D. MÉTHODE DE SUPPRESSION DU CANAL INGUINAL

Tandis que les chirurgiens précédents s’évertuaient à construire des canaux inguinaux identiques ou non au trajet normal, d’autres sont venus qui ont préféré supprimer tout trajet à travers la paroi abdominale et le remplacer par un simple orifice. | .

Ii est vrai de dire tout d’abord que beaucoup de ceux qui ont agi ainsi ne l’ont pas fait par principe mais simplement pour une plus grande simplicité opératoire. Cette substitution cependant n’a pas été acceptée par tous. Un canal surtout un canal oblique semble un rempart précieux contre la récidive. Les deux parois pendant l'effort sont pressées l’une contre l'autre, ferment le canal et rendent la récidive impossible.

Nous avons montré en discutant les théories de Gratschoff que cette hypothèse du canal oblique dont les orifices se ferment par application des parois l’une contre l’autre nous séduisait peu. Qu'il nous suffise de rappeler : 1° que l’anneau profond du canal inguinal est situé sur le fascia transversalis et que par conséquent, il ne peut pas être fermé par l'aponévrose du grand oblique qui en est séparée par une certaine épaisseur de tissu ; 2° que la présence du cordon empêche l’exacte obturation de l’orifice profond.

Donc à Gratschoffreprochant à Bassini sa fermeture directe nous ayons répondu que ce chirurgien ne pouvait pas faire autrement et qu'ils n'existait pas de canaux obliques se fermant indirectement. Mais maintenant nous pouvons répondre à Bassini : puisqu'on est obligé d'effectuer une fermeture indirecte, à quoi bon conserver le canal? Chez un malade opéré par le procédé de Bassini, ce qui risque de céder à la pression abdo-

minale, ce n’est pas le canal toutentier, mais seulement lorifice profond reconstitué. Et en effet la paroi postérieure ne tend pas beaucoup à céder puisqu'elle présente une résistance continue et n’est interrompue par la présence d'aucun organe à côté duquel puisse se glisser un sac péritonéal. Au contraire pour bien résister l'anneau profond doit avoir des bords solides enveloppant exactement le cordon. Dès qu'un diver-

tcule péritonéal laura franchi la hernie sera constituée et il.

dépendra seulement du temps et de quelques efforts pour qu'elle se développe à l’intérieur du canal et même fasse issue au niveau de l’orifice superficiel. Par conséquent si Bassini obtient de si bons résultats ce n’est pas tant pour avoir rendu au canal inguinal son obliquité que pour avoir exactement obturé l’anneau profond. Grastchoff a donc raison quand il dit que Bassini ne fait qu’une fermeture directe de la paroi abdominale. Mais n’est-il pas possible de faire cette fermeture directe de la paroi avec un seul orifice pour le cordon d’une manière plus simple et plus solide, en supprimant le canal

inguinal et portant tous ses soins au renforcement de l’orifice

par où passe le cordon. Or l’annéau profond du trajet reconstitué par Bassini présente des parois assez faibles : les bords du petit oblique et du transverse et le fascia transversalis forment un ensemble peu résistant chez les sujets à faible musculature. C’est pour cela que beaucoup de chirurgiens ont préféré ne pas diviser la paroi abdominale en deux parois secondaires, une antérieure, l’autre postérieure, mais n’en faire qu'une résistante qui serait traversée de part en part et au même niveau par le cordon. L’orifice de sortie de celui-ci serait ainsi fortifié par chacun des plans aponévrotiques ou musculaires de la paroi qui ensemble ne céderaient pas à la pression. | |

À côté de ces avantages théoriques, cette façon d'opérer n’est pas sans présenter beaucoup de commodité pratique. On n’a généralement pas à déplacerle cordon, si l’on veut on peut suturer toute la paroi en un seul plan, ce qui donne beaucoup de rapidité à l'opération. or

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Il s’est donc trouvé pour la hernie comme pour bien des choses que le procédé le plus simple esten même temps le plus sûr et le plus rationnel peut-être à cause de sa simplicité même.

Une nouvelle question se pose maintenant : où placer cet orifice de cette sortie? au niveau de l’anneau profond ou de l'anneau superficiel ? les deux solutions ont été proposées et mises en pratique, nous allons les étudier successivement.

Dans la première de ces méthodes, on reconstitue la paroi abdominale tout entière en arrière du cordon, c’est la reconstitution rétro-funiculaire de la paroi. Dans la seconde au contraire, tout le trajet du cordon est situé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, la paroi étant refaite au-devant de lui : c’est la reconstitution ante-funiculaire de la paroi.

