OBJECTIONS IMPORTANTES AU BASSINI

Voilà exposées les objections de détail et les modifications qui en dérivent que les chirurgiens ont été amenés à faire subir au procédé de Bassini. Mais on lui a fait des objections bien plus graves que nous allons étudier et discuter, nous essaierons ensuite d’en profiter pour proposer un procédé.

1° Blessure de la veine iliaque.

Un des dangers qui a le plusfrappé les adversaires de la méthode de Bassini est la blessure possible de l’artère et surtout, de la veine iliaque externe. ls ont insisté beaucoup sur ce fait qu’on avait tort de faire courir un si grand risque pour une opération qui devrait être généralement bénigne. L'étude des rapports anatomiques nous à montré combien Ja veine ihaque très volumineuse à parois fragiles et impossible à sentir à la palpation était près du point où l'on devait placer les sutures pour reconstituer la paroi postérieure. Pouchet a fait à ce propos des expériences intéressantes, il a placé des épingles sur le trajet que suivrait au niveau de l'arcade crurale l'aiguille effectuant le placement des fils de suture pour un Bassini. I a ensuite disséqué soigneusement la région et observé que la veine iliaque était entourée d’une véritable couronne d'épingles ; il y en avait même une qui l'avait perforée.

L'observation clinique montre que ce danger n'est pas purement théorique ; il existe quelques cas de blessure opératoire de la veine iliaque dans le Bassini. Par rapport au nombre considérable de hernies opérées, ils sont extrêmement rares, on ne les publie pas toujours. Pouchet, cependant connaît

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une observation de lésion de la veine iliaque qui entraîna une mort rapide et vérifiée à l’autopsie,

D'ailleurs, pour avoir des accidents du côté de la veine fémorale, 1l n'est pas nécessaire de la perforer avec l'aiguille ; au cas d'infection de la plaie opératoire celle-ci peut se propager à la veine iliaque. On ne compte pas les cas de phlébite légère survenant après la cure radicale. Si ces troubles de circulation veineuse passent parfois inaperçus ou se manifestent par des symptômes tout à fait bénins, d’autres fois après une marche insidieuse ils peuvent se terminer tragiquement. La mort subite emporte parfois les opérés de hernie sans qu'on puisse en trouver une explication satisfaisante. Ne faut-il pas la chercher quelquefois dans des thromboses larentes de la veine iliaque produisant des embolies mortelles. C'est l'opinion que G. Banti a exprimée dans une de ses ‘décentes communications à l'Académie des sciences médicales et physiques de Florence. Il a rapporté plusieurs observations

de mort subite constatées par lui à la suite de cures radicales de hernie. La plaie opératoire avait bien guéri, les suites de l'opération avaient été normales lorsque la mort survint brusquement sans raison apparente. |

L’autopsie révéla la cause de cette mort. C'étaitune thrombose veineuse formée dans la veine iliaque au niveau du | champ opératoire et s'étant propagée plus ou moins loin dans le bassin. Cette thrombose avait déterminé une embolie mortelle de l’artère pulmonaire. »

Quelle est l’origine de ces thromboses. Les minutieuses recherches bactériologiques du D Banti lui ont permis de prouver qu’elles ne sont pas infectieuses et qu’on doit plutôt les rattacher à des endophlébites développées sous l'influence du traumatisme inflammatoire et déterminant la formation d’un thrombus. La mort subite dans ce cas-là surprend d’autant plus qu'aucun symptôme nisubjectif ni objectif ne permet de penser au développement de cette thrombose puisqu'elle n’amène ni douleur ni œdème dans le membre malade. Il semble prudent de suivrele conseil de Burci qui impose à l'o-

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péré un séjour prolongé au lits’il craint une lésion quelconque du système veineux. |

Nous comprenons que de pareils accidents même exceptionnels aient conduit les chirurgiens à adopter un procédé qui éloigne les suturés de la région dangereuse où passe la veine iliaque. D’un autre côté faut-il renoncer pour cela à unir les muscles à l’arcade crurale, pratique si rationnelle et qui donne de si bons résultats? car à notre avis il est impossible de concilier ces deux Propositions : passer loin de la veine et faire une bonne paroi postérieure.

