Point faible

Si on déprime la paroi postérieure du canal inguinal avec le doigt, le tendon conjoint, le petit oblique et le transverse résistent, tandis que l’espace compris entre eux et l’arcade crurale, constituée uniquement par le fascia transversalis, se laisse déchirer ou cède à la pression, c’est le point faible.

Pour bien l’étudier, il faut inciser et rabatire l’aponévrose du grand oblique, enlever le péritoine et regarder la paroi postérieure par transparence. On voit ainsi la zone claire du point faible qui a la forme d’un triangle, présentant : 1° Une base inférieure formée par la ‘bandelette ilio-pubienne de Thompson, dont nous avons déjà parlé ; 2° Deux bords, l’un interne, convexe en dedans, formé par le tendon conjoint, l’autre externe, formé par le ligament de Hesselbach, dont nous parlerons plus loin.

Ce triangle a une forme et des dimensions extrêmement variables. Il est quelquefois presque circulaire, ou le plus souvent demi-circulaire (en ouverture de, four).

Si le sujet est bien musclé, le bord externe du tendon con- Joint est extrêment rapproché du ligament de Hesselbach, et

Epigastrique Grand Droit

Ligament d'Hesseibach

zone

Point ) trans-- lle RE :

Faible } epigastrique

Triangle d’Hesselbach

Tendon Conjoint

Point faible.

le point faible n'existe pour ainsi dire pas, l’arche formée par le petit oblique étant occupée toute entière par le cordon.

La planche VIT, représentant la face postérieure de la paroi abdominale, nous en donne un exemple : Ligament de Henle, et, en avant, tendon conjoint, épigastrique, ligament de Hesselbach, sont immédiatement juxtaposés.

Si on examine le point faible par transparence, on voit cheminer l'épigastrique, obliquement en haut et en dedans, accompagnée, de part et d'autre, par ses deux veines satellites. L’artère épigastrique, dont nous aurons l’occasion de reparler plus loin, est une artère aussi volumineuse que la cubitale ; on doit, à notre avis, lui faire jouer un rôle comme ligne de renforcement du point faible. C’est elle qui sert de limite interne au sac herniaire, alors que le ligament de Hesselbach s’est laissé forcer. Ceci est tellement vrai que Pierre Lafitte, décrivant d'après Crosti un point spécial de la technique de Bassini, dit qu'il suffit de soulever le sac herniaire pour la trouver en dedans de lui. Poussée par le diverticule péritonéal, l’'épigastrique cède sans doute, mais ne se rompt pas comme le ligament de Hesselbach, et quand elle est bien tendue, elle peut parfaitement bien empêcher une dilatation plus grande. Par conséquent, en considérant seulement les hernies qui viennent de l’orifice profond du canal inguinal, Pépigastrique divise le point faible en deux parties : l’une externe qui se laisse presque toujours forcer, l’autre interne quiest toujours. respectée, maisun peu rétrécie par l’inflexion en dedans, des vaisseaux dont nous parlons. Cette partie interne, limitée en dedans par le tendon conjoint, en dehors par l'épigastrique, en bas par la bandelette ilio-pubienne, correspond en grande partie à ce que Mac. Clellan décrit sous le nom d'espace triangulaire de Hesselbach. Cet espace est limité, en dedans par le tendon du droit, en dehors par l'épigastrique, en bas par le ligament de Poupart. Mac. Clellan, qui donne ce triangle comme la zone de résistance minima, oublie de tenir compte du tendon conjoint qui dépasse en dehors le ligament de Henle. Il est plus exact de considérer comme lieu de

moindre résistance la partie interne dont nous parlons, de sorte que le point faible présente deux zones : l’une transépigastrique chemin des hernies obliques, l’autre intra-épigastrique, chemin des hernies directes.

Le schéma 1 précisera d’ailleurs ces subdivisions.

Ligament de Henle

Pour compléter l'étude de la paroi postérieure, il est: nécessaire, du côté interne, d’inciserle petit oblique et le transverse

et de rabattre le tendon conjoint en dedans. On peut alors | voir les muscles droits et les pyramidaux et étudier un plan fibreux désigné sous le nom de « ligament de Henle ». Celuici est surtout visible du côté postérieur, quand le péritoine a été enlevé, et quand le fascia transversalis est mince, ou a été aminci par la dissection (voir planche Vill), A première vue et sur la plupart des sujets, il apparaît comme un triangle fibreux, dont le bord interne paraît se confondre avec le muscle droit et dont le bord externe, concave et peu net, est recouvert en avant par le tendon conjoint.