1° Suppression du canal inguinal. Reconstitution rélro-funiculaire de la paroi.

Toutes les raisons, que nous venons de signaler, font qu’il ne faut pas s'étonner que la reconstitution rétrofuniculaire de la paroi ait si peu de succès et soit pratiquée seulement par deux ou trois chirurgiens. Quoi qu’il en soit, voici le procédé de Postempski (n° 1)

PROCÉDÉ DE POSTEMPSKI

Voir planche XXXV et schéma 38.

La peau est incisée à deux centimètres du pli inguinal et parallèlement à lui depuis deux ou trois travers de doigt audessous de l’épine iliaque antéro-suptrieure jusqu’au delà de l'anneau inguinal superficiel. Le tissu cellulaire une fois disséqué, on peut voir l’aponévrose du grand oblique, l’orifice inguinal superficiel et ses piliers et une partie du sac herniaire quand àl sort du canal; l’extrémité supéro-externe de l’incision dépasse l'anneau inguinal profond d’environ deux centimètres. Il faut ensuite ouvrir la paroi antérieure du canal en ayant soin d’inciser l’aponévrose du grand oblique en dehors, sur le pilier externe le plus près pro de l’arcade de Fallope. On prolonge cette incision jusqu’à un centimètre au delà de l'anneau profond. Ensuite on décolle avec le doigt l’aponévrose du grand oblique des plans uen Il faut qu'elle soit conplemess libérée pour qu'on puisse l’attirer en bas jusqu’à l’arcade crurale. Le décollement est plus ou moins étendu, selon la grandeur de l'anneau superficiel. Il ne

we Planche XXXV

Procéde de Postemski.

2 Op

faut pas hésiter à trancher les insertions du grand oblique sur le pubis pour pouvoir l’abaisser complètement et facilement. L’aponévrose du grand oblique incisée et réclinée, il faut traiter la paroi postérieure de façon à amener les divers éléments jusqu’à l’arcade crurale. Le petit oblique et le transverse sont libérés et incisés si c’est nécessaire, le fascia transversalis est récliné et incisé aussi très près de l’arcade crurale dans toute la longueur de la plaie. On en arrive ainsi, comme dans le temps décrit par Crosti pour le Bassini, à la graisse sous-péritonéale et à l’épigastrique.

Il faut maintenant rechercher le sac: on récline le crémaster et une fois le sac trouvé, on l’isole jusqu’à son collet, on l’ouvre, on vérifie s’il ne présente pas d’adhérences et à la fin on le lie après l’avoir saisi et tordu au moyen d’une pince hémostatique. On résèque et on abandonne le moignon dans la cavité abdominale.

Le cordon est alors isolé avec la plus grande délicatesse. Il faut faireune hémostase parfaite, lier chaque veinule qui donne. On l’attire et on le maintient en bas et en dedans vers le pli inguinal pour pratiquer la suture de la quadruple couche à l’arcade de Fallope. Avec l'aiguille on prend successivement, en allant de la superficie vers la profondeur, le grand oblique, le petit oblique, le transverse, le fascia transversalis. On ressort en traversant l’arcade crurale d’arrière en avant. On prend environ { centimètre de tissu et on place les fils à 1/2 centimètre de distance. On prolonge la suture en haut jusque tout près du cordon. Une seconde série de points séparés est nécessaire, on les place entre les premiers pour obtenir une adhérence parfaite entre les divers plans suturés. On aura, en définitive, une reconstitution en bloc de la paroi abdominale. C’est alors que le cordon jusque-là récliné sera appliqué sur l'aponévrose du grand oblique. Au devant de lui on pratiquera la suture du tissu cellulaire sous-cutané, puis celle de la peau. Le cordon, en définitive, traversera la paroi abdominale à la partie supérieure de l’incision par une ouverture qui ne doit pas être trop étroite. Les éléments du cordon pour-

raient être comprimés, les veines se gonfler, etc.; dans ce cas on Ôtera le point de suture le plus externe et l’étranglement du cordon ayant été supprimé, la circulation normale reparaîtra. ON

Chez la femme le procédé est bien simplifié, puisque le ligament rond pouvant être sectionné, il suffit de reconstituer la paroi comme chez l’homme.

Kuimmer opérait ses hernies inguinales avec une technique analogue. RTE

ITalsied à ajouté à la reconstitution rétrofuniculaire de la paroi la résection des veines du cordon, Il pense en effet que la dilatation de ces veines peut être une cause de hernie. Dans certains mouvements et à certains moments ces veines gorgées de sang dilatent les parois du canal inguinal, de sorte que, quand elles se vident, il en résulte un espaceinoccupé, chemin facile pour les hernies. C’est pourquoi Halsted, dans presque toutes ses opérations, résèque les veines du cordon, même si elles sont normales. Il prétend ainsi avoir moins de récidives.