Le point faible à fermer en effet est situé à côté du vaisseau exposé et pour fermer ce point faible, peut-on faire autre chose qu’abaisser les muscles petit oblique et transverse Jusqu’à l’arcade crurale Puisqu’en agissant ainsi on ne fait qu'imiter la nature. Elle fait arriver les muscles sur le tiers externe de l’arcade crurale, il suffit de prolonger par des sutures cette insertion sur toute l'arcade. Pour cela il faut passer près de la veine, mais cependant à une distance suffisante pour qu’on soit sûr de ne Jamais la blesser si l’on opère avec soin. Il est évident que si l’on va Ponctionner avec son aiguille la bandelette ilio-pubienne on risquera de perforer la veine qui en est séparée seulement par la mince lame du fascia transversalis, mais si l’on prend soin au contraire de traverser seulement le bord de réflexion de l’aponévrose du grand oblique, comme le font la plupart des chirurgiens, de faire toujours cheminer la pointe de l'aiguille vers la surface et de la guider avec la Pointe de l’index, on Opérera avec une sécurité absolue puisqu'on sera séparé de Ja veine, comme nous Pavons montré dans les apports par toute l'épaisseur de la gouttière de réflexion de l’aponévrose du grand oblique. AE

2° Tiraillement du cordon.

Un des temps les plus contestés de la technique de Bassin: est le déplacement du cordon pendant la reconstitution de la paroi postérieure.

On sait que Bassini recommande d’attirer le cordon légèrement en haut sur la paroi abdominale jusqu'à ce que le testicule soit attiré en dehors du scrotum.

Le cordon est soulevé jusqu’à un centimètre de P épine ilhaque antéro-supérieure.

Il suffit de relire notre chapitre d'anatomie sur le contenu du cordon pour se rendre compte que cet organe composé du canal déférent, de minces artérioles, de nombreux nerfs, de veines doit être d’une fragilité extrême et que, maintenus écartés pendant tout le temps de l’opération, ses éléments peuvent être tiraillés de façon plus ou moins violente et subir des lésions quiplus tard se manifesteront sous forme de funiculite, atrophie du testicule, névralgies, etc. Cestroubles consécutifs au déplacement du cordon ne sont pas aussi rares qu'on pourrait le croire, nous les trouvons signalés plusieurs fois dans notre enquête. Déjà Rochard dans son article de la Presse médicale du 28 novembre 1903 disait avoir vu signaler par Halsted (Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, août 1903) quelques cas d'atrophie testiculaire. Ce chirurgien n’est pas le seul puisque P. Berger a dit en avoir observé quelques exemples surtout dans ses premières observations. Le professeur Forgue, de Montpellier, déclare aussi avoir observé des funiculites, orchites légères, phénomènes douloureux qui dans un assez grand nombre de cas résultaiént du déplacement forcé du cordon.

Ce déplacement pendant l'opération n’est pas la seule cause des lésions funiculaires après le Bassini. S'il esttirarllé pendant l'opération, le cordon peut être, après qu'on a reconstitué Île nouveau canal inguinal, comprimé d’une façon constante entre les deux parois ou bien au niveau des orifices. Werhoef, de Bruges, a modifié le Bassini pour pouvoir supprimer autant que possible la compression des vaisseaux et le gonflement du testicule; Rioblanc emploie le Bassini assez rarement parce qu'il lui reproche d’étrangler le cordon entre ja paroi postérieure refaite du canal et l aponévrose du grand oblique. Racoviceano signale aussi des douleurs par compr ession du cordon.

Cette compression ne doit pas étonner car Bassini ne loge pas le cordon dans un canal inguinal comparable au canal normal. Celui-ci ala forme d’un prisme avec une face postérieure, une antérieure et une inférieure entre lesquelles le cordon se trouve à l'aise. Dans le canal artificiel fait par Bassini, il n’y à que deux parois, antérieure et postérieure réunies en un bord supérieur et inférieur (arcade crurale), chaque mouvement des muscles abdominaux tend à les appliquer lune contre l’autre, à fermer le canal et à comprimer le cordon. Il ne faut pas croire qu’il soit possible de reconstituer un bon canal prismatique en abaissant les muscles etle tendon conjoint à la bandelette ilio-pubienne pour conserver la gouttière de l’arcade crurale comme paroi inférieure. Nous avons déjà montré que la bandelette ilio-pubienne ne pouvait guère servir de point d'appui à la triple couche des muscles et du fascia transversalis épais et tendus et enfin que, si cela était possible, ce serait dangereux. Dans ce cas il vaudrait mieux s’abstenir du Bassini que risquer la blessure de lilhiaque. jte

3° Point faible au niveau de l’orifice profond.

