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RENTE Cahier (V. schéma 30), par exemple, ne sectionne pas la paroi antérieure, sauf quand il y à des parois franchement mauvaises ou des complications comme des adhérences Épi-

ploïques, ete...

Sa manière de froncer l’'aponévrose du grand oblique est originale, les fils sont perpendiculaires à la direction des fibres aponévrotiques. Avec une aiguille il passe d’abord le fil à travers l’arcade crurale, ressort immédiatement après, puis va prendre quelques centimètres en dedans l’'aponévrose du grand oblique et les muscles SOuSs-jacents, pour ressortir aussi quelques centimètres plus loin. En tirant fortement sur le final rapproche les deux points extrêmes où il a traversé l’'aponévrose du grand oblique, tandis que la portion moyenne sur laquelle le fil ne fait que passer est pour ainsi dire enfouie à mesure que les deux points où le fil est fixé se rapprochent un de l’autre. Quand le fil est noué on a une triple couche aponévrotique formant la paroi antérieure du canal, Quatre ou cinq fils passés ainsi doivent suffire à froncer solidement l’aponévrose.

D’autres auteurs comme Delorme et Wahl, au lieu de doubler l’aponévrose transversalement, la doublent en hauteur, de façon à obtenir un plissement non plus parallèle, mais perpendiculaire à la direction des fibres aponévrotiques.

Delorme, «introduisant ou non l'index dans le trajet inguinal avec des aiguilles armées de fil de soie n° 4, ponctionne l’aponévrose de dehors en dedans, de la surface vers la profondeur, à 3 ou 5 centimètres au-dessus de l’axe du canal, en commençant par le plan supérieur, il ressort de dedans en dehors à 2 centimètres en dessous ; 2 centimètres plus bas il ponctionne comme pour le premier et ressort de dedans en dehors, 2 centimètres au-dessous, comme pour le premier point, et quand il à ainsi glissé sous l’aponévrose, deux, trois, quatre fois pour chaque fil, et placé de quatre à huit ou dix fils, séparés de 1 à 2 centimètres, il les serre. L’aponévrose s’adosse

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et forme une rhagade épaisse, dure, solide; elle s'étend aux

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limites de la rhagade, et, malgré les efforts continus, la paroi ainsi renforcée tient bien ». |

Si M. Delorme n'avait pas, par l’observation prolongée de ses opérés, la preuve indiscutable que son froncement est très solide, on pourrait penser que des fils placés parallèlement à la direction des fibres aponévrotiques, peuvent, quand ils sont serrés, les dissocier beaucoup plus facilement que s'ils leur étaient perpendiculaires.

Jules Gros, médecin principal de l’armée, plisse l’aponévrose du grand oblique par le procédé de Delorme, en utilisant la cocaïne pour toutes ses cures radicales.

La manœuvre de froncement de l’aponévrose du grand oblique sans l’inciser est assez simple pour être exécutée au moyen d’une incision cutanée minime.

Morestin dans les hernies inguinales congénitales observées chez les jeunes filles et chez les femmes nullipares, emploie un procédé esthétique. Il essaye de faire une cicatrice minime et de la dissimuler dans le territoire pileux prépubien. Voici comment 1l décrit son procédé dans la Presse Médicale :

€ J’ai pu faire la cure radicale en me contentant d’une simple petite incision verticale de 3 centimètres pratiquée dans l’axe du mont de Vénus sur la ligne médiane, et aboutissant à la commissure antérieure des grandes lèvres. Ayant traversé la graisse du mont de Vénus et décollé vers la gauche le pannicule adipeux, faisant soulever par un écarteur de Faraheuf et fortement récliner la lèvre correspondante de lincision, je pus reconnaître les piliers de l'anneau inguinal superficiel, et dans leur écartement chercher et trouver le sac, l'isoler, le disséquer, l’attirer peu à peu, et par des tractions graduelles amener dans la plaie sa partie la plus élevée, si bien qu'une ligature püt être appliquée d'une façon satisfaisante au delà du collet, sur le péritoine. Puis à l’aide d’une aiguille courbe, je plaçai quatre points desuture fronçant l’aponévrose du grand oblique et fermant l’orifice externe. Ce fut tout pour la profondeur. La réunion de la plaie fut faite à l’aide de deux plans de sutures, l’un sous-cutané formé de fins catguts, rapprochant les masses

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cellulo-graisseuses, l'autre dermo-épidermique, à la soie très fine, assurant l’affrontement superficiel. »

A condition d’être employé exceptionnellement et pour de très petites hernies, ce procédé nous: paraît simple et peut être indiqué dans certains cas. On pourrait peut-être le perfectionner, en remplaçant la suture des piliers, telle que la fait Morestin par le procédé des fils en croix d’Estor, dont nous parlerons plus loin. On obtiendrait ainsi, non seulement le plissement de la paroi antérieure du grand oblique, mais l'abaissement des muscles petit oblique et transverse dans leur partie interne.

