PROCÉDÉ DE ROUX

Roux (de Lausanne) « a abandonné le Bassin: à l'époque où des éliminations. tardives de fils donnaient dans la suite de vraies éventrations. Il laisse le cordon sous la suture profonde et passe les fils par la base du ligament de Poupart et dans les muscles profonds, puis une autre série entre le bord du ligament de Poupart et le fascia du grand oblique sans fendre celui-ci (sur le doigt) ». Ce procédé en somme consiste à faire ce que nous appellerons la reconstitution antéfuniculaire de la paroi postérieure puisque dans la série profonde de sutures, il prend les muscles, et les abaisse jusqu’à la base du Hgament de Poupart (probablement notre bord de réflexion de l’aponévrose du grand oblique). Il en résulte que le canal inguinal est, complètement supprimé et que le cordon est repoussé avec le fascia transversalis dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Nous nous demandons si on peut aisément protéger le cordon avec le doigt et trouver facilement la base du Poupart et les muscles derrière la solide barrière formée par la paroi antérieure. Quoi qu’il en soit, Roux a opéré ainsi un très grand nombre de hernies (plus de 3000), avec le plus grand succès.

PROCÉDÉ D'ESTOR

M. Estor, professeur à la Faculté de Montpellier, emploie un procédé ingénieux, sur lequel nous devons insister :

L’aponévrose du grand oblique n’est pas incisée. Le sac est disséqué aussi haut que possible, traité par le procédé de Kocher et réséqué. Cela fait, au moyen de gros fils de catgut qui pénètrent dans les piliers inguinaux d’avant en arrière, s’entre-croisent dans le canal et traversent ensuite la paroi de l'abdomen d'arrière en avant, de façon à sortir bien au-dessus eten dehors de l’orifice inguinal externe, on abaisse une portion de la paroi abdominale, comprenant toute l’épaisseur de celte paroi et on la fixe à la place même du trajet inguinal, de manière à fermer ce dernier par une solide trappe musculoaponévrotique glissant de haut en bas. Cette trappe s'arrête à quelques millimètres au-dessus du pubis de façon à ne laisser au-dessus de cet os que la place strictement nécessaire pour le passage du cordon.

Le manuel opératoire de cette intervention comprend six temps. :

Premier temps : On trace une incision parallèle à la direction du trajet inguinal commençant sur une ligne transversale qui passe par les épines iliaques antérieures et supérieures, à un travers de doigt en dedans de l’épine, et se prolongeant jusqu’à l’orifice inguinal externe: on ouvre alors le sac que l’on dissèque et que l’on traite par le procédé de Kocher.

Deuxième temps : 1 faut bien disséquer l’aponévrose du grand oblique sur une étendue de 2 centimètres environ tout autour de l’orifice inguinal, enlever soigneusement la graisse et préparer cet orifice et son voisinage, comme si on voulait montrer la disposition des fibres aponévrotiques, isoler le cordon, le confier à un aide qui le tend sans violence et l’applique sur le pubis, repérer enfin avec des pinces à forcipressure les piliers inguinaux.

Le troisième temps est le plus important, il consiste à placer les deux fils de catgut. Dans ce but, il faut se munir d’une aiguille d’Emmet à périnéorraphie.

On enfonce l'aiguille d’'Emmet dans le pilier inguinal externe, à 1 centimètre environ du bord libre de ce pilier et à 6 ou 7 millimètres au-dessus du pubis. Après que l'aiguille à tra-

Procédé d’ Estor.

Temps.

Planche

Planche XXVI

“Temps:

Procédé d’ Estor.

versé le pilier externe, on incline vers l’ombilic sa pointe (qui apparaît dans l'orifice inguinal externe), on introduit l'index de la main gauche dans le trajet inguinal et on le dirige en haut, en dedans et vers la profondeur, de manière à charger sur le doigt — qui déprime le fascia transversalis, le plisse et cherche à s'engager dans le tissu cellulaire Sous-péritonéal — toute l’épaisseur de la paroi abdominale, le péritoine excepté. Puis on conduit aiguille sur la face palmaire du doigt (planche XXV) et on lui fait traverser la paroi de l’abdomen d’arrière en avant, de manière à ce que la pointe apparaisse à 1 centimètre et demi au-dessus et en dedans de l’orifice inguinal externe. Il ne reste plus qu’à passer le fil dans lé chas de Paiguille et à le mettre en place en retirant cette dernière. On repère chaque extrémité du fil par une pince à forcipressure.

