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«Il ne diffère en rien du plan précédent ; il faut seulement redoubler d’attention quand on passe l'aiguille profondément pour ne pas accrocher les fils du plan en dessous, cela empêcherait l’extraction des fils. Quant à la manière de terminer, vous tâcherez, lorsque vous traverserez le drain final, que les fils soient divisés méthodiquement, c’est-à-dire que s’il y a quatre crins, vous les mettrez deux à deux et s’il y en a trois vous traverserez le tube en un même endroit par deux crins, laissant l’autre suffisamment distant pour qu’ils puissent être noués. Avant de faire le nœud final, il est nécessaire de vous assurer que les crins sont bien tendus, et une fois assuré de cela on fait le nœud d’ajustement et la suture est terminée.

« Une fois la cicatrisation terminée quand il s’agit de retirer les fils, cela se fait simplement en sectionnant les crins au niveau du drain inférieur terminal et en tirant sur le drain initial placé à la partie supérieure de la plaie ou inversement ».

Après l'explication de son mode de suture en général, Dominguez expose comment il opère les hernies inguinales, comment il traite le sac, comment il applique son mode de suture à la hernie : « l’incision faite, le sac une fois trouvé est isolé et ouvert; une pince de Kocher est placée à la base du sac, la pointe de la pince dirigée vers le canal.

Il s’agit alors de reconstituer Ja paroi, car Île sac, laissé à demeure, sera compris dans la suture des plans profonds et on retire l'aiguille en traversant tous Îles plans plus superticiels, y compris la peau. L’aiguille doit sortir à 2 centimètres de l'extrémité finale de l’incision cutanée et une fois dehors, elle traverse le tube de drainage que l’on a laissé à cette extrémité.

« On place une pince de Péan à l'extrémité terminale dece fil et on tâche, avant de placer la pince, de le rendre un peu.glissant. Cela fait, on réalise la section du sac, prenant pour guide la pince de Kocher que l’on a placée. On sectionne Île sac au delà de celle-ci : on retire la pince, on exerce une légère traction sur le fil et le sac reste comme dans la planche LXI où l’on peut voir le plan profond déjà terminé. On prend un des

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deux crins que l’on a laissé séparé et enfilant l'aiguille, on procède à la suture de l’aponévrose du grand oblique, comme il est indiqué dans la planche LXIT et une fois que l’on est arrivé à la limite de l’orifice externe, si l’incision est descendue dans les bourses on peut poursuivre en suturant plus au delà de l’aponévrose dans le tissu cellulaire ; l’aiguille sort après avoir traversé la peau et percé le drain près du fil du plan profond (à 1 centimètre).

«Avec le crin qui reste, on fait la suture de la peau. Celle-ci doit être intradermique et en terminant elle traverse la peau et le drain tout comme le fil qui sert à la suture de la paroi superficielle du canal, c’est-à-dire avec le second crin. (Voir planche LXIT).

€ De cette façon on peut faire le nœud, ce que je fais après avoir bien tendu les crins. Le nœud se fera ensuite, avec deux crins d’un côté et un de l’autre (celui du plan profond).

« Nous avons terminé la suture et pour mieux isoler la cicatrice et les tubes, je vernis avec du stérésol la superficie et je termine l'opération avec un bon pansement et sur tout cela ur bandage de spica bien ajusté.

CA quelle époque enlevons-nous les crins ? Cela dépend de l’état des parois. Il n’en est pas de même d’une petite hernie et d’une grande dans laquelle les parois sont amincies et les fibres désagrégées. |

€ De toutes façons, entre le 14 et le 21° jour, je retire les fils et je base la durée de leur séjour sur le volume de la hernie et l’état de ses parois.

«Comment enlève-t-on les crins? Il y a peu de temps, je coupais le nœud terminal, mais maintenant je préfère couper le nœud initial et tirer sur le terminal. Les fils qui sont ensemble (celui de la paroi antérieure et celui de la peau) sortent facilement et quand on les retire au bout de 25 jours, les trois sortent avec une extrême facilité. Toutefois, le sac étant inclus dansle plan profond, le crin qui suture ce plan présente quelque difficulté à être retiré ; c'est pour cela que je préfère l’extraire en ürant sur le nœud final, car une fois la difficulté franchie, le

reste sort facilement, en faisant autrement tout le crin passerait par le sac.