3° PROCÉDÉS QUI DÉCOUVRENT LE SAC A L'AIDE D'UNE BOUTONNIÈRE FAITE A L’APONÉVROSE DU GRAND OBLIQUE

L’orifice profond est assez facile à découvrir par une incision de l’aponévrose du grand oblique, à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'anneau superficiel. Beaucoup de chirurgiens ont été amenés à penser qu’en faisant une petite boutonnière à l’aponévrose du grand oblique à ce niveau, ils pourraient traiter le sac et reconstituer la paroï postérieure au niveau du point faible, aussi bien que dans un canal ouvert, et sans diminuer en rien l'intégrité physiologique du grand oblique.

Ces procédés sontingénieux, mais leur exécution est-elle toujours commode? Pourquoi rechercher le ‘sac, les muscles, par une petite boutonnière aponévrotique, alors qu’il est si simple d'opérer à ciel ouvert. L'intervention n’est pas plus longue, au contraire, et la paroi n’en est pas affaiblie comme nous l’avons montré dans la discussion générale de ce chapitre. De plus il nous semble qu’un renforcement de l’anneau inguinal profond est moins sûr et moins complet à travers la boutonnière ; on peut seulement suturer les muscles à la partie de l’aponévrose du grand oblique immédiatement voisine, sans les abaisser Jamais jusqu’à l’arcade crurale. On ferme à peine un orifice, laissant les parties avoisinantes (point faible) aussi faibles qu’elles l’étaient auparavant.

Le plus connu de ces procédés est celui de Kocher. Nous l'avons exposé dans le chapitre précédent, à cause de la manœuvre de transposition latérale du sac; nous aurions tout : aussi bien pu le faire ici. |

Nous avons vu que Le Dentu employait pour la découverte du sac la technique de Kocher. Ces auteurs fixent le sac ou

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plutôt son moignon sur l’aponévrose du grand oblique. On peut au contraire abandonner le moignon du sac dans la cavité abdominale comme dans les procédés habituels.

Loison emploie couramment le procédé suivant :

Après avoir incisé la peau comme d'habitude, il pratique sur le grand oblique une petite boutonnière parallèle à ses faisceaux aponévrotiques. À travers celle-ci repérée avec des pinces, on peut voir le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse et le cordon recouvert du crémaster. «Il suffit d’écarter les deux faisceaux du crémaster, pour tomber sur la fibreuse commune du cordon que l’on tire avec une pince. On dissocie légèrement ses éléments, et presque immédiatement on tombe sur le sac, que l’on amène progressivement en dehors, à travers la boutonnière. Le sac isolé, ouvert, débarrassé de son contenu, est lié au moyen d’un crin de Florence fin, enfilé avec une aiguille ordinaire. Il faut s'occuper ensuite de reconstituer la paroi. Pour cela un aide tire sur le testicule pour faire rentrer la partie du cordon prolabée à travers l’aponévrose du grand oblique. La boutonnière aponévrotique est fermée au moyen de deux ou trois crins de Florence fins, comprenant dans leur anse la peau, le tissu cellulaire souscutané, laponévrose du grand oblique, sur chaque lèvre de la plaie, et dans le fond le bord inférieur du petit oblique etdu transverse. »

La technique de Moty est à peu près analogue mais il anesthésie à la cocaïne.Il pratique une incision par transfixion un doigt au-dessus du tiers moyen du ligament de Poupart. Il fend l’aponévrose aux ciseaux, sépare les muscles du cordon, fait pousser le malade, ouvre le sac, résèque l’épiploon, isole ét résèque le sac. Il place ensuite deux ou trois points en X, comprenant le petit oblique et l’aponévrose du grand oblique. Réunion totale sans drainage.