Pour placer le second fil, on exécute une manœuvre à peu près semblable. L’aiguille pénètre à 1 centimètre en dedans du bord libre du pilier interne. Elle doit traverser non seulement le pilier, mais aussi, au-dessous de lui, un plan musculaire qui lui est parallèle et qui est formé par les muscles pyramidal et droit. l'aiguille, guidée par lPindex, pénètre ensuite dans le trajet et ressort à 1 centimètre et demi au-dessus et en dehors de l’orifice inguinal externe après avoir traversé toute l'épaisseur de la paroi abdominale d’arrière en avant. On repère aussi les extrémités du fil avec deux pinces (planche XX VI). | | L’aiguille d'Emmet, en traversant les tissus, ne saurait produire aucune hémorragie. La seule artère qui pourrait être intéressée est l’artère épigastrique; or, les deux fils sont placés dans une zone située au-dessous et en dedans de cette dernière. Ils ne s’en rapprocheraient que si l’orifice inguinal externe était largement dilaté. En effet, les fils, émergeant en haut en deux points situés à 1 cm. 50 au-dessus de cet orifice, remontent d'autant plus haut que cet orifice est plus grand. Mais si l’on arrivait trop près de l’artère, ce qui nous paraît devoir être tout à fait exceptionnel, le doigt préalablement

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introduit dans le canal et déprimant le fascia transversalis percevrait des battements et permettrait de l'éviter.

Le quatrième tan consiste à serrer assez vigoureusement chaque fil pendant qu’un aide app'ique exactement le cordon sur le pubis. |

L'aponévrose du grand oblique et les muscles sous-jacents s’abaissent sans qu’il soit nécessaire de déployer une grande force et supportent sans se déchirer la traction et la constriction exercée par les fils. Au cours de nos opérations sur le vivant, nous n'avons jamais constaté de déchirure aponévrotique. Il n’en est pas de même sur le cadavre ; les tissus ayant, dans ce cas, perdu de leur souplesse et de leur résistance,

nous avons vu quelquefois une déchirurese produire au point

d’ émergence supéro-externe de l’un des fils. Par le cinquième temps, on remplit deux indications : 1° On répare les déchirures aponévrotiques, au cas tout à

fait exceptionnel où la traction des catguts aurait déterminé ce petit accident ;

2° On renforce l'aponévrose du grand oblique en la plissant

sur elle-même.

Pour atteindre ce but, au niveau de l’extrémité supérieure de la plaie, tout près de la peau, mais en dedans de cette dernière et sans l’intéresser, on enfonce l'aiguille de Reverdin, dirigée perpendiculairement au grand axe de la plaie. On la fait pénétrer dans le tissu cellulaire et dans laponévrose du grand oblique ; puis, lorsqu'elle a parcouru 1 centimètre, on la fait ressortir pour l’enfoncer 1 centimètre plus loin dans cette même aponévrose ; on la fait émerger et pénétrer de nouveau Jusqu'à ce qu'elle apparaisse sur l’autre bord de la plaie. En retirant l’aiguille, on place ensuite un fil qui passe tantôt au-dessus, tantôt au-dessous de l’aponévrose. On met successivement plusieurs fils distants l’un de l’autre de 1 centimètre environ, jusqu’à ceque l’on soit arrivé à l’extrémité inférieure de la plaie (planche XXVIH). En serrant ces fils, on répare les brèches pote on renforce l’aponévrose en la plissant. -

Planche XXVII

Procédé d’ Estor, 3° Temps.

On peut employer, pour cette suture, soit du catgut, soit du crin de Florence. Si l’on se sert de crin, 1l faut avoir soin de couper les fils exactement auras du nœud ; sinon les bouts, piquant la peau par sa face postérieure, pourraient causer ultérieurement une certaine gêne.

Dans le sivième temps, enfin, on suture la peau au crin de Florence (1). DE

La description de ce procédé montre qu’il ne ressemble à aucun autre. La ressemblance qu'il paraît avoir avec le procédé de Felizet n’est qu'apparente. Dans l'opération de Felizet, la Suture ne comprend que les piliers avec Le tissu lamineux préaponévrotique et le tissu cellulaire du trajet inguinal. Les fils dirigés perpendiculairement à la direction des piliers ne saisissent que les piliers et n'intéressent en rien le petit oblique, le transverse et le fascia transversalis. Il en est, on le verra, tout autrement du procédé d’Estor.