« L’extraction des fils terminée je recouvre les cicatrices avec du stérésol et j’applique du coton et un bandage. Mes malades ne se lèvent pas avant un mois accompli après avoir été opérés et je profite de ce temps pour que l'orthopédiste leur fasse un bandage herniaire. Ne vous alarmez point de m’entendre parler de bandage herniaire après une cure radicale; les deux semblent contradictoires mais il n’en est pas ainsi.

« Le bandage herniaire que je fais confectionner pour mes

‘opérés a sa pelote plane et modelée surla cicatrice, l'appareil

est de peu de pression et l’opéré le porte seulement 6 mois au maximum. »

Tel est le procédé de Dominguez ; nous ne pensons point que ce procédé ait été jusqu'ici employé en France. Nous citerons cependant deux cas où pendant le courant de l’année 1905, il a été employé ici à Montpellier avec succès par le P' Soubeiran : la suture a été faite suivant le procédé spécial à Dominguez, avec des crins de Florence, attachés à leurs deux bouts à des drains, mais avec cependant quelques modifications: dans les deux cas, au lieu de faire, comme le recommande Dominguez, la suture de la peau intradermique et avec un des crins attenant au drain, on l’a faite simplement à crins séparés. D'autre part si, dans un des cas, on a fait, comme Dominguez, la reconstitution des deux plans, profond et superficiel, selon la méthode de Bassini, on a essayé une autre fois d'adapter ce mode de suture à la reconstitution antéfuniculaire de la paroi, ce qui a parfaitement réussi. Enfin autre particularité, le sac n’a pas été pris dans la suture profonde, mais bien sectionné et refoulé dans la cavité abdominale, comme on le fait d’habitude. On voit donc que, dans ces deux cas, c’est moins Île procédé Dominguez dans son ensemble que son mode spécial de suture que le P' Soubeiran a employé.

Dans ces deux cas les fils ont été facilement enlevés vers Île 12° jour et le succès a été complet.

Nous avons dit, avant d'exposer en détail ce procédé, com-

bien il nous paraissait simple et facile; mais permet-il de reconstituer très solidement la paroi? Nous n’en sommes pas bien convaincus. |

Il est difficile de tendre d’une façon bien complète ces fils que l’on noue sur le drain terminal. Se détendent-ils ou bien se produit-il une rétraction des tissus après l’intervention ? En tout cas nous avons pu constater, dans les cas que nous avons vus opérer, que lorsqu'on venait de faire le pansement 8 à 10 jours après l’opération, il existait une certaine mobilité des crins ; les tubes en caoutchouc n’étaient pas comprimés aussi

bien que nous l’aurions pensé contre la peau, ils étaient.

mobilisables et les fils dansaient un peu dans la plaie. Les tissus cependant étaient bien réunis.

Dominguez insiste sur la direction oblique qu’il faut donner à l’aiguille et au fil, lorsqu'ils traversent le bord des lèvres à rapprocher, sinon ilseraitimpossible d’enleverensuite lescrins. Mais ces crins obliques ne peuvent pas prendre beaucoup de tissus, ils se contentent presque d’accoler les bords. Cela n’est point l’idéal dans la cure radicale et les points séparés placés perpendiculairement à la ligne d’incision qu'ils dépassent largement de part et d'autre, en ramassant beaucoup de tissus, forment, lorsqu'ils sont serrés, un gros bourrelet musculaire qu'on sent bien qui sera une barrière importante à opposer aux récidives. Ce bourrelet n'existe pas dans le Dominguez.

Un seul crin est destiné à coapter tout un plan musculaire, c’est à sa seule traction que celui-ci doit sa solidité ; or, cette traction réservée à un seul crin se faisant suivant l’axe même de l’incision ou un peu obliquement par rapport à elle, ne peut être aussi efficace quand il s’agit de réunir les deux lèvres, qu’une traction répartie entre 4, 5 fils ou plus si c’est nécessaire, et disposés perpendiculairement à cette ligne d’incision.

Planche LXIV

Procédé de Duplay et Cazin.

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