Si l’on emploie ces procédés (Loison, Moty), l'anesthésie locale à la cocaïne nous paraît une pratique très heureuse, puisqu’en faisant pousser le malade on est presque sûr de

trouver immédiatement le sac, avantage peu négligeable, quand on opère à travers une ouverture étroite. |

PROCÉDÉ DE GAUDIER

Gaudier. emploie un procédé spécial à l'enfant qui se rapproche de ceux que nous venons de discuter. Le voici tel qu’il le décrit lui-même. |

« Essentiellement, par une incision parallèle à l’arcade crurale externe, J'aborde l'anneau inguinal profond. Par cette voié, sans ouvrir le canal inguinal, je traite le sac, en attirant. par cet anneau, sac, cordon, testicule. Repérage exact des lèvres de l’anneau interne, résection du sac, traitement de la vaginale s’il ÿ a lieu. Fermeture de l’anneau interne après reposition du testicule dans les bourses. Reconstitution soignée de la paroi en engageant sous l'anneau et en l’y fixant une bande musculaire du grand oblique. Sutures à points séparés et par plans, muscle à l’arcade, aponévrose » (voir referendum).

PROCÉDÉ DE POSTEMPSKI (n° 2, 1896)

Depuis 1896 Postempski se borne dans les cas simples à pratiquer aussi une boutonnière dans l’aponévrose du grand oblique et à suspendre le moignon du sac au-dessus de l’anneau inguinal profond.

Par lincision cutanée habituelle, on peut de et isoler le sac au niveau de l’anneau iñguinal superficiel. On isole celuici avec le plus grand soin, de façon à ne conserver que de la séreuse, ensuite on le décolle jusqu’à l’anneau profond, on le tord, puis on lie le pédicule. Le sac est sectionné, mais on conserve les deux chefs du fil qui ont servi à le lier. On érigne en haut la lèvre supérieure de l’incision cutanée de façon à mettre à nu l’aponévrose du grand oblique. À 3 centimètres au-dessus de l'anneau superficiel on pratique sur cette aponévrose une boutonnière de 1 centimètre. L'ouverture dilatée

par des crochets mousses montre le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse qui sont disséqués et réclinés en haut. Le fascia transversalis qui apparaît est incisé sur une petite étendue et on repère les bords de cette incision ; à travers ces bords, l’auriculaire est introduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et décolle en haut le fascia transversalis du péritoine, sur une étendue de 4 ou 5 centimètres. Le même décollement se pratique en bas, mais avec une petite pince qui vient ressortir par l'anneau superficiel. Il suffit de se reporter à notre chapitre anatomique sur le contenu du cordon, pour comprendre que la pince poussée de haut en bas derrière le fascia transversalis sera contenue dans la fibreuse. commune. Celle-ci n’est en effet qu'une partie du fascia transversalis dont se sont coiffés les éléments du cordon pour traverser la paroi abdominale. Or, dans le premier temps de la recherche du sac, on aura incisé cette fibreuse commune (le sac : étant intra-funiculaire). La pince qui sera donc introduite dans le fascia transversalis par son incision supérieure ressortira par celte incision inférieure au milieu des éléments du cordon, sac et canal déférent. Avec la pince, on saisit les extrémités du fil qui a servi à lier le sac, on retire la pince de façon à faire ressortir les chefs du fil à travers la boutonnière aponévrotique du grand oblique. On arme lun des chefs du fil d'une aiguille, le doigt est introduit dans la plaie et poussé de bas en haut derrière le fascia transversalis, dans l’espace qui a déjà été décollé. On peut ainsi soulever toute l'épaisseur de la paroi abdominale : le fascia transversalis, le transverse, le petit oblique et le grand'oblique ; en guidant alors l'aiguille sur le doigt, on peut traverser tous ces plans d’arrière en avant. On exécute exactement la même manœuvre pour l’autre chef du fil, en ayant soin de le faire ressortir à 1 ou 2 centimètres à côté du premier. Il ne reste plus qu'à nouer les 2 bouts du fil en tirant avec force, et à pratiquer la suture de lincision du grand oblique et celle des piliers.

Il faut ajouter que Postempski n’emploie pas toujours ce procédé. Pour les grosses hernies, il emploie une autre technique

personnelle que nous décrirons plus loin, et qui se rapproche de celle de Bassini. Enfin quand les fibres arciformes sont trop lâches ettrop peu solides, il n’hésite pas à inciser l’aponévrose du grand oblique.

Ce procédé permet avec le minimum d’incisions de lier le

sac très haut, et d’en suspendre le moignon. Un chirurgien peu exercé trouverait peut-être quelques difficultés pour disséquer à travers une étroite boutonnière aponévrotique, les muscles de la paroi postérieure et le fascia transversalis.

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