La comparaison avec d’autres procédés, le Bassini en particulier, montre qu'il en diffère profondément, et par son but et par ses moyens. Bassini restaure la disposition normale du trajet inguinal que lui avait fait perdre le passage de la hernie ; il rétrécit l'anneau inguinal interne, reconstitue la paroi postérieure et la paroi antérieure, laissant au cordon une situation analogue à celle qu’il occupe normalement.

La caractéristique du procédé du P" Estor est de comprendre, dans la suture profonde tous les plans de la paroi, sauf le péritoine, de les abaisser et de les fixer à la place même du trajet inguinal qui se trouve ainsi, en grande partie, comblé par une trappe museulo-aponévrotique épaisse et solide, constituée par toute l'épaisseur de la paroi abdominale.

Le procédé d’Estor présente de grands avantages. D’abord il est jacile et rapide. Avec une instrumentation simple, en beaucoup moins de temps qu’il n’en faut pour exécuter un

(1) Ce procédf a été décrit pour la première fois dans la Semaine médicale du 4 mars 1903. Depuis cette époque Estor l’a modifié. Nous le décrivons tel qu'il lemploie aujourd’hui.

Bassini, un chirurgien même peu expérimenté arrive facilement, en s’aidant du doigt, à traverser avec son aiguille à suture des tissus résistants et faciles à isoler comme l’aponévrose du grand oblique, les piliers de lorifice externe et le tendon conjoint. Il ne faut pas, comme dans le Bassini ou tant d’autres procédés, faire des délabrements parfois considérables, ainsi qu’une dissection soignée de toutes les parties constituantes du canal inguinal et de son contenu. |

Ce procédé facile et rapide est surtout #noffensif, car on ne saurait raisonnablement traiter cette technique d'aveugle. En effet si l’on introduit l'aiguille d’Emmet dans le canal inguina}, il est à remarquer que la courbure de l'aiguille dirige sa pointe vers les plans superficiels et ne menaçant pas les plans profonds, la seule ‘artère qui peut être lésée est l'épigastrique, du reste facile à reconnaître. Sa blessure serait, d’ailleurs, aisément réparée par une ligature.

À notre avis l’un des grands avantages de ce ES c’est qu’on éloigne le champ opératoire des organes dangereux, artère et veine iliaques, dont la blessure est si grave et plus fréquente qu'on ne le pense. Nous verrons que dans les procédés courants l’aiguille passe tout près de ces vaisseaux. Il faut tenir compte de ce danger qu'on fait courir au malade pour le délivrer d’une infirmité gênante sans doute, mais préférable encore à une opération tant soit peu périlleuse. |

De plus, comme la région opératoire est très restreinte, et qu'on peut éviter la dissociation d'organes importants (aponévroses, muscles), si la plaie vient à suppurer {ce qui malgré toutes les précautions se produit quelquefois), le canal inguinal restera au moins ce qu'il était avant l’opération, tandis que si les muscles ont été disséqués, les aponévroses incisées, la suppuration faisant disparaître les sutures, le résultat final sera une éventration. PMR

On a fait à ce procédé des objections que nous allons examiner.

Beaucoup d’auteurs nele distinguent pas assez des procédés habituels de renforcement de la paroi antérieure: [ls pensent queles fils en croix placés sur l'anneau superficiel constituent

un simple rapprochement des piliers et que les plans profonds restent complètement en dehors de la suture, Cestlà une conception inexacte. M. Estor dans sa technique précise bien que l'aiguille d'Emmet doit charger tous les tissus jusqu'au fascia transversalis. Il a d’ailleurs plusieurs fois répété lopération sur le cadavre et la dissection pratiquée ensuite par M. Gilis, professeur d'anatomie à Montpellier, et M. Léon Imbert, pro fesseur de clinique chirurgicale à Marseille, a montré que les fils profonds prenaient dans leur anse, non seulement les piliers de l’anneau superficiel, mais encore le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, le tendon conjoint, le ligament de Henle et la partie externe du droit, le fascia transversalis. (V. schéma 32.)

Tous ces tissus sont réunis lés uns aux autres et abaissés jusqu’à l’arcade crurale à la façon d'une solide trappe musculoaponévrotique, qui passant au-devant du cordon vient obturer le trajet inguinal.

Il est donc incontestable que les fils en croix une fois serrés, on a au-devant du cordon une masse épaisse formée par tous les plans de la paroi abdominale réunis et solidarisés par la suture.

