SUTURE EN BLOC AVEC UNE SEULE ANSE DE FIL

Mugnaï, le premier, après avoir incisé l’aponévrose du grand oblique, lié et excisé le sac, a fait une reconstitution de la paroi au-devant du cordon, mais en un seul plan. Il attache donc à l’arcade crurale les muscles oblique et transverse. La paror est reconstituée au-devant du cordon qui traverse directement là paroi au niveau de l’orifice inférieur.

Bien d’autres ont émployé le même procédé: Girard, Stenson, etc.

Aguilar, (de Buenos-Ayres), a décrit, en 1894, dans la Héde-

cine moderne, un procédé qui se rapproche des précédents. Pour refaire une paroi abdominale musculo-aponévrotique assez solide, il supprime à la fois l’orifice interne et le trajet intramusculaire du canal inguinal en adossant le cordon au péritoine pariétal et en rétrécissant l’anneau inguinal externe | Jusqu'à ses dimensions normales. Voici comment il procède :

L’aponévrose du grand oblique étant incisée, on tombe sur le cremaster dont les fibres entourent le sac herniaire et sont éparses sur les éléments du cordon; ce dernier, soulevé avec le doigt, laisse voir le fond du canal inguinal constitué par le fascia transversalis qui est aussi incisé. Le cordon est récliné avec le doigt, tandis qu'avec la sonde cannelée on dénude | le sac herniaire le plus loin possible; celui-ci est isolé, lié, réséqué. |

Il résulte de cette intervention une plaie opératoire dont :

«Le bord supérieur est constitué par les muscles grand et petit oblique, transverse et par le fascia transversalis.

« Le bord inférieur par l’aponévrose du grand oblique qui se confond en bas avec l’arcade de Fallope, le fond, par le fascia propria et le péritoine.

« L’angle supérieur, par le moignon du sac et l’entrée du cordon dans le canal inguinal.

€ L'angle inférieur par le ligament de Colles et le fascia transversalis. »

Le canal inguinal est donc ouvert et il ne reste plus qu’à reconstituer la paroi abdominale antérieure qui doit, par sa résistance, empêcher la récidive; pour cela il faut suturer le bord supérieur de la plaie au bord inférieur de manière à laisser le cordon en arrière, placé sur le fascia propria qui double le péritoine : alors l'index étant introduit dans l'angle supérieur de la plaie, la pulpe en dehors et le dos du doigt déprimant le cordon tout en le protégeant, on suturera les 4 plans musculo-aponévrotiques de la lèvre supérieure avec le plan de la lèvre inférieure. On forme ainsi, en plaçant le nombre de fils nécessaires, un anneau inguinal inférieur que l’on peut rétrécir autant que l’on veut, sans aller toutefois

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Procédé de Broca. ll,

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jusqu’à la constriction du cordon. Dans le dernier temps, on pratiquera la suture superficielle de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

D'après ce rapide exposé, il nous semble que Aguilar a raison d’insister sur l’incision du fascia transversalis. Nous avons montré, à propos du Bassini, combien ce temps pouvait, dans certains cas, rendre l’opération plus commode. Il est beaucoup plus indiqué dans le cas de reconsütution antéfuniculaire. C’est qu’alors, en effet, puisqu'on veut supprimer l’anneau inguinal profond, il est nécessaire de supprimer non seulement celui qui est formé par les muscles, mais aussi celui qui est formé par le fascia transversalis.

Les deux lambeaux de ce fascia une fois suturés au-devant du cordon, celui-ci se trouve en plein tissu cellulaire souspéritonéal, ce qui est la place normale de ses éléments avant qu'ils ne s'engagent dans le canal inguinal. De plus, avec le fascia transversalis intact, le canal n'est pas absolument supprimé, puisqu'il persiste encore un orifice profond, très fragile, il est vrai, mais qui cependant pourrait amorcer la formation d’un diverticule péritonéal.

Chez les enfants.

Ce procédé simple de suture en un seul plan, en raison de sa rapidité et de sa simplicité, peut être employé chez les enfants La récidive ést beaucoup plus rare chez eux, la hernie étant due le plus souvent à un reste du canal vagino-péritonéal plutôt qu’à une faiblesse de la paroi. Voici le manuel opératoire de Broca (v. pl. XXXVI et XXXVII et schéma 39) qui est employé aussi par Jalaguier, tel que le décrit la thèse de Bonnet de 1898-et le Journal de Gynécologie et de Chirurgie abdominale.

1% temps.— Incision de 3 à 5 centimètres parallèle à l'axe du canal inguinal. Elle ne dépasse pasen bas le bord supérieur du corps du pubis comme point de repère, elle est donc exclu-