Beaucoup ont reproché au Bassini de reconstituer un orifice profond trop faible dans les cas où la paroi musculaire est fragile.

Le grand nombre de perfectionnements apportés par Fournel, Polya, Parona, etc. en est une preuve. Toutes les récidives se produisent à ce niveau. « Quand il y a récidive de hernie, dit Lardennois, en mettant à part ces cas de hernie par glissement du gros intestin, 1] n’y a pas récidive dans le canal inguinal et les bourses, plus souvent une sorte d’éventration, de boursouflure à la partie supérieure et externe de la cicatrice. Le Bassini n'empêche pas cette boursouflure. »

Il suffira de se reporter à notre étude anatomique pour se rendre compte qu’on peut très difficilement fortifier avec le Bassini l'orifice profond du canal inguinal. Sans doutechez un

malade bien musclé, les muscles petit oblique et transverse sont épais, résistants et solides et une fois fixés à l’arcade crurale circonscrivent bien l’orifice profond et empêchent la récidive. Mais qu’un sujet à faible paroi musculaire se présente avec un point faible occupant la plus grande partie de la paroi postérieure du canal, on ne.pourra Jamais faire un orifice profond solide faute de bons tissus dans le voisinage.

4° Superposition exacte des sutures.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps à l’objection de Championnière qui reproche au Bassini de placer les sutures exactement les unes au-dessus des autres, et d'obtenir ainsi une série de cicatrices superposées qui résisteront difficilement à la poussée abdominale. Il nous semble au contraire que les sutures de Bassini ne sauraient se superposer puisque l’une se trouve au niveau de l’arcade crurale et l’autre au milieu de la paroi antérieure du canal inguinal. D'ailleurs si cet inconvénient existait il serait facile d'y remédier en faisant comme Fournel, Polya, etc., une incision plus interne sur l’aponévrose du grand oblique.

Voilà donc quelles sont les objections capitales que l’on a faites au Bassini. Celle du danger de la blessure de l'iliaque nous semble devoir être écartée, mais il reste celle du tiraillement du cordon pendant l'opération, de la compression du cordon par les deux parois du nouveau canal et enfin de l’insuffisante défense de l’orifice profond contre la récidive.

Néanmoins par comparaison avec les procédés précédemment employés le Bassini est un très grand progrès. Cette pratique restera et les autres méthodes ne sont après tout qu'un perfectionnement du Bassini.

E. Procédés qui créent un canal inguinal artificiel.

Tandis que Bassini essayait de faire un canal ressemblant le plus possible au trajet normal, d’autres auteurs ont voulu perfectionner la nature et construire un nouveau canal artificiel qui n'aurait pas les défauts de l’autre.

Phelps, par exemple, a ajouté à ses nombreux traitements du sac une originale reconstitution du canal inguinal. Pour traiter le sac, on à incisé le grand oblique, le petit oblique et le transverse et l’on est arrivé sur le fascia transversalis qui présente un orifice (anneau inguinal profond) par où sort le cordon. Il s’agit de faire suivre à celui-ci, à travers les divers plans de la paroi abdominale, un trajet absolument différent de celui qu’il suivait auparavant. Par conséquent on ne doit plus le faire sortir du fascia transversalis au niveau de l'anneau profond qui doit être suturé. Voici comment l’on procède. De chaque côté de l’orifice profond, on pratique une iNnCISIOn au fascia transversalis de { ou 2centimètres d’étendue (v. planche XXX VII et XXXIX). Une de ces incisions (inféro-externe) est réunie à l'orifice profond par une petite incision secondaire ; par cette nouvelle incision on peut faire sortir le cordon de l'anneau profond et le loger dans l’incision inféro-externe. Il faut ensuite suturer tout ce que le bistouri a séparé et en plus les deux bords de l’anneau profond. Toutes ces sutures une fois effectuées, on a reconstitué le plan du fascia transversalis mais avec un nouvel orifice profond qui est beaucoup plus inférieur et externe que l’ancien. Il faut ensuite refaire tous les autres plans de la paroi en laissant dans chacun d'eux un nouvel orifice pour le cordon. Les 2 bords du muscle transverse incisés sont disséqués et isolés. Sur la lèvre supérointerne de l’incision, on pratique une petite échancrure perpendiculaire à l’incision et à l'extrémité de cette échancrure un