Mais nous ne pensons pas que cette solide trappe musculoaponévrotique obture le trajet inguinal en entier. Elle n’occupe que Îles 2 centimètres les plus internes du trajet, puisque les fils sont placés seulement à 1 centimètre 5 du pilier externe. (En effet, comme le montre le schéma de M. Estor (V. schéma 31), ils n'arrivent jamais jusqu’à lépigastrique.)

Si nous essayons de nous représenter la paroi postérieure du canal inguinal chez un malade opéré par ce procédé, nous verrons que le tendon conjoint et peut-être la partie la plus interne des muscles petitoblique et transverse ont été abaissés jusqu’à l’arcade crurale et suturés à elle. L'extrémité externe du petit oblique et du transverse aura été très légèrement abaissée mais restera libre (non suturée à l’arcade). Dans l'étude anatomique, nous avons appelé « Point Faible » toute la partie de la paroi postérieure située sous l’arcade

que forme le bord inférieur du petit oblique et du transverse constituée uniquement par le fascia transversalis. Dansle procédé d’Estor, ce sera seulement la partie du point faible située en dedans de l’épigastrique qui sera renforcée par l abaissement du tendon conjoint, mais la partie située en dehors de lépigastrique n’aura pas été modifiée ou très peu, et à plus forte raison l’orifice inguinal profond qui est situé en dehors du point faible n’aura subi aucune transformation. Nous nous sommes rendu compte de ce fait de la manière suivante : un cadavre a été opéré d'un côté par le procédé de Bassini et de l’autre par le procédé d’Estor. L’un de nos amis qui n'avait pas assisté à l'opération, après avoir incisé transversalement toute la paroi abdominale au niveau de l’ombilic, à passé la main dans la cavité péritonéale, etson index, imitantles anses intestinales au moment de l’effort, a pressé contre les orifices profonds des canaux inguinaux du sujet ; il à pu ainsi deviner de quel côté on avait pratiqué le procédé d’Estor et celui de Bassini. |

L’orifice profond du canal opéré par le premier était normal, tandis que celui sur lequel on avait pratiqué le Bassini était légèrement rétréci par un fil qu’on sentait très bien avec le doigt.

Lorsqu” on connaît la technique de Bassini, on. comprend que du côté où ce procédé a été employé Voshte profond ait été très rétréci, tandis qu'avec le procédé d’Estor l’orifice profond dilaté ne peut avoir été modifié, le fil le plus externe exerçant son action seulement en dedans de l'épigastrique. Or, si l’on a affaire à une hernie tant soit peu volumineuse et ancienne, pour effectuer une cure radicale complète, il faut non seulement exciser le sac, mais encore fermer l'orifice profond dilaté, manœuvre difficile par le procédé d’Estor (4).

(1) On pourrait, il nous semble, par la boutonnière faite à l’aponévrose du grand oblique selon la technique de Kocher, arriver à passer un fil de catgut, à l’aide d’une aiguille très courbe, lequel prenant le 1/3 externe de l’arcade formée par les muscles petit oblique et transverse le suturerait à la partie voisine de arcade crurale. On aurait ainsi reconstitué dans toute son étendue une paroi postérieure en laissant intacte la paroi antérieure,

En somme, on pourrait objecter à ce procédé qu'il renforce bien la paroi postérieure mais trop en dedans du point par lequel se fait la récidive. I] Ya cependant toute une catégorie de malades chez lesquels le procédé d'Estor est indiqué chez l’adulte dans les cas de paroi résistante (soldats) (1) et chez l'enfant. Chez celui-ci, on observé moins de tendance à la récidive puisque : 1° le sac est d’origine congénitale, et, qu’une fois extirpé il ne tendra plus à se reformer; 2° que la hernie étant de date relativement récente n'aura pas eu le temps de délabrer la paroi postérieure et de dilater l’orifice profond du canal.

Enfin chez les enfants, l’objection de reconstitution incomplète de la paroi postérieure est inacceptable; chez eux le trajet est réduit à 3 centimètres ou 3 centimètres 5, et les fils en croix le ferment à peu près complètement, l’épigastrique, chez eux, élant tout près de l’orifice profond. Appliqué aux enfants, le procédé d’'Estor nous paraît être suffisant, et nous entendons par là qu'il remplit toutes les indications: dissection complète du sac (le trajet inguinal est court chez enfant, le sac n'adhère ni avec l'extérieur, ni avec son contenu), renforcement de la paroi peu affaiblie. Par conséquent tout ce qu’on fera en plus sera superflu. Et puisque chez les enfants le procédé remplit toutes les indications, on doit le choisir de préférence à tous les autres, à cause de ses trois grands caractères Spéciaux: Simplicité, Facililé, Innocuité.