Rochard oppose à cette hypothèse les arguments suivants: ce n’est peut-être pas la dilatation des veines qui provoque la hernie, mais peut-être l'inverse, « ne pourrait-on pas dire, il y a commencement de hernie, pointe herniaire, gêne dans la circulation de retour et alors dilatation veineuse ». La résection veineuse serait alors inutile puisque la cure radicale suffirait à faire disparaître la stase due à la compression par le sac. De plus, il faut toucher au cordon le moins possible, les artères et les veines de cet organe se ressemblent assez et il ne Serail pas sans danger de sectionner une artère du cordon.

Il n’est pas très prudent non plus de faire des résections veineuses dans une région où les hématomes sont si fréquents, risquent de s’infecter et gênent la Coaptation des divers plans. Nous conclurons donc, comme Rochard, qu'il faut réserver la section des veines du cordon pour les cas où le malade porterait un varicocèle en même temps que sa hernie.

Voilà exposés les procédés de reconstitution rétrofuniculaire, On peut voir que relativement aux autres ils sont très

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peu nombreux et que même leurs inventeurs, témoins Kümmel et Halsted, ne les emploient guère plus maintenant. C’est que dans l’évolution de la cure radicale, cette méthode doit être considérée comme un tâtonnement ; on sent bien que le Bassini n’est pas parfait, que la suppression du canal est préférable à sa reconstitution. Mais ou conserve encore pour le cordon l’orifice de sortie du Bassini en haut et en dehors. Déjà et peut-être avant, certains ont trouvé la place convenable qu’il faut donner au cordon en faisant la reconstitution antéfuniculaire de. la paroi. |

2 Suppression du canal inguinal. — Reconstitution antéfuniculaire de la paroi.

Lareconstitution antéfuniculaire de la paroi estune méthode de cure radicale qui consiste à reconstituer la paroi abdomi-

nale au-devant du cordon et à faire sortir celui-ci par un ori-.

fice unique situé en bas et en dedans, au niveau de l’anneau inguinal superficiel. Cette méthode est assez ancienne, puisque déjà, en 1891, deux ans après la publication de celle de Bassini, Mugnaï la décrivait dans la Riforma Medica. Depuis elle a eu une brillante destinée : elle comprend beaucoup de procédés et on peut dire qu’elle a été inventée simultanément par un grand nombre de chirurgiens. Il ne faut pas s’en éton-

ner, Car la reconstitution antéfuniculaire de la paroi paraît

chose toute naturelle lorsqu'on se trouve devant un canal inguiral ouvert. La hernie, à mesure qu’elle s’est développée, a dilaté en dedans l’anneau profond, repoussant les muscles en dedans et en avant; de sorte que la paroi postérieure du canal est presque entièrement remplacée par le sac. Le bord inférieur des muscles constitue au contraire la face supérieure empiétant un peu sur la face antérieure; c’est en somme l’ancienne description classique qui est vraie dans un canal inguinal transformé par une hernie. Dans ces cas, lorsqu'on veuteffectuer la suture de Bassini (bord inférieur des muscles suturés à l’arcade), on est porté tout naturellement à faire descendre ceux-ci au devant du cordon puisqu'ils s'y trouvent déjà. Nous allons montrer que cette technique a des avantages très considérables même sur la méthode de Bassini.

Les accidents les plus nombreux que l’on observe après le Bassini proviennent du üraillement du cordon pendant l’opé-

nu TS LE né PEUX:

ration. Tous les chirurgiens ont remarqué que le réclinement forcé et prolongé en dehors ou en dedans pouvait être suivi de troubles sérieux dans la nutrition du testicule. Au contraire avec la méthode antéfuniculaire on continue seulement à prolonger l’insertion normale des muscles sur l’arcade crurale sans toucher le moins du monde au cordon qui reste en place dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. | Dans le Bassini, c’est surtout après l’opération que le cordon est exposé, puisqu'on n'obtient pas un nouveau canal prismatique, mais deux faces réunies par un bord supérieur et un bord inférieur. Il est nécessaire, sous peine de blesser l’iliaque, de suturer les muscles au bord de réflexion de Parcade crurale. Dans l’opération de Bassini, c’estun inconvénient; dans la reconstitution antéfuniculaire de la paroi, c’est un avantage puisqu'on obtient un canal prismatique parfait. Il présente en effet une face antérieure résistante formée par la triple couche du grand oblique, du petit oblique et du transverse, une paroi postérieure qui est formée par le fascia transversalis à moins qu’on ne fasse comme dans la manœuvre de Postempski passer aussi ce feuillet au-devant du cordon ; enfin une paroi inférieure constituée par la gouttière de réflexion de Paponévrose du grand oblique. Entre ces trois plans, le cordon est à VPabri de tout risque de compression, il chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal où ces divers éléments se sont rencontrés et cette situation est évidemment beaucoup plus naturelle que le trajet sous-cutané qu'on lui fait décrire dans la reconstitution rétrofuniculaire. Il ne faut pas croire que, si le cordon est moins comprimé, la paroi ne soit pas aussi solide qu'après un Bassini ; au contraire : « les deux parois musculaire et aponévrotique, que l’on place en avant du cordon, sont solidaires l'une de l’autre tandis que dans le Bassini la reconstitution d’une paroi postérieure ne se fait jamais qu’au détriment de la paroi antérieure et inversement ».