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petit orifice dans lequel le cordon est placé. On ferme toutes ces incisions et l’on obtient ainsi le plan du transverse traversé seulement par le cordon.

La même manœuvre est pratiquée pour le muscle petit oblique et le grand oblique en ayant soin chaque fois de placer l’orifice pour le cordon un peu plus en haut et en dedans.

Phelps a deux manières de traiter le plan cutané et sous-cutané. S'ils présentent beaucoup de graisse il ne les unit pas et panse la plaie à plat. Si au contraire le sujet est maigre, 1] réunit la peau après avoir pris soin de drainer avec un petit tube et des fils de catgut.

Si la faiblesse des couches musculaires fait craindre que ce procédé ne réussisse pas, on peut adjoindre à celles-ci des treillis en fils d'argent qui fortifieront le trajet. Il ajoute à la paroi deux plans d’anses de fil qui sont disposées de la manière suivante. Dans la couche profonde ces anses ont une direction perpendiculaire à la ligne de suture, dans la superficielle au contraire elles ont une disposition oblique, de cette façon elles se croisent presque à angle droit avec les précédentes et forment avec elles les mailles d'une toile métallique destinée à résister aux plus fortes pressions abdominales.

Que l’on ait ou non employé les fils métalliques, lorsque l'opération est terminée la direction du cordon a totalement changé. Normalement il entrait dans la paroi abdominale par un orifice haut situé, suivait une direction oblique en bas et en dedans et en sortait par l’orifice superficiel à la naissance des bourses. Dans la nouvelle position au contraire son orifice profond est situé très bas et sa direction est de bas en haut et de dehors en dedans. L'orifice superficiel est situé plus haut que normalement.

Ces procédés sont curieux et ingénieux, mais donnent-ils vraiment de bons résultats dans la pratique? Si l’on se rappelle qu’ils comportent un traitement du sacau moins aussi complexe que la reconstitution de la paroi, on peut juger du temps que mettra le chirurgien à effectuer de cette façon une cure radicale. Il vaut mieux choisir d'autres procédés qui donnent.les

en ME

mêmes résultats en beaucoup moins de temps. L'opération n’est pas seulement longue, elle est minutieuse, difficile et parfois impossible. Croit-on dans chaque cas pouvoir isoler et

suturer séparément le fascia transversalis, le transverse et le

petit oblique? La multiplication des sutures ne nous semble pas non plus une bonne pratique, plus elles seront nombreuses plus elles risqueront de suppurer et d’entraver la bonne nutrition des tissus. Cependant il est évident que le canal inguinal nouveau dirigé de bas en haut offrira au sac péritonéal de la récidive un chemin bien moins facile que l’ancien.

Mais cet avantage a aussi son inconvénient. Le trajet du cordon sera de beaucoup allongé puisque sortant du grand.

oblique plus haut qu'auparavant, il devra parcourir sous la peau un trajet supplémentaire pour parvenir à la racine des bourses. Nous avons déjà exposé, à propos du Bassini, les dangers du tiraillement et de l’élongation du cordon. De plus le trajet sous-cutané du cordon n’est pas sans offrir quelques dangers ; il est plus exposé aux compressions et aux traumatismes de toute sorte.

Beaucoup de chirurgiens, par peur de suppuration interminable et d'élimination hésitent à introduire un ou deux fils d'argent dans une plaie. Que penseront-ils de Phelps qui en met deux plans? Ne doit-on pas redouter, après cette surcharge métallique, de graves troubles de la nutrition et des'éliminations en masse ?

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