pour l’occlusion parfaite du plan profond. Toujours dans le but d’avoir une adhésion à la surface, il faut que les tampons sur lesquels se doublent les fils aient au moins un diamètre égal à la distance qui sépare les deux extrémités, distance qui est égale à l'épaisseur des tissus embrassés par l’anse du fil. »
On le voit le procédé de Jonnesco a deux caractéristiques : d’abord la façon dont il traite le sac herniaire qu'ilétreint dans une des sutures destinées à supprimer le canal inguinal et qu'il laisse ainsi adhérentet fixé à la paroi ; ensuite l’occlusion complète du canal inguinal qu’il supprime, ne laissant qu’un petit orifice par lequel le cordon pénètre dans le scrotum et ramassant au-devant de lui de nombreuses couches en une forte cicatrice, ce qui a fait rentrer son procédé dans la catégorie de ceux décrits sous le nom de reconstitution antéfuniculaire de la paroi.
Nous ne discuterons pas ici de nouveau les avantages ou les inconvénients de cette reconstitution antéfuniculaire de la paroi; Payant fait amplement ailleurs, nous ferons simplement quelques objections au sujet du traitement du sac. Un grand nombre de procédés s'inquiètent de ce que devient le moignon du sac et cherchent à éviter qu’après la cure radicale il ne persiste point une dépression du péritoine située en face de l’ancien orifice herniaire ; car cet infundibulum, comme l’a appelé Ramonède, favorise la récidive. La plupart des chirurgiens se contentent après ligature de laisser remonter le moignon dans la cavité abdominale, espérant que, grâce à la traction qu'ils ont opérée avant de le disséquer, il s’éloignera maintenant beaucoup du trajet inguinal. Jonnesco au contraire fixe le pé-
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À Planche LXIII
Procédé de Dominguez. BE
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dicule du sac dans la plaie; il a, sans doute, détruit le canal inguinal et pense avoir reconstitué une paroi assez forte pour éviter toute récidive ; n'empêche qu'il semble un peu paradoxal de laisser pour ainsi dire enfermé le loup dans la bergerie ; il serait plus rationnel de laisser le pédicule du sac libre pour détruire tout rapport du sac avec la plaie des parois abdominales.