Beaucoup d’auteurs se sont ingéniés pour éviter de mettre en contact le moignon du sac avec l'orifice de sortie du cordon, ils craignaient la reconstitution d’un nouveau sac par Pinfundi-

bulum qui forme toujours le moignon de l’ancien ;1lsessayaient tantôt de détruire ce moignon en faisant subir au sac un traitement plus ou moins compliqué, en le plissant, en le retournant, en le retroussant ; d’autres cherchaient simplement à l’éloigner du trajet herniaire en le suspendant à la paroi abdominale. La reconstitution antéfuniculaire est venue simplifier de beaucoup les choses : il suffit simplement d’isoler et de lier le sac très haut au niveau de l'orifice profond et de ne. plus s’en préoccuper. À mesure qu’on suture les muscles à l’arcade on éloigne de plus en plus le moignon du sac de l’orifice de sortie du cordon de sorte que, quand l’opération est terminée, moignon et orifice sont distants de 4 à & centimètres et que de ce chef toute récidive est impossible. D’un autre côté la formation d’un nouveau Sac est aussi peu probable. Le nouvel orifice de sortie du cordon correspond environ à la fossette inguinale moyenne qui a peu de tendance à fournir des diverticules sacullaires (les hernies directes sont beaucoup plus rares que les externes), He Enfin un des avantages capitaux de la méthode, c’est qu’on opère dans une région riche en plans musculaires et fibreux, confluent de tous les organes de la région oùilest facile de reconstituer un orifice à parois épaisses et résistantes. Les deux bords de l’orifice offrent une solidité à toute épreuve, En bas, nous trouvons la face supérieure du corps du pubis recouverte de son périoste, bord rigide qui évidemment ne se laissera pas forcer. En dedans, et faisant un angle de 90° avec le bord inférieur, se présentera le muscle droit, masse charnue, épaisse et résistante. Quelquefois ce muscle sera assez développé pour entrer en contact avec les éléments du cordon ; mais bien souvent au contraire, entre le droit et le cordon, d’autres formations fibreuses assez solides viendront s'interposer : tendon conjoint, ligament de Henle, pilier de Colles qui auront été tassés en dedans par le développement du sac. : C’est le bord Supéro-externe de l’orifice qui est le moins commode à constituer puisqu'il est entièrement artificiel ; il est cependant facile d’y parvenir. En effectuant la suture des

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musclés à l’arcade on fait décrire au tendon conjoint, non plus un arc de cercle interne, mais un cercle incomplet seulement au niveau du pubis, un véritable arceau de croquet qui sera renforcé eu dedans par la solide masse du droit et'en haut et en dehors par l’aponévrose du grand oblique. Il faut cependant remarquer que la reconstitution supéro-extérne du nouvel anneau doit être faite avec beaucoup de soin et qu’on doit pousser en dedans le surjet ou les points séparés jusque sur le périoste du corps du pubis. On peut ainsi rétrécir à volonté l'anneau inguinal. Il faut bien prendre garde cependant de ne pas trop comprimer le cordon.

Cette méthode est en somme plus sûre et surtout plus simple et plus facile que celle de Bassini. Elle est déjà très répandue puisque plus d’un quart des chirurgiens ayant répondus à notre enquête l’utilisent.

S'ils emploient tous la même méthode, ils diffèrent souvent beaucoup pour les détails opératoires. C’est pourquoi nous décrivons les divers procédés.

D'abord on peut diviser les chirurgiens qui emploiént la reconstitution antéfuniculaire en deux grands groupes :

1° Ceux qui recherchent surtout la facilité et la solidité et effectuent une suture en bloc de la paroi.

9° Ceux qui, au contraire, suturent plan par plan de façon à obtenir un affrontement plus exact.