(1) M. Pouchet, médecin principal de: l’armée, en a obtenu de très bons résultats.

B. — PROCÉDÉS QUI INCISANT L'APONÉVROSE DU GRAND OBLIQUE RECONSTITUENT SEULEMENT LA PAROI ANTÉRIEURE

Si, comme nous l’avons vu dans le chapitre précédent, un assez grand nombre de chirurgiens n’incisent pas l’aponévrose du grand oblique, l'immense majorité pense au contraire que cette incision est la condition nécessaire de toute bonne opération. Le principal avantage de cette manœuvre est qu’on peut lier très haut le sac avec la plus grande facilité et cette ligature haute du sac sur laquelle nous revenons estune question capitale. J. Lucas-Championnière, qui, le premier, a fait de la cure radicale une opération de pratique courante et qui, durant sa longue carrière chirurgicale, a continué cette vulgarisation avec tant d’habileté, de persistance et de succès, a eu le mérite de mettre dès le début en pratique l’excision complète du sac. Pour la réaliser, il a été amené peu à peu à fendre l’aponévrose du grand oblique et à régler ainsi sa technique d’une façon définitive. Le procédé de Lucas-Championnière est un progrès très notable ; on l’a sans doute perfectionné et on lui a ajouté beaucoup ; mais ce qu'il ya de caractéristique est définitivement acquis. Tous les procédés que nous décrivons après lui comprennent l’excision du sac et la réfection de la paroi antérieure du canal.

Beaucoup d'auteurs trouvent que ces deux manœuvres sont suffisantes pour une bonne opération et sont restés fidèles à la méthode de Lucas-Championnière. Ils se préoccupent peu de la paroi postérieure du canal, pensant que dans les cas ordinaires, lorsque l’infundibulum péritonéal est complètement

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Planche XXVII

Procédé de Lucas Championnière.

Cette figure représente le procédé de Lucas-Championnière, tel que nous l'avons vu toujours employer dans nos hôpitaux: il affronte les deux lèvres aponévro-

tiques dans un plan perpendiculaire à l'aponévrose du grand oblique, Dans le procédé de Lucas-Championnière tel que le décrit cet auteur les deux lèvres aponévrotiques sont superposées et la branche horizontale de VU est placée

sur le lambeau externe,

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détruit, la récidive est impossible avec une bonne paroi antérieure V ici pour Lucas-Championnière quelles sont les conditions

nécessaires pour une bonne cure radicale :

CPI faut détruire toute surface glissante bien au delà du

sac, c'est-à-dire le plus haut possible dans le ventre ;

2° Si les parties herniées ou celles qui peuvent descendre

dans la hernie peuvent être supprimées, leur extir-

pation est. formellement indiquée (ablation de tout l’épiploon hernié ou accessible) :

3 Enfin la partie béante de la paroi doit être oblitérée,

défendue par la cicatrice la plus puissante possible. »

Après avoir perfectionné dans ses publications successives son protédé, tout en restant fidèle au même principe, Lucas- Championnière donne dans le Journal de Médecine et de Chirurgie pratiquede 1901 (planche XXVIID), la technique suivante qui diffère un peu des précédentes et que nous reproduisons :

Au début de l’opération, après avoir placé deux longues pinces spéciales. qui occupent sur la paroi antérieure du canal inguinal toute la hauteur de ce caral et pénètrent même en baut dans la cavité abdominale, je fends toute cette paroi. La partie supérieure du sac ayant été disséquée, liée, refoulée et fixée en haut, il reste un champ opératoire triangulaire comprenant deux lambeaux : externe et interne, et au fond le cordon, L'objectif de ma réparation sera de faire passer tout le lambeau externe sous le lambeau interne; je lui donnerai toute la largeur possible et je ferai que 1 deux lambeaux imbriqués soient fixés l'un à l’autre le plus solidement possible. Je place sur le bord du lambeau externe ce que j'appelle des filsen U.» Pour les placer avec le Reverdin, on pique à un

ou deux centimètres de la ligne de section un lambeau aponé-

vrotique puis lautre; le chef d’un fil est introduit dans le

chas de l'aiguille puis celle-ci est retirée; le premier chef est

passé. On reprend de nouvean le Reverdin et on fait à un ou deux centimètres à côté des ponctions analogues aux pre-

mières, on saisit le second chef du fil qu'on ramène comme Île premier. On a ainsi un U dont la branche horizontale est formée par la portion moyenne du fil et les branches verticales par les deux extrémités.