Ce ligament n’a pas toujours été conçu ainsi, et Henle luimême ne le distinguait pas du ligament de Hesselbach. Henle décrit, en effet, un ligament inguinal, interne, médian, qui s'étend depuis le muscle droit Jusqu'à l’orifice profond, dont 1l forme la partie interne, par un repli falciforme, soutenant les éléments du cordon. Ce serait un plan de plus, analogue au fascia transversalis, surajouté à la paroi postérieure du canal.

Nous comprendrons le ligament inguinal interne de Henle d’une façon plus analytique et nous le diviserons en deux portions : l’une interne, ligament de Henle: l'autre externe, ligament de Hesselbach.

En effet, si, comme le dit His, € on enlève le mince tissu qui forme le fond de la fossette inguinale moyenne, le doigt qu'on y introduira pourra être poussé jusqu'à l'anneau Inguinal superficiel. Il sera alors enserré dans deux systèmes de lames tranchantes, placés l’un derrière l’autre, le postérieur

étant constitué par les bandelettes de Henle et de Hesselbach, l’antérieur formé par le pourtour de l'anneau inguinal superficiel. » |

Cette distinction entre le ligament de Hesselbach et de Henle est nécessaire. Le premier, en effet, doit être considéré, comme nous le verrons, comme ün tendon de muscle situé audevant du fascia transversalis et éaché par lui, tandis que le

second, émanant des arcades de Douglas, est plus postérieur

et adhère plus intimement au fascia transversalis. Quoi qu’il en soit, le ligament de Henle apparaît habituellement beaucoup plus large et plus mince qu’il n’est dessiné dans les livres classiques. Ce n’est pas une bandelette, c'est un véritable plan fibreux ayant une forme de triangle équilatéral, d'une hauteur de 2 ou 3 centimètres, et d’une largeur égale. Il est composé de faisceaux blancs, parallèles, décrivant une courbe à concavité supéro-externe. Dans certains cas, il nous a paru très résistant. Le ligament de Ienle est quelquefois diffrcilement isolable et visible. Il présente, en effet, des connexions intimes avec les formations voisines : ; |

En avant il est souvent intimement Adhérent au tendon conjointet se trouve toujours caché par lui.

En arrière, il est aussi accolé au fascia transversalis et nous a toujours paru peu visible à travers celui-ci, malgré l'opinion de Hesselbach.

Ces connexions expliquent la multitude d’interprétations qui ont été données au sujet de l’origine des fibres du ligament de Henle.

. Ceux qui ont été surtout frappés par les connexions avec le Eee transversalis ont soutenu que ce ligament n’était qu'un faisceau de renforcement du fascia. Les uns le décrivent comme une mince bandelette fibreuse, parallèle au ligament de Hesselbach, longeant le bord externe du droit, et situé sur le fascia transversalis: les autres prétendent que ce fascia, ‘arrivé sur le bord externe du muscle droit, se divise en deux, feuillets, dont lun, antérieur, pourrait être le ligament de

Henle.

ON Bg

Ceux qui voyaient surtout les connexions avec le muscle transverse et le tendon conjoint en ont fait une partie de celui-ci.

Charpy, tout en reconnaissant Pexistence d’une expansion du muscle droit, admet que des fibres du transverse contribuent à former le ligament de Henle. | ;

Blaise, sans citer à notre connaissance le nom de « ligament de Henle », le montre dans sa figure et semble le faire provenir du tendon conjoint infléchi. Cependant, nous avons cité, à propos du tendon conjoint, toute une phrase de cet auteur qui semble bien montrer qu’il a plusieurs fois vu nettement le ligament de Henle, dans ses dissections: « Trois fois j'ai trouvé, entre la face postérieure du tendon conjoint et le muscle grand droit, un plan fibreux, dense. ; on aurait dit un aileron détaché du bord externe de ce muscle. »

Mais Blaise est arrivé à soutenir que ce plan n’est autre qu’une partie de l’aponévrose du grand oblique du côté opposé. L'opinion qui nous paraît devoir être soutenue est celle de M. Gilis: « À mon avis, dit-il, le ligament de Henle doit avant tout être considéré comme une expansion latérale du tendon du muscle droit. Je ne nie pas que l’aponévrose du transverse n’y envoie quelques fibres, mais je répète que le transverse passe en avant du grand droit et n'appartient pas à ce plan. » Il suffit de suivre les fibres parallèles du ligament de Henle, pour les voir dans la plupart des cas se perdre dans les faisceaux musculaires du grand droit, et se continuer en bas et en dedans avec le tendon d'insertion de ce muscle.