« Le fil placé sur ce bord est conduit le plus loin possible sous le lambeau interne, quand on le serrera, il entraînera le bord du lambeau externe le plus loin possible sous le lambeau interne. Quatre ou cinq de ces fils sont ainsi placés de haut en bas et assureront l'introduction de tout le lambeau externe sous l’interne. Puis, comme le lambeau interne pourrait se recroqueviller, pour le forcer à s’étaler au-devant du lambeau externe, je place sur la paroi antérieure et en dehors des fils superficiels simples qui sont d'autre part fixés au bord du lambeau interne. Lorsque ceux-ci seront serrés, le lambeau interne sera attiré au-devant du lambeau externe. Cette double manœuvre un peu compliquée à décrire est très simple à exécuter, beaucoup plus simple que la plupart des manœuvres décrites dans toutes les opérations réparatrices et autoplastiques.

Les fils étant en place, ; je retire les pinces et je serre les fils. Les fils profonds sont serrés, et on voit la paroi externe venir prendre place sous la paroi interne. Les fils superficiels sont serrés, et la paroi interne vient s’étaler sur toute la hauteur de la paroi externe. A la vue et au toucher, il en résulte la formation d’une sorte de monticule épais et résistant qui donne à la main la notion parfaite de sa résistance aux efforts profonds. On pourrait faire une réserve et admettre que le cordon qui est derrière et qui est nécessairement serré contre ce monticule musculo-membraneux fixé par des cicatrices pourrait être gêné. Il n’en est rien, je n'ai aucun exemple d'une conséquence fâcheuse pour le cordon ou pour le testicule. »

Dans la technique de Lucas-Championnière, l’accolement de surfaces aponévrotiques est une simple superposition dans le plan horizontal; le lambeau aponévrotique qui contient la branche horizontale de PU passant au-dessous de l’autre.

Arcade Procédé d’ Estor.

TJ).

Sutures selon Ia méthode de Mariage.

Le ALS let

L'accolement peut être aussi une juxtaposition dans le plan vertical ; pour cela il suffit de replier en avant les extrémités des lambeaux aponévrotiques, dans ce casil faudra aussi compléter l'affrontement par des points ordinaires fixés sur Îles extrémités des lambeaux.

| Au lieu d’être placé horizontal VU peut être vertical et juxtapose dans le plan vertical les deux lèvres aponévrotiques. C'est ce que fait Le Dentu quand il a incisé l'aponévrose du grand oblique. Sa technique, dans ce cas, n’est qu’une variante du procédé de Championnière.

D’autres auteurs emploient des points un peu plus compliqués ; Mariage, de Valenciennes (quoiqu'il fasse aussi la reconstitution de la paroi postérieure) s'attache beaucoup à faire chevaucher l’une sur l'autre les deux lèvres aponévrotiques. Voici le point qu’il emploie pour cela (V. schéma 33). Le numéro 1 représente une anse de fil (presque un point en U, réunissant les deux lambeaux aponévrotiques, serré il produira déjà un accolement de surface. Mais on en fait encore un autre. Le chef (a) du fil est fixé de nouveau au lambeau supérieur de l’aponévrose (Il) en turant sur deux chefs et en les nouant on produit le second accolement.

Les tissus pris dans la suture varient aussi beaucoup suivant les auteurs ; les uns ne prennent que l’aponévrose du grand oblique soigneusement disséquée; les autres, au contraire, comme Championnière le recommande, prennent tous les tissus quelconques qu'ils reñcontrent au-devant du cordon, de manière à obtenir une paroi antérieure solide. Certains ramassent une grande quantité de tissus et même le bord musculaire du petit oblique et. du transverse.

On peut ainsi trouver toutes sortes de transitions entre le Lucas-Championnière et la méthode de reconstitution antéfuniculaire de la paroi postérieure à laquelle on peut arriver soit en partant du Lucas-Championnière soit du Bassini. Baillet, d'Orléans, par exemple emploie un procédé qui est « plus ou moins celui de Lucas-Championnière », il fait deux plans : fun profond important réunissant le bord du trans-

verse et le ligament de Gimbernat, l’autre superficiel comprenant les aponévroses.

Comme le montre notre tableau n° I, le procédé de Lucas- Championnière, employé par un grand nombre de chirurgiens, ! est à peu près le seul dont on se sert pour la reconstitution de la paroi antérieure. Cependant Paccolement de surface déjà suffisamment complet avec les fils en U peut être augmenté par d’autres procédés. Nous ne citerons que celui de Revers, din qui est fort ingénieux. «Jetraverse, dit-il, le collet du sac aussi haut que possible, le lie avec un fil double et fixe volon- Uers le moignon à la paroi abdominale. Après avoir fendu l’aponévrose du grand oblique, je suture la lèvre interne au ligament de Poupart et sa lèvre externe (ramenée au-devant du grand oblique) à l’aponévrose. C’est en somme le gilet : croisé; les piliers sont rapprochés par les sutures nécessaires et possibles sans compression exagérée du cordon. Je fais toutes mes sutures nombreuses avec le catgut préparé d’après ma méthode de stérilisation. Je fais toujours 3 nœuds et coupe court. Hémostase très soignée. » (Voir Referendum. Il est impossible de trouver mieux comme accolement aponévrotique puisque sur toute son étendue la paroi antérieure est doublée. Ce procédé cependant présente une petite difficulté pratique. Une fois la lèvre interne de Paponévrose du grand oblique suturée à l'arcade crurale il est peut-être mal commode de suturer à plat la lèvre externe rabattue au-devant du grand oblique. Fournel, dans une manœuvre analogue à celleci, se sert d'un point spécial que nous décrirons.

Tuffiér emploie aussi le procédé de Lucas-Championnière en insistant sur un point spécial. IT fait la section del'aponévrose du grand oblique, récline le petit oblique en haut, isoleet coupe très haut le sac dans le ventre, puis reconstitue la paroi antérieure du canal inguinal en faisant passer le cordon aussi bas que possible au niveau même de l'insertion des deux piliers. De cette façon il laisse un espace aussi long qu’on le peut entre la suture péritonéale et l’orifice inférieur du canal inguinal.

On peut se demander si une reconstitution même parfaite

de la paroi antérieure est suffisante pour éviter toute récidive. La paroi postérieure, déjà affaiblie par le développement de la hernie, n’est pas renforcée par Championnière, et alors, 1l est toujours possible qu'un diverticule péritonéal de nouvelle formation passe à travers l'anneau profond, et se glisse entre la paroi antérieure solidement reconstituée et la paroi postérieure laissée intacte, Ce sera une hernie inguinale interstitelle aussi gênante qu’une autre puisqu'elle pourra faire souffrir le malade et s’étrangler.

Lucas-Championnière a bien compris combien la reconstitution de la paroi postérieure faite selon la méthode de Bassini était un progrès sur son procédé puisqu'il a essayé d'ajouter au sien celui du chirurgien de Padoue : de faire la reconstitution de la paroi postérieure en même temps que celle de la paroi antérieure. Mais il a vite renoncé à ce perfectionnement, parce qu'il à remarqué qu’on ne pouvait faire la reconstitution de la paroi postérieure, qu'à la condition de sacrifier celle de la paroi antérieure: aussi en est-il revenu à son procédé primitif. Il ne nous semble pas rationnel de délaisser le renforcement de la paroi postérieure. C'est lui, en effet, qui empêche toute récidive, puisqu'il supprime le point faible, aussi apporterons-nous une conclusion opposée à celle de Lucas- Championnière. Nous dirons : il est impossible de reconstituer solidement à la fois la paroi antérieure et la paroi postérieure, mais il est plus important de.reconstituer la paroi postérieure, rempart contre les récidives. Aussi, plutôt que de délaisser le Bassini devons-nous sacrifier une partie du Lucas-Championnière.

Nous reconnaissons cependant que cette opinion ne doit pas être intégralement maintenue puisque dans le procédé que nous adopterons comme procédé de choix, on cherchera seulement à obtenir une paroi solide au-devant du cordon, sans paroi postérieure. Ce sera, en somme, un procédé de Lucas-Championnière plus complet, dont nous trouvons déjà un commencement de réalisation dans latechnique publiée par ce chirurgien dans le Journal de Médecine et Chirurgie pratique